3.4. Методы тестирования и лечения
Можно часто не только услышать, но даже прочитать в научных журналах перечня ВАК, что золотой стандарт выявления хеликобактера – это гистологический и цитологический методы. Понятно, нас же со времен Пирогова этому учили. На самом деле гистологический и цитологический методы обладают высокой специфичностью, но низкой чувствительностью. То есть велик риск не найти хеликобактер, когда он на самом деле есть. Гистологические и цитологические методы нужно применять по прямому назначению – для оценки воспаления, предраковых и раковых процессов, если при этом заодно выявят хеликобактер – это дополнительный бонус. Современный золотой стандарт: 13С дыхательный тести определение антигена хеликобактера в калемоноклональными антителами. Эти методы неинвазивны, высокочувствительны, специфичны и недороги.
?NB! Подмена понятий! Часто для пациента дыхательный тест – это любое исследование на хеликобактер, где нужно дуть в трубочку, но под именем дыхательного теста могут скрываться совершенно разные методики. 13С дыхательный тест с меченной 13С изотопом углерода мочевиной выполняется едва ли в десяти частных и государственных научных организациях по всей стране. Из всех видов дыхательных тестов только он упоминается во всех международных согласительных документах и национальных рекомендациях. Тот дыхательный тест, который вы встретите везде, от сельской амбулатории до федерального центра, – это почти всегда Хелик-тест, при котором используется в качестве реактива обычная мочевина без 13С радиоактивной метки. Тест намного дешевле, не требует дорогостоящей аппаратуры, зарегистрирован Минздравом, имеет патент на изобретение. Но внимание – тест не имеет ничего общего с 13С дыхательным тестом, упоминаемым в «Маастрихтском консенсусе», исследования его чувствительности и специфичности лично меня и многих моих коллег не удовлетворяют по методологическому уровню. Независимые от производителя исследования показывают, что специфичность Хелик-теста существенно ниже 50 %. В практике я его не применяю, и в международных рекомендациях его нет.
С тестом на антиген хеликобактера ситуация много лучше – его выполняют многие сетевые лаборатории, но акцентирую внимание, это не ПЦР, а именно хроматография антигена с моноклональными антителами. Здесь важен преаналитический (долабораторный) этап, если все сделать правильно по требованиям лаборатории – получите максимальную чувствительность и специфичность.
Для городов, удаленных от медицинской лабораторной инфраструктуры, самым надежным и доступным по-прежнему остается тест на определение антител к хеликобактеру класса G в крови. Подчеркну, что антитела других классов использоваться для этих целей не должны и тест предназначен только для первичной диагностики, а для контроля лечения он не годится.
Быстрые уреазные тесты надлежащего качества могут быть использованы при гастроскопии. В России рынок принадлежит Хелпил-тесту, который не исследован должным образом по международным стандартам доказательной медицины. По крайней мере, в базе данных PubMed из почти 4000 публикаций о быстрых уреазных тестах со всего мира, нет ни одного про Хелпил-тест. Своим пациентам я его не рекомендую. Аналоги импортного производства в наших больницах встречаются крайне редко, поэтому, по моему мнению, на данном этапе этим методом следует пренебречь.
Как лечат хеликобактер
Любой курс эрадикации не дает 100 %-ного результата. Примерно 15 % пациентов потребуется повторное лечение. В развитых странах ведется мониторинг резистентности хеликобактера к определенным видам антибиотиков, и для разных местностей рекомендации могут отличаться. В России есть отдельные исследования в отдельных социальных группах некоторых городов, и экстраполировать их на общую популяцию рискованно. К сожалению, продажа любых антибиотиков без рецепта, традиции назначения антибиотиков при лечении ОРВИ, практика использования антибиотиков резерва как препаратов первой линии в амбулаторных условиях, позволяют нам предполагать, что Россия – это регион с высокой резистентностью хеликобактера к стандартной терапии. Поэтому разумно брать верхние планки рекомендаций «Маастрихтского консенсуса».
Первичная терапия: кларитромицин + амоксициллин + омепразол (или любой аналог) – все вместе принимать 14 дней. «Маастрихт IV», в отличие от третьего, допускает добавление к этой схеме висмута субцитрата (де-нола). По причинам, изложенным выше, считаю это оправданным.
Терапия второй линии: меняем кларитромицин на левофлоксацин, остальные компоненты те же.
