Глава 2
Аденоиды
– Доктор, помогите! У нас аденоиды! 3-й степени! Теперь только операция! – Дверь распахивается настежь, и молодая женщина бросается ко мне, не обращая внимания на то, что в кабинете находится другой пациент. Мне приходится мягко вернуть ее в коридор, надеясь, что ожидание своей очереди остудит ее пыл. И действительно, второй раз она заходит в кабинет в более спокойном состоянии, но глаза выдают ужас перед поставленным ее ребенку диагнозом. И подобный сценарий разворачивается в моем кабинете с завидной регулярностью.
Как ни странно, но информации о размере аденоидов абсолютно недостаточно, чтобы отправлять ребенка «под нож» – более того, размер аденоидов никакого значения не имеет! Как правило, эта магическая фраза мгновенно остужает пыл родителей.
А теперь попробуем разобраться, что такое аденоиды, почему их размер не имеет значения и когда с ними нужно расстаться.
Аденоиды – это не болезнь
Внимательный читатель уже знает, что аденоиды – это не что иное, как одна из шести присутствующих при рождении миндалин – глоточная миндалина. В отличие от других миндалин даже большие аденоиды значительно уменьшаются в размерах к подростковому возрасту, а у взрослых и вовсе исчезают. Но бывают и исключения: аденоиды в редких случаях обнаруживаются и у взрослых.
Как только ребенок появляется на свет и делает первый вдох, в его дыхательные пути попадает множество микробов, которые, не вызывая воспаления, поселяются на слизистых носа и рта, особенно в миндалинах. Уже к возрасту 6 месяцев аденоиды и другие миндалины ребенка населены множеством микробов. Это так называемая условно-патогенная флора – микроорганизмы, не вызывающие воспаления, живущие на коже и слизистых.
Аденоиды выполняют защитную функцию у детей и подростков. Обычно к 12–18 годам они полностью исчезают. Но бывают и исключения.
Следует отметить, что аденоиды имеют такое же строение, как и другие миндалины, но их расположение в задней части носа – носоглотке делает их особенными из-за значительного влияния на жизнь детей.
Если ребенок часто (даже раз в месяц) болеет простудными заболеваниями или ОРВИ – это вариант нормы. Нет необходимости подвергать его дополнительным обследованиям и искать причину «сниженного» иммунитета.
Маленький ребенок имеет плохо сформированный или, как говорят, «слабый» иммунитет. А формируется и укрепляется он лишь тогда, когда ребенок переболеет новыми для его организма инфекциями. Если раньше, когда ребенок слишком часто болел простудой (или ОРВИ), его начинали непременно обследовать и искать «тайную» причину «сниженного» иммунитета, то сегодня уже доказано, что для ребенка болеть даже раз в месяц – это нормально.
В ответ на каждую инфекцию аденоиды как орган иммунитета временно увеличиваются в размерах. Как только инфекция угасает, аденоиды возвращаются в норму и никак себя не проявляют. Но бывает, что они увеличиваются в размерах, перекрывая носовое дыхание, либо продолжают находиться в состоянии воспаления и сами превращаются в источник инфекций. Возникает замкнутый круг. В этом случае врачи, описывая воспаленные и увеличенные аденоиды, могут их характеризовать различными терминами: гипертрофия аденоидов, аденоидные вегетации, аденоидит. Речь идет примерно об одном и том же.
Четыре признака того, что аденоиды стали проблемными:
• частые средние отиты. Мы уже помним, что причиной развития средних отитов у детей являются дисфункция слуховых труб и несостоятельность детского иммунитета. Аденоиды во многих случаях усугубляют работу слуховых труб – и за счет механического воздействия, и из-за бактерий, которые их населяют. Мало того что у маленьких детей слуховые трубы сами по себе имеют форму, предрасполагающую к отитам, так тут еще и аденоиды со своими бактериями!
• частые синуситы – воспаление носа и околоносовых пазух. Если у ребенка простуда или ОРВИ протекает длительно и заканчивается синуситом (гайморит, фронтит, этмоидит), скорее всего, в этом виноваты аденоиды. Это связано с тем, что аденоиды препятствуют оттоку отделяемого из носа, в результате чего оно застаивается, а также из-за множества бактерий на их поверхности;
• постоянный насморк и заложенность носа. Увеличиваясь в размере, аденоиды могут физически заблокировать нос, в результате чего ребенок начинает постоянно дышать через рот. Если на это не обращать внимания, хроническое дыхание через рот вызовет нарушение прикуса и формирование так называемого аденоидного лица. Классически это удлиненное лицо с приоткрытым ртом, узкой верхней губой, скученными зубами, уменьшенной верхней челюстью и сглаженными носогубными складками;
• храп и остановки дыхания во сне (синдром обструктивного апноэ сна – СОАС). В сочетании с увеличенными гландами (небными миндалинами) увеличенные аденоиды могут полностью перекрывать дыхательные пути, когда ребенок спит. В результате этого возникает опасное для жизни состояние – ребенок перестает дышать на несколько секунд.
К другим проявлениям могут относиться хронический кашель, выделения из носа, повышение температуры тела и даже головная боль. Но эти симптомы свойственны многим заболеваниям и не являются характерными лишь для аденоидов.
Важно знать, что увеличенные в размерах аденоиды далеко не всегда вызывают проблемы. Вот почему только лишь на их размер ориентироваться не стоит.
Как обнаруживаются аденоиды?
Разглядеть аденоиды у ребенка – непростая задача, особенно если ребенок маленький: их попросту не видно невооруженным глазом, да и заставить ребенка сидеть спокойно во время исследования – задача не из легких.
