7.2. Нестандартные проявления рефлюкса. Хроническая ангина или ГЭРБ? Острый панкреатит или эзофагоспазм? Просто запах изо рта или…
Изжога и отрыжка – самые частые проявления ГЭРБ, но далеко не единственные. Иногда этих симптомов нет, а ГЭРБ есть, и диагностировать ее может быть непросто.
Рассмотрим еще один клинический пример с пациентом-странником, который много лет ходил по больницам, но оставался без правильного диагноза:
Мужчина (25 лет), с детства страдает хроническим фарингитом (воспалением глотки) и хроническим тонзиллитом (воспалением нёбных миндалин). Многократные обострения тонзиллита привели к операции по их удалению в возрасте 14 лет. Однако частые обострения фарингита сохранились и после операции. В последние три года состояние еще больше ухудшилось – боль в горле при глотании стала ежедневной, особенно выражена по утрам; многократно в течение дня пациент испытывает ощущение наличия инородного тела в глотке и пытается отхаркать его, при этом отходит вязкая желтая слизь.
Не раз обращался к врачам различных специальностей. Назначали повторные курсы антибиотиков, до 6 раз в год, при этом стрептотест (экспресс-анализ на наличие стрептококка) или посев из глотки не проводили ни разу.
Странствия пациента продолжались до тех пор, пока он не попал на прием к ЛОР-врачу, одному из авторов этой серии, Ксении Клименко. Она провела видеоринофарингоскопию (разновидность эндоскопии для носа и глотки), заподозрила рефлюксную природу фарингита и направила пациента ко мне. Далее гастроскопия, рентгеноскопия желудка и суточная рН-метрия подтвердили наличие патологического кислого рефлюкса и рефлюксного воспаления пищевода (эзофагита). Был назначен ингибитор протонной помпы на длительный срок, даны рекомендации по модификации образа жизни (их я перечислял выше), и через два месяца у пациента остались минимальные жалобы.
Обращаю внимание, что у этого пациента не было ни изжоги, ни отрыжки, ни каких-либо еще проявлений рефлюкса, кроме описанных. Рефлюксная болезнь чаще, конечно, сопровождается изжогой. Но важно помнить, что единственным ее проявлением может быть боль в горле, неприятный запах изо рта (галитоз), хронический кашель (вследствие заброса желудочной кислоты в дыхательные пути). Мне памятен один случай, когда пациент страдал галитозом много лет, даже приобрел стоматологический агрегат стоимостью более 30 000 евро, раз в неделю к нему приезжал стоматолог и обрабатывал полость рта при помощи этого аппарата, но эффект был кратковременным. Трудно описать изумление этого пациента, когда застарелая мучительная проблема была решена диетой, ингибиторами протонной помпы и чисткой корня языка с использованием антибактериального геля метронидазола (метрогил дента). Последний потребовался, потому что хронические рефлюксы создали условия для размножения анаэробных (не любящих кислород) бактерий на корне языка, метронидазол с ними отлично справляется. Дорогостоящий аппарат больше не использовался.
Еще одно проявление рефлюкса опишу клиническим примером, ввиду того что оно не редкость, а вот правильная оценка этого симптома как рефлюксного, встречается, увы, нечасто.
Пациент (55 лет) был госпитализирован «Скорой помощью» с диагнозом «нестабильная стенокардия». Что такое нестабильная стенокардия, доктор Родионов описывает в кардиологических разделах нашей серии. Кратко – это опасная ситуация с сосудами сердца, которая часто заканчивается инфарктом миокарда. Типичное ее проявление – загрудинная боль. От обычной стенокардии нестабильную отличает впервые возникшая боль или боль, ставшая возникать в последнее время при минимальной физической нагрузке и в покое. У этого пациента боль появилась впервые, интенсивная, невероятно мучительная, возникающая волнами, длящаяся на момент госпитализации уже 12 часов. Боль локализовалась за грудиной и распространялась в левую руку, шею и нижнюю челюсть. Надо сказать, что такая локализация боли типична для стенокардии. У пациента на повторных кардиограммах изменений не нашли, тест на тропонин (маркер поражения сердца) был отрицателен, эхокардиография (УЗИ сердца) патологических изменений не выявила. Все это многократно снижало вероятность кардиального диагноза, но не исключало его. Следующий шаг в обследовании – коронарография, метод незаменимый при нестабильной стенокардии или инфаркте, но не совсем безобидный. При коронарографии делают прокол сосуда на ноге или руке, вводят катетер в полость сердца и впрыскивают рентгеноконтрастное вещество непосредственно в его сосуды (коронарные артерии).