Если есть непереносимость амоксициллина, используем тетрациклин, или, что доступнее, доксициклин.
Есть и другой вариант лечения: назначаем на 5 дней ИПП с амоксициллином с переходом во второй половине лечения на ИПП + тинидазол + кларитромицин.
Это наиболее часто назначаемые схемы, но могут быть и другие.
Важно: никогда не лечитесь антибиотиками самостоятельно. Это опасно для здоровья! Правильную схему лечения может назначить только врач.
Ни одна схема лечения не может длиться менее 10 дней, она должна содержать два антибиотика и ингибитор протонной помпы. Если какое-либо из этих условий не соблюдено, лечение вряд ли будет эффективным. Выше изложена общая информация. В каждом конкретном случае показания к эрадикации, выбор схемы и длительности лечения должен определять только врач.
Терапия третьей линии требует посева хеликобактера из биоптата желудка с определением чувствительности к антибиотикам. В России рутинно этот метод недоступен. Это делается единично в научных программах. Пока ни одна сетевая лаборатория данный метод не освоила. В этой связи нам остается вновь проводить эмпирическую терапию с висмутом, используя антибиотики, которые ранее не применяли, или направлять пациента в зарубежные клиники.
?При гастрите диета не требуется. Необходимо исключить откровенно вредные продукты и перейти на более частые приемы пищи в небольших дозах.
В отношении использования пробиотиков есть доказательства снижения риска антибиотик-ассоциированной диареи (о ней подробно в главе 8) при назначении лактобактерий или сахаромицетов на весь срок эрадикации. Отдельные сообщения указывают, что пробиотики еще и улучшают результаты лечения, это отражено в Киотском согласительном документе.
Все ИПП (нексиум, париет, контролок, лосек, нольпаза, ультоп, эманера, омез) в эквивалентных дозах одинаково эффективны, естественно, при условии надлежащего качества производства.
А вот диета при язве и гастрите не нужна, ни по Певзнеру, ни какая-либо другая. Разумно соблюдать принципы здорового питания – избегать сильно зажаренных и копченых продуктов, длительных перерывов между приемами пищи, переедания. Кроме того, каждый знает индивидуально непереносимые для себя продукты, от которых болит живот или возникает тошнота; их в период обострения следует избегать.
Значит ли это, что диета при гастроэнтерологических заболеваниях потеряла всякий смысл? Нет, при некоторых болезнях она играет важную роль, но об этом мы поговорим в соответствующих главах.
Итак, резюме по главам 2 и 3:
? если есть жалобы на боль в эпигастрии или зоне Шоффара, голодную или после еды, чувство тяжести, раннего насыщения, в сопровождении или без сопровождения тошноты – мы говорим о наличии диспепсии;
? если у человека высокий риск язвы или рака: он старше 50 лет, курит, у родителей, братьев, сестер, детей выявляли рак желудка; если он похудел, повышение температуры, изменения в обычном киническом анализе крови и клиническом анализе кала, стул темный, была коричневая рвота – ему необходима гастроскопия;
? если человек молодой, без факторов риска и тревоги – гастроскопия не обязательна, достаточно сделать тест на хеликобактер, если он положителен – эрадикация, которая решит проблему примерно у 10 % пациентов. У остальных окажется функциональная диспепсия, ее лечим, как обсуждали в главе 2. Гастроскопия им показана только при неэффективности лечения;
? если уж мы решились на гастроскопию, она должна быть максимально информативна – с биопсией из пяти разных участков желудка. Гистологическое исследование биоптатов позволит сказать, есть гастрит или нет, а также оценить онкологический риск по объему пораженной гастритом поверхности желудка, наличию атрофии, метаплазии и дисплазии. Предпочтительно выполнять гастроскопию при помощи современной аппаратуры высокой четкости с увеличением и подсветкой источником узкого спектра. Такие современные аппараты доступны пока далеко не всем клиникам, но они должны стать стандартом, поскольку позволяют выявлять предраковые состояния с высокой достоверностью и брать прицельную биопсию из подозрительных мест. Если выявляем признаки воспаления, атрофии или язву – тестируем на хеликобактер и проводим эрадикацию;
? если гастрит и язву мы вылечили, хеликобактер уничтожили, а все равно живот болит, то, вероятнее всего, речь идет о сочетании органического поражения (гастрит, язва) и функциональной диспепсии.