Два наиболее информативных метода диагностики аденоидов:
• рентгенография (в народе – рентген или снимок) носоглотки в боковой проекции. На снимке можно достаточно четко увидеть очертания аденоидов, а самое главное – просвет дыхательных путей. Исследование занимает пару секунд, поэтому даже самые маленькие дети его хорошо переносят. Но, к сожалению, качество снимка часто оставляет желать лучшего – очень важно, чтобы специалист рентген-кабинета правильно расположил ребенка во время исследования, а это происходит далеко не всегда;
• эндоскопическое исследование (или эндоскопия) полости носа и носоглотки. Помните наше путешествие в носоглотку? Так вот это оно и есть: с помощью тоненькой трубочки – эндоскопа, соединенного с видеокамерой, можно «пройтись» по закоулкам носа и пробраться в носоглотку. Изображение выводится на монитор, поэтому в «путешествии» участвуют не только врач, но и родители маленького пациента. Подводя эндоскоп к носоглотке, можно отлично рассмотреть ее купол, ткани аденоидов, устья слуховых труб, оценить цвет слизистой, увидеть гнойные выделения, покрывающие аденоиды, проверить степень подвижности мягкого неба. При глотании или если сказать «ку-ку», мягкое небо поднимается и отгораживает нос от ротоглотки. Из-за больших аденоидов движение мягкого неба сильно ограничено.
Основная проблема этого исследования в том, чтобы уговорить маленького пациента сидеть неподвижно. Многие дети категорически отказываются от этой процедуры, несмотря на ее безболезненность – кто же хочет, чтобы в нос засовывали инородный предмет?
При определении состояния аденоидов важен не столько непосредственно их размер, сколько степень влияния на дыхательный просвет. Даже при значительном увеличении аденоидов просвет дыхательных путей может оставаться достаточным для дыхания, а значит, показаний для операции не будет.
Сложности с инструментальной диагностикой, а главное – отсутствие прямой связи размера аденоидов и проявлений привели к тому, что именно жалобы и характер протекания болезни (анамнез) стали иметь первостепенное значение в диагностике гипертрофии аденоидов.
Можно ли вылечить аденоиды без операции?
К сожалению, не существует эффективного консервативного лечения гипертрофии аденоидов: ни один метод не показал стойкого положительного результата при проведении исследований.
Эффективного консервативного лечения увеличенных аденоидов не существует! Повсеместно предлагаемые препараты «от аденоидов», такие как местные антибиотики или антисептики, отвар коры дуба, различные масла в нос, гомеопатические средства, протаргол, колларгол, физиотерапия (лазер, магнит) и многие другие являются не только неэффективными, но в ряде случаев и вредными.
Единственным лечением, которое оказывало временный положительный эффект, оказалось использование местных гормонов-кортикостероидов в виде спреев в нос. Современные назальные гормоны безопасны при соблюдении дозировки и в ряде случаев позволяют сдерживать воспаление аденоидов, особенно при наличии аллергии. Для поддержания работы носа и профилактики инфекций хороший эффект оказывает регулярное орошение носа спреями на основе морской воды.
Когда наступает время расстаться с аденоидами
Существует четыре причины, по которым с аденоидами необходимо расстаться, чтобы не получить осложнения на всю жизнь:
• заложенность носа и постоянное дыхание через рот – помимо кислородного голодания нарушается форма прикуса и лицевого скелета;
• синдром обструктивного апноэ сна (остановки дыхания во сне, сопровождающиеся громким храпом) в сочетании с увеличением аденоидов в размерах. Это состояние представляет угрозу для жизни;
• рецидивирующие средние отиты. Если их не лечить, то высока вероятность развития хронического отита и стойкого снижения слуха;
• рецидивирующие риносинуситы (воспаления носа и пазух). Гнойный синусит может привести к серьезным осложнениям.
Если у вашего ребенка аденоиды 3-й степени, но отсутствуют перечисленные выше проблемы, это не показание к аденотомии (удалению аденоидов).
Если ваш ребенок болеет простудой или ОРВИ раз в месяц – это не показание к аденотомии.
Если ваш ребенок храпит во сне или спит с открытым ртом – это не показание к аденотомии.
Итак, подход при аденоидах прост: если есть показания к операции, необходимо аденоиды удалить. Если показаний к операции нет, нужно использовать профилактические методы, поддерживающие работу носа. Длительно и упорно лечить проблемные аденоиды консервативными препаратами бессмысленно.
Показана операция или нет, решает ЛОР-врач во время очной консультации.
Какой метод операции является самым современным?
Современная операция по удалению аденоидов (аденотомия) включает три важных фактора:
• операция должна выполняться под общей анестезией – когда пациент спит, и в трахею устанавливается трубочка, препятствующая попаданию крови или других жидкостей в дыхательные пути (аспирация);
• операция ни в коем случае не должна выполняться вслепую: либо под контролем эндоскопа, либо посредством гортанного зеркала и операционного микроскопа. Операция может выполняться через нос или через рот, в зависимости от предпочтений хирурга и особенностей анатомии. К сожалению, все еще распространена практика, когда хирург оперирует вслепую, то есть заводит инструмент в носоглотку и срезает аденоиды на ощупь. Такой подход может быть опасен рядом осложнений – от носового кровотечения до вывиха шейного позвонка;
• во время операции должны использоваться современные инструменты: например, шейвер, микроскоп или эндоскоп, коагулятор для остановки кровотечения.