Мне приходилось видеть многих больных с выполненной коронарографией в аналогичных случаях. Но нашему пациенту напрасного исследования удалось избежать. Помог тщательный анализ истории его болезни (анамнеза). Дело в том, что он много лет страдает уже известной ему рефлюксной болезнью с ежедневными изжогами. Накануне «сердечного приступа» он на даче поднимал тяжелые вещи, после чего изжога была необычно сильная, а ночью того же дня возник описанный болевой приступ. При подробном расспросе добавились новые характеристики боли – боль усиливалась в положении лежа и уменьшалась в положении стоя «грудь колесом» (именно это положение уменьшает внутрибрюшное давление и препятствует рефлюксу). Боль также уменьшалась на несколько минут, если пациент пил теплую воду. С этими поправками связь боли с патологией пищевода слала очевидной. При гастроскопии обнаружены эрозии пищевода и признаки грыжи пищеводного отверстия диафрагмы. Назначены ингибиторы протонной помпы в высокой дозе, спазмолитики, обезболивающие центрального действия, которые сняли затянувшийся приступ, назначено длительное лечение ингибитором протонной помпы.
В клиническом примере описано крайнее проявление болевого синдрома. Его основа – эзофагоспазм (спазм пищевода). Эзофагоспазм бывает при разных заболеваниях пищевода. При рефлюксной болезни он становится вероятным, если есть длительное раздражение пищевода кислотой, особенно осложнившееся эзофагитом (воспалением пищевода). Боль может быть не такой сильной, как в примере, и повторяться время от времени – от раза в год до раза в неделю, обычно по ночам, особенно во вторую половину ночи. Нередко таким пациентам ставят диагноз «хронический панкреатит», они получают бессмысленное лечение ферментами и капельницами с гордоксом и контрикалом.
Тем не менее, как бы мы ни были уверены в происхождении боли от эзофагоспазма, исключить кардиологическую ее причину может только врач и только после регистрации ЭКГ.
Эзофагоспазм также следует отличать от ахалазии кардии, о которой поговорим далее.
Ахалазия кардии. Дисфагия
Вы помните, мы говорили о нижнем пищеводном сфинктере. Это круговая мышца на границе пищевода и кардиального отдела желудка. Мы обсудили, что при ее слабости развивается ГЭРБ. При повышении ее тонуса, когда она не может расслабляться должным образом и перестает пропускать пищу и даже воду, развивается ахалазия кардии.
Основным симптомом ахалазии является дисфагия – нарушение глотания и прохождения пищи по пищеводу. Традиционно, хотя и весьма условно, дисфагию делят на органическую и функциональную:
? органическая дисфагия вызывается наличием физического повреждения пищевода (опухоль, язва, дивертикул, склеродермия и т. д.), отличается стабильностью, и ее выраженность постепенно нарастает;
? функциональная дисфагия, связанная с ахалазией кардии или с психическими расстройствами, эзофагоспазмом, весьма лабильна, она может нарастать и проходить без видимых причин. Признаком функциональной дисфагии может быть ее вариант – парадоксальная дисфагия, когда твердая пища глотается лучше, чем жидкая. Порой сложно проглотить даже воду.
?Любая дисфагия – это повод для немедленного обращения к врачу. Диапазон ее причин велик – от стволового инсульта до рака пищевода. Среди причин дисфагии нет таких, которые можно игнорировать и отложить обращение к врачу на потом.
Такой вариант возможен и при ахалазии. Другие проявления ахалазии:
? боль при глотании (одинофагия);
? изжога;
? рвота застоявшейся в растянутом пищеводе пищей и слизью.
Диагностика ахалазии – это рентгеноскопия пищевода с барием, эзофагогастроскопия, манометрия (измерение баллончиком с датчиком давления в области нижнего пищеводного сфинктера).
Лечение ахалазии – вопрос непростой. Используют спазмолитики (нитраты, блокаторы кальциевых каналов), в далеко зашедшей стадии используют расширение пищевода баллоном и применяют операции, из которых оптимальна транспищеводная эндоскопическая эзофагомиотомия.
