Подогнать под диагноз
То, что у доктора возникает желание «подогнать больного под диагноз», мы уже разбирали. И разбирали даже объективные причины этого, когда понятие о патогенезе подменяется симптомами, а комплекс симптомов заменяется диагнозом. При этом неудобные симптомы, не вписывающиеся в диагноз, просто выпадают, игнорируются врачом. И доктору нужна хорошая самодисциплина, хороший ум и достаточно времени, чтобы не только остановить себя на этом пути, но и найти верное решение, основанное на патогенезе.
В принципе, в теории все довольно просто. Если у больного есть жалоба, доктор должен понять, в чем причина этой жалобы. А если у больного есть некий симптом, который заметил доктор, то важно понять, что было причиной появления этого симптома.
Классическим можно считать пример диагноза «ОРЗ» у детей трех, четырех, восьми месяцев жизни, т. е. у грудничков до года. Итак, мама вызывает доктора к ребенку с температурой, соплями, а может быть, и кашлем…
Что видит доктор — гипертермию, ринит, кашель. Эти симптомы прекрасно укладываются в диагноз «ОРЗ». И ребенок получает лечение по полной программе. А если быть немножко внимательнее, немножко поговорить с мамой, чуть дольше понаблюдать ребенка, то выяснится…
Во-первых, что мама кормит грудью, а у большинства детей на грудном вскармливании простудные инфекционные заболевания крайне редки, даже если простужается кто-то из родителей. Иммуноглобулины матери, как считается, ибо иного объяснения пока неизвестно, довольно хорошо защищают ребенка от вирусной инфекции. Это первый звонок, что что-то в диагнозе не клеится, и хороший доктор не имеет права игнорировать эти данные.
Во-вторых, оказывается, что ребенок почему-то все время пускает слюни и сует все что попало в рот — руки, пеленки, игрушки…
В-третьих, внимательный доктор задумается — а какие процессы в этот момент происходят с ребенком в норме.
И что получится?
Надеюсь, что вы уже прекрасно поняли ошибку нашего гипотетического педиатра. У ребенка режутся зубки.
Давайте еще раз проанализируем ситуацию, исходя из понимания процессов, а не из перечисления симптомов.
Итак, до года у ребенка в норме появляются молочные зубы. И мы прекрасно знаем, что этот процесс часто сопровождается слюнотечением, повышением температуры, местным раздражением, вынуждающим ребенка «чесать» десны.
Задумаемся: а как же происходит само прорезывание зубов? Откуда, куда и как они растут? Мы запросто обнаружим, что в челюсти есть зачатки зубов, что находятся они под слоем эпителия, слизистой. Чтобы зубу вылезти, ему нужно не только увеличиться в размерах, но и прорвать достаточно плотную ткань (хотя она и считается мягкой).
Зуб начинает увеличиваться. А вокруг него не воздух, который можно сжать, и даже не жидкость, которую можно перераспределить. Вокруг клетки, сосуды, нервы, ткань, и растущий зуб давит на них. А когда есть давление, возникает боль. А когда давление разрушает клетки, может возникнуть воспаление, высвободятся медиаторы воспаления, гистамин. А зуб продолжает давить, а кругом нервные клетки, рецепторы, а организм еще не столь умел, как организм взрослого, многие реакции столь же избыточны, как и крик, беспокойство малыша.
Маленький организм пытается придумать компенсаторный механизм, уменьшить боль, воспаление. Но как? И начинается усиленная продукция всего — движений, плача, слюней. А вслед за слюнями возникают сопли. А сопли, стекая по задней стенке глотки, раздражают ее, возникает кашель. А если есть воспаление, то повышается температура… И вот и получился сопливый, кашляющий ребенок с температурой… но без простуды.
Что же делать? Симптомы одинаковые, а патогенез разный. Лечение простуды, если речь о зубах, будет явно лишним. А если это не зубы, а простуда, то она может осложниться, например, пневмонией, а пневмония у грудничков весьма скоротечна…
Задача врача — найти выход.
Так как простуда у грудничков редкость, то врач может предположить, что, скорее всего, это все-таки зубы. Как помочь ребенку? Можно назначить специальный гель для прорезывания зубов — обезболивающий гель для слизистой рта у грудничков, их много во всех аптеках с разными названиями. И рецепт не нужен. Возможно, только применение этого геля остановит «простуду», а эффективное лечение — лучшее доказательство правильного диагноза. Можно дополнить лечение антигистаминным препаратом, задача которого — повлиять на непосредственную причину всех жалоб — воспаление в десне. Антигистаминный препарат будет уменьшать отек, а значит, и боль, а значит, и все остальные системы начнут «успокаиваться». Меньше станет соплей, а это уменьшит кашель, и ребенок будет спокойнее, так как боль уменьшится. И температура снизится, если воспаление пойдет на убыль. И все это произойдет достаточно быстро.
