5.5. Маски. Когда на самом деле болит не живот: хроническая боль в передней брюшной стенке; миофасциальный болевой синдром; хроническая тазовая боль
Иногда боль в животе не связана с патологией желудочно-кишечного тракта. Из внутренних органов боль в животе могут давать:
? почки;
? сердце;
? яичники.
Ситуации эти известны урологам, кардиологам, гинекологам, и обычно они своевременно диагностируются, поэтому подробно их здесь обсуждать не вижу смысла; кроме того, установить такую связь по силам только врачу. Да и ситуации эти обычно острые, разрешаются они достаточно быстро.
Миофасциальный болевой синдром
Совсем другая ситуация с болью в передней брюшной стенке при миофасциальном болевом синдроме. Здесь правильный диагноз скорее редкое исключение, поскольку он не в традициях отечественной терапии и неврологии. Распространенность заболевания высокая, чего не скажешь об осведомленности врачей о нем.
Чтобы понятно было, о чем речь, я написал мини-эссе, которое отражает собирательный образ такого пациента. Хотя это и некое литературное творчество, здесь описаны симптомы нескольких реальных моих пациентов.
Допустим, вы первый вице-президент крупной компании, человек сильный, умный, эрудированный, прозорливый, профессионально компетентный. А в президенты компании Бог вам дал сына основного акционера, вдвое вас моложе, вчерашнего студента, у которого только спортивные автомобили на уме. Но дела вести вам, и прибыль акционер спросит с вас. И все бы хорошо, но молодой человек не понимает границ своей компетенции и учит вас предмету, который для вас стал образом жизни, например финансовому менеджменту в строительстве. И глупости говорит, и ладно говорит, не подписывает выстраданные вами необходимые для производственного процесса документы. Вы договариваетесь с акционером. Бумаги подписаны, сын получил нагоняй и обиду затаил. Но вскоре все повторяется вновь. С каждым разом эту дремучесть преодолевать все труднее. Раздражены и вы, и акционер, и сынок.
И вот утром вам ехать в Министерство строительства, а вы просыпаетесь от невероятной боли в спине. Она вскоре перемещается на живот. Живот плотный, любая попытка движения – резкая боль. У вас VIP-страховка, приезжает «Скорая» от известной частной клиники. Очевидного диагноза нет, но состояние живота беспокоит врача, тот предлагает госпитализацию. Вы не согласились, поехали в министерство, но «Скорая» забирает вас оттуда. Госпитализируют по ДМС в ведущий ведомственный стационар. Хирурги вас готовят к диагностической операции – лапароскопии. И тут консультант-терапевт, старый и много повидавший в клинической жизни, или, напротив, молодой и много читающий иностранную профессиональную литературу, высказывает мнение, что происхождение боли нервно-мышечное, в рамках миофасциального синдрома, сформировавшегося в ответ на хронический стресс. Вам вводят транквилизатор, назначают антидепрессант и отправляют, вместо операции, в удовлетворительном состоянии домой.
Выше описана крайняя ситуация, в наиболее ярком варианте чаще приходится наблюдать не очень интенсивную, но настойчивую, нередко многолетнюю боль в какой-либо части живота, которая серьезно нарушает качество жизни пациента. В отличие от проблем с внутренними органами, включая функциональные расстройства, эта боль не связана с дефекацией и не сопровождается вздутием живота и другими элементами диспепсии. Она нередко ослабляется в положении лежа или, напротив, в момент физических нагрузок. Такие особенности этого вида боли связаны с ее происхождением. При миофасциальном болевом синдроме в мышцах возникают участки локального гипертонуса (триггерные точки), пальпация которых болезненна и может спровоцировать болевой приступ. Считается, что их появление связано с сочетанием стресса и недостаточной двигательной активности. Предполагается, что эволюционно, в древности, реакцией на стресс была двигательная активность – человек, завидев опасность, либо спасался, либо нападал. В любом случае медиаторы стресса потреблялись в процессе физической активности. Современный человек реагирует на стресс иначе, но рефлекс повышения мышечного тонуса сохранился. И если физическая активность недостаточна, гипертонус фиксируется и могут формироваться триггерные точки практически в любой группе мышц. Если это происходит в мышцах передней брюшной стенки, миофасциальный синдром симулирует проблемы с желудочно-кишечным трактом.
Если у вас нервная и стрессовая работа и при этом нет возможности сбросить напряжение, неизрасходованная энергия может накапливаться в мышцах брюшной полости, в результате чего будет возникать боль, похожая на боль в животе.
Такие пациенты годами ищут помощи, но получают диагнозы «хронический панкреатит», «спаечная болезнь» или что-то еще более нелепое. У них так же, как при СРК, множественные обследования не выявляют никаких проблем. Ключевое отличие от СРК то, что боль не связана с дефекацией, ослабляется физической активностью, и при пальпации передней брюшной стенки можно выявить болезненные триггерные точки, при этом глубокая пальпация внутренних органов менее болезненна.
Лечение миофасциального синдрома – сочетание лечебной физкультуры, тепловых процедур, работы с психотерапевтом и прием медикаментов – обычно это антидепрессанты и антиконвульсанты (прегабалин, габапентин, лирика, нейронтин).
Близкие ситуации – хроническая тазовая боль, боль в области прямой кишки и анальный зуд. Эти состояния также отличаются настойчивостью и монотонностью проявлений, отсутствием изменений при обследовании и высокой эффективностью антидепрессантов и антиконвульсантов. Могут быть как соматоформным проявлением депрессии, так и самостоятельной проблемой.
Резюме главы 5:
? при распространенной нелокализованной боли в животе прежде всего думаем о проблемах с кишечником;
? тонкая кишка крайне редко является причиной неприятностей. Исключение – целиакия. Она встречается не только у детей, но и у взрослых. Боль при ней сочетается со вздутием живота, диареей и железодефицитной анемией. Простой скрининговый тест на нее – антитела к тканевой трансглутаминазе и эндомизию;
? хотя самая частая причина такой боли в животе – синдром раздраженной толстой кишки, прежде чем его диагностировать, следует исключить органические причины боли (опухоли, язвы, воспаление). Оцениваем маркеры тревоги и факторы риска (описаны выше), при их наличии – колоноскопия с биопсией;
? если органическое заболевание исключено, почти наверняка можно сказать, что боль связана с СРК или существует в рамках диагноза функциональной абдоминальной боли. Однако, если нет диареи и запоров, боль не связана с дефекацией – она может быть проявлением миофасциального синдрома или соматоформного расстройства.
