9.2. Запор у взрослых и пожилых людей
У взрослых пациентов нередко можно проследить историю функционального запора с детского возраста, механизмы его возникновения мы рассмотрели выше. Вторая частая причина запора – синдром раздраженной толстой кишки.
С возрастом тонус кишечника снижается и вероятность запора растет, особенно если пациент в результате каких-либо болезней стал малоподвижен.
Пожилые люди иногда из-за проблем с зубами или из-за общей слабости и недомогания делают выбор в сторону рафинированной пищи, которую несложно жевать. У меня был пациент, у которого в рационе остались только молоко, печенье и сахар. Родственники таких пациентов должны следить за качеством их питания. Например, есть фруктовые и овощные пюре им будет несложно, а пищевых волокон при этом они будут получать достаточно для нормализации работы кишечника.
?Важную роль в нормальной работе кишечника играет присутствие в диете овощей, фруктов, некоторых круп (перловка, овсянка).
Следующая важная угроза для пожилых и хронически больных людей – обезвоживание. Оно подкрадывается исподволь и не всегда правильно оценивается не только больным и родственниками, но и врачами. Запор – одно из его проявлений. Пожилые и тяжело больные люди иногда не испытывают чувство жажды в должной мере и могут пить много меньше необходимого. У такого человека будет сухой язык, сухая кожа с замедленным расправлением кожной складки, если кожу немного щипнуть; может снижаться артериальное давление, а привычные лекарства от гипертонии вдруг начинают действовать слишком активно и избыточно. Когда мне говорят о пожилом человеке, который был активен, ходил в магазин и по другим делам, интересовался общественной жизнью и вдруг «слег», я в первую очередь подумаю об обезвоживании. Такого человека необходимо «отпаивать». Он не может самостоятельно следить за своим питьевым режимом, ему необходима помощь близких людей.
?Обезвоживание – одна из основных причин запора. Пожилых и больных людей требуется «отпаивать» и четко следить за качеством их питания.
Еще одна важная проблема, особенно тяжело решаемая у пожилых, – злоупотребление стимулирующими слабительными. Это лист сенны и все его многочисленные препараты: бисакодил, гутталакс, регулакс и многие другие. Проще назвать препараты, к ним не относящиеся, – макроголь, лактулоза, семя подорожника (мукофальк), вазелиновое масло и незарегистрированный в России линаклотид. Стимулирующие слабительные при длительном постоянном применении требуют увеличения доз для поддержания эффекта. Встречаются пациенты, принимающие несколько упаковок (!!) бисакодила или сенны в день. Надо помнить об этой опасности и принимать стимулирующие слабительные нерегулярно. Если потребность в таком слабительном возникает раз в неделю, проблемы нет. Если они нужны каждый день – пора перейти к более подходящим для этого препаратам.
При длительном течении функционального запора, и особенно у пожилых, можно встретить пациента, который говорит: «Я испробовал все, мне ничего не помогает, стул удается получить только клизмой». На самом деле помочь можно почти всегда. Такой пациент накопил длительную историю борьбы с запором путем проб и ошибок. И ошибки обычно преобладают. К типичному сценарию относится частый, ежедневный прием стимулирующих слабительных в возрастающих дозах, короткие, недостаточные курсы приема макроголя или лактулозы, решение вопроса при помощи клизмы. У этого пациента кишка, с одной стороны, измождена стимуляторами, с другой – развращена клизмой. Такая кишка атонична и недеятельна, она утратила природный рефлекс к опорожнению.
?Бесконтрольный прием стимулирующих слабительных усугубляет проблему запора. Тем не менее, как бы долго вы ни «мучили» свой организм подобными препаратами, восстановить функцию кишки можно. Главное – терпение.
Задача лечения – этот рефлекс восстановить. Работа эта длительная, требует настойчивости и от врача, и от пациента. Базовым препаратом опять же должен быть макроголь. Возможно использование лактулозы, но при ее применении может возникать избыточное газообразование. Часто пациенты, начав лечение макроголем, прекращают его из-за неэффективности. Дело в том, что осмотические слабительные, увеличивающие объем каловых масс, такие как макроголь, способствуют восстановлению нормальных кишечных рефлексов далеко не сразу. При их применении в условиях «уставшей», атоничной кишки часто поначалу мы не получаем ничего, кроме вздутия. Это не повод отказываться от макроголя, это повод на начальном этапе лечения комбинировать его с бисакодилом или гутталаксом. Фоновым стимулятором может быть прокинетик, например ганатон. Иногда требуется дополнительное лечение местными средствами – глицериновыми свечами и микроклизмами микролакс. При известной настойчивости успех практически гарантирован.
Еще один важный феномен, встречающийся обычно у пожилых, – это образование каловых камней. Чаще такой камень формируется в прямой кишке. При этом, как и у детей, кал может расслаиваться на жидкую и твердую фазы, жидкая часть вытекает из анального отверстия непроизвольно и пачкает белье. Сам же каловый камень, в силу анатомии прямой кишки, по диаметру значительно превышает диаметр анального отверстия при нормальной дефекации. И хотя анус способен к значительному растяжению, это растяжение весьма болезненно, и пациент иногда помогает выходу калового камня руками. Понятно, до таких ситуаций лучше не доводить. Лучшая профилактика – регулярный стул. Если каловый камень все же появился, разумно обратиться к врачу.
?Не удаляйте каловый камень руками. Это может травмировать кишку. В случае частого образования каловых камней необходимо обратиться к специалисту.
Запор при синдроме раздраженного кишечника (СРК) имеет свои особенности. В отличие от функционального запора, в его основе лежит не снижение тонуса кишки, а дискоординация ее деятельности. Обычно часть толстой кишки спазмирована, а другая ее часть, выше по течению, перераздута и перерастянута. Понятно, что в такой ситуации раздражающие слабительные могут усугубить спазм. Для лечения запора при СРК используют спазмолитики (дюспаталин, дицетел, метеоспазмил) и осмотические (объем дающие) слабительные (макроголь, семя подорожника).
Резюме главы 9:
? запор у грудных детей – это не редкий, а плотный или замазкообразный болезненный стул, особенно в сочетании с отставанием от графика прибавки веса;
? у детей постарше главный механизм поддержания запора – боязнь болезненной дефекации;
? в любом возрасте запоры предупреждают достаточный водный режим и двигательная активность, присутствие в диете растительной клетчатки;
? стимулирующие слабительные пригодны для эпизодического лечения. Основной препарат длительного лечения запора – макроголь (полиэтиленгликоль); он присутствует в аптеках под десятками разных названий;
? если речь идет об СРК с запором, дополнительно могут потребоваться спазмолитики и антидепрессанты.