В течение суток-двух можно будет оценить эффективность терапии. Врач при этом прекрасно помнит, что в его арсенале нет лекарств, которые могли бы влиять на вирусы, вызвавшие простуду (если это она). Все, чем располагает врач, влияет только на симптомы вирусной простуды — на кашель, на насморк, на температуру. Но не на вирус, не на причину. И врач помнит, что и насморк, и кашель позволяют выводить из организма и метаболиты, и вирусные частицы, а значит, не стоит без особой необходимости влиять на эти симптомы. А температура… если она ниже 38, то жаропонижающие лекарства на нее фактически не подействуют. И доктор знает, что назначать антибактериальное лечение при простуде, как правило, неэффективно, что нужно подождать два-три дня, что ребенок может сам справиться с вирусом и не допустить присоединения бактериальной инфекции. А ведь мы как раз про пару дней и говорим. И все получается прекрасно, если исходить из патогенеза. Ведь мы, если вы заметили, пока даже не заикались о диагнозе.
Итак, первые пару дней мы предполагаем, что у ребенка прорезываются зубы, и стараемся облегчить его состояние. Если положительная динамика наблюдается, то мы продолжаем в том же духе. Если же нам не удается облегчить ребенку жизнь, то мы понимаем, что дело не только и не столько в зубах, которые пока не сбрасываем со счетов, но и в чем-то другом.
Понимаем и начинаем копать и анализировать заново. Ибо прошло два дня, что-то изменилось, нужно опять «плясать от печки». То есть от понимания патогенеза, от понимания процессов, которые происходят в организме и являются причиной жалоб и симптомов уже на этот, отстоящий на несколько дней, момент.
В данной книге у нас нет задачи подробно разбирать патогенез, симптоматику или дифференциальную диагностику отдельных заболеваний или состояний. Наша задача — увидеть, что не все и не всегда является тем, чем кажется на первый взгляд, что за самым простым и очевидным может оказаться что-то прямо противоположное, и задача врача — научиться это «что-то» видеть, научиться подозревать, искать, находить.
А вот пример еще одной распространенной ошибки, когда педиатр пытается подогнать пациента под диагноз, а не искать причину — аллергия на молоко. Очень часто грудным детям ставят такой диагноз.
Конечно, грамотный врач заметит здесь, что диагноза «аллергия на молоко» не существует. И будет прав. Вот только педиатры такой диагноз ставят, после чего отлучают ребенка от груди и переводят на соевые смеси.
А самое интересное в том, что аллергия на белок молока встречается крайне редко. По мнению некоторых немецких специалистов, не чаще, чем в двух процентах от всех аллергий у детей до года.
И тут нас поджидает новая цифра. А сколько у детей с высыпаниями аллергий? И оказывается, что, уже по отечественным данным, из всех состояний, сопровождаемых кожными высыпаниями, аллергий не более пятнадцати процентов. А все остальное не аллергии. То есть процент детей с аллергией на молоко ничтожно мал по сравнению с процентом детей, переведенных с грудного вскармливания на соевые смеси. Детей с аллергией на молоко менее трех десятых процента от всех детей с высыпаниями. Но и этих детей, и остальных начинают лечить от аллергии. В восьмидесяти пяти процентах случаев лечить не от того, чем болен ребенок.
Если вместо перелома руки лечить у больного несуществующий насморк, то вряд ли пациент это будет терпеть и несколько минут. Но в случае аллергии подобное «лечение» длится годами,
А все почему? Потому что лень проанализировать, лень прочитать книгу, услышать цифры на лекции, лень интересоваться и думать. И опять пациенту ставится тот диагноз, который проще. В книге описано, симптомы похожи, решено — аллергия.
После появления модного диагноза «дисбактериоз» мода на диагноз «аллергия на молоко» несколько уменьшилась. И хотя дисбактериоз тоже не диагноз, при нем, как и при аллергии на молоко, тоже могут быть изменения стула, сыпь, и хотя дисбактериоз также нуждается в коррекции, как и аллергия влечении, проблема постановки «удобного, модного» диагноза и назначение стандартного лечения — практика гораздо более широкая, чем выяснение истинных причин изменений в характере стула или причин, повлекших изменения на коже.
Что же делать?
Разбираться с тем, что же такое этот «модный» диагноз, ибо их будет еще много на врачебном веку. А главное «плясать» не от описания симптомов в книжке, а от попытки понять, что в данный момент происходит в организме. И может ли это «что-то» вызвать наблюдаемые симптомы и жалобы.
