5.2. Толстая кишка: причины боли и показания к колоноскопии
Когда пациент заходит в кабинет и жалуется на нелокализованную боль в животе или боль со сменой ее локализации, боль в подвздошных областях, указывает на связь боли с дефекацией, с вероятностью более 80 % можно говорить о наличии у него функционального расстройства кишечника. Однако, прежде чем мы придем к такому выводу, мы должны исключить наличие тревожных симптомов и учесть факторы риска.
Мы думаем об органическом поражении в следующих ситуациях:
? болезнь имеет недавнюю историю;
? при потере веса;
? при повышении температуры;
? если в стуле есть примесь крови;
? боль или диарея нарушают сон;
? в обычном клиническом анализе крови понижен гемоглобин, повышены лейкоциты и СОЭ, а в биохимическом – С-реактивный белок;
? при положительном анализе кала на скрытую кровь и при наличии лейкоцитов и эритроцитов в кале по результатам его клинического анализа (копрограммы).
Кроме того, мы должны учесть, что риск выше у людей старше 50 лет, если ранее выявляли полипы кишечника, если в семье есть случаи колоректального рака.
При подозрении на органическое заболевание толстой кишки необходима колоноскопия – осмотр через портативную видеокамеру, расположенную на конце видеоколоноскопа (еще можно встретить фиброколоноскопы, выглядят они примерно так же, но качество изображения несопоставимо хуже, это устаревшая техника). Исследование позволяет осмотреть и конечный отдел тонкой (подвздошной) кишки, который особенно часто поражается болезнью Крона. Колоноскопию, так же как и гастроскопию, можно выполнять «во сне», под внутривенным наркозом. Это намного более комфортно, чем наживую. Следует учесть, что объяснения, даваемые некоторыми врачами-эндоскопистами пациентам о якобы большей опасности перфорации (разрыва) кишки при исследовании под наркозом, несостоятельны. Текст этот звучит примерно так: «Когда я ввожу аппарат, вы сообщайте мне, если будет больно, и я не стану дальше давить в том направлении, изменю движение аппарата». Это говорит привычка, недостаточные образованность и кругозор, а зачастую просто плохие технические возможности клиники. На самом деле проведение процедуры под наркозом комфортно и для врача, и для пациента, позволяет провести исследование более качественно и гарантированно достигнуть самых дальних отделов толстой кишки, а не прекращать исследование на полпути, потому что больной кричал. Не случайно в странах Западной Европы 95–98 % колоноскопий происходит под наркозом.
?Колоноскопию можно и нужно проводить под наркозом. Это позволит провести исследование более качественно и получить максимально информативный результат. А для пациента это будет менее травматичным и физически, и психологически.
Колоноскопия дает нам практически исчерпывающую информацию о состоянии слизистой толстой кишки. В современных аппаратах применяют те же повышающие качество визуализации методики, что и при гастроскопии: цифровое изображение высокой четкости, возможность увеличения в десятки и сотни раз, осмотр в специальном свете узкого волнового диапазона. В результате врач выявляет зоны, подозрительные на воспаление, метаплазию, дисплазию, и берет биопсию прицельно из этих мест. Замечу, что отечественная традиция брать биопсию только из видимых проблемных участков – язв, полипов – не оправданна. Биопсию следует брать при проведении любой колоноскопии, поскольку иначе некоторые болезни, например микроскопический колит, диагностировать невозможно (об этом в главе про диарею).
Колоноскопию не могут заменить другие процедуры. Ни КТ, ни рентген с барием, ни виртуальная колоноскопия не дают достаточно достоверных результатов.
Часто пациенты спрашивают, а чем можно заменить колоноскопию? Может быть, сделать рентген с барием? Компьютерную томографию? Видеокапсульную эндоскопию? Ответ: ничем. Все эти методы приносят пользу, имеют свои показания и дают определенную информацию о состоянии кишки, но колоноскопию заменить не могут. Ближе всего из неинвазивных методов к колоноскопии по диагностическим возможностям подошла мультиспиральная компьютерная томография в режиме колоноскопии (виртуальная колоноскопия). Но и этот метод все же дает немалый процент ошибок и не достиг по разрешающей способности уровня даже классической фиброколоноскопии, не говоря о современных цифровых технологиях, о которых я писал выше. Поэтому виртуальная колоноскопия рекомендуется чаще для повторных, контрольных исследований, первым исследованием должна быть видеоколоноскопия.
Если пациент, зная все сказанное, все же от колоноскопии отказывается, в какой-то мере может помочь для диагностики воспалительных заболеваний кишечника анализ кала на кальпротектин. Но это может сработать у молодого человека, у которого мы проводим дифференциальный диагноз (выбор) между функциональным расстройством и воспалительным заболеванием. В старшем возрасте, когда растет риск онкологических заболеваний, этот анализ также плохой помощник.
