Манипулируемое поведение и конфронтация
В книге о логотерапии Дональд Твиди{109} афористически формулирует различие между психоанализом и логотерапией: «In psychoanalysis the patient lies on a couch and tells the analyst things which are disagreeable to say, while in logotherapy the patient sits in a chair and is told things which are disagreeable to hear»[62]. Разумеется, это лишь карикатура на подлинную ситуацию, оговаривается Твиди: на самом деле, продолжает он, хотелось бы лишь подчеркнуть активную роль логотерапевта. Нам же кажется, что в этой формуле «говорить» и «слушать» с необходимостью дополняют друг друга, так что лишь в такой полноте формируется двусторонний диалог, необходимый для взаимодействия врача и пациента.
Если в этой связи мы себя спросим, в чем заключается принципиальный шаг, который со времен Шелера и Хайдеггера личностно и экзистенциально ориентированной психотерапии с учетом ее «антропологических интенций»{110} удалось сделать за пределы, очерченные Фрейдом, то начинать нам придется с основополагающего вклада Фрейда в психотерапию, собственно с создания психоанализа, и учесть его в «осмыслении» невроза: со времен Фрейда невроз так или иначе рассматривается как нечто осмысленное, но там, где психоаналитический поиск смысла не приводит к обнаружению смысла, он довольствуется придумыванием смысла и заходит так далеко, что, скажем вслед за Боссом{111}, формулирует гипотезу или, точнее, гипостазис «инстанции "Я" или „Оно“, инстанции бессознательного или „сверх-Я“» и, «по сути, прибегает к старой практике детских сказочек. Ведь и они помогают отделить приятные и желательные ребенку формы поведения матери от других ее проявлений и превратить их в самостоятельную инстанцию, в добрую фею, а неприятные стороны, те, о которых ребенок не желает знать, которых боится, персонифицировать в образе ведьмы. И как вера в сказочные существа не может долго продержаться, так, видимо, и психологические конструкты „инстанций“ не смогут сохраниться в будущем». К этому следует добавить, что в той мере, в какой психоанализ «персонифицирует инстанции», он деперсонализирует пациента. И наконец, в рамках подобного представления о человеке человек опредмечивается.
И сам факт, что человек опредмечивается, то есть, если прибегнуть к персоналистической антитезе Уильяма Штерна{112}, из «личности» становится «вещью», – это лишь один аспект процесса, другой же аспект можно сформулировать так: человеком манипулируют, иными словами, он становится не только вещью, но и средством для достижения цели.
Как проявляется присущая психоанализу такого рода тенденция к опредмечиванию всего человеческого и в особенности к манипулированию им в человеческих отношениях между врачом и пациентом, в их двухстороннем взаимодействии? Из этого возникает, как известно, «перенос», а им затем можно «манипулировать»: у Роберта Уайта{113}, например, мы находим такие выражения, как «манипуляция отношениями переноса» и «манипуляция переноса» (англ. manipulating the transference relationship, the manipulation of the transference). Рудольф Дрейкурс{114} предупреждает об изъянах теории переноса, поясняя: «The assumption of transference as the basic therapeutic agent puts the therapist in a superior position, manipulating the patient according to his training and therapeutic schemes»[63]. Но также и Босс{115} говорит от лица аналитика, опирающегося на дазайн-анализ, что «как раз с этой фрейдовской манипуляцией „переносом“ он больше соглашаться не в силах. Терапевт, работающий по принципам дазайн-анализа, воспринимает любовь по переносу скорее как подлинное, непосредственно на самого аналитика направленное человеческое отношение, как переживает его и сам пациент».
И если психоанализ сам подрывает им же основанную концепцию «межчеловеческой связи», манипулируя этой связью в теории переноса, тогда мы можем считать заслугой дазайн-анализа (Бинсвангер), что ему удалось вернуть психотерапевтической связи характер взаимодействия, восстановить достойное ее положение. Так сохраняется экзистенциальный характер взаимодействия врача и пациента – экзистенциальный, то есть адекватный человеческому смыслу. Но пока еще в психотерапевтическую связь не внедряется следующее по высоте измерение, в котором бытие человека трансцендирует в смысл, в котором экзистенция сталкивается с логосом.
Еще Карл Бюлер{116} писал о важности соотнесения с реальностью. Человеческая речь может рассматриваться в трех аспектах: с точки зрения говорящего (выражение); с точки зрения того, с кем говорят (обращение); и с точки зрения объекта, о котором идет речь (его представление). Человеческая речь как таковая, именно как человеческая, немыслима без соотнесения с объектом. Так и психотерапевтическая связь не может быть в чистом виде диалогом двух субъектов, как не может быть и внутрисубъектным монологом. Если психотерапевтический диалог не «открывается» смыслу, если он не выходит за собственные рамки, он остается диалогом без логоса.
На пути от терапии через экзистенциальный анализ к медицинскому душепопечению мы все чаще сталкиваемся с духовной проблематикой, которая каким-то образом сопутствует любому виду психотерапии, и отсюда с очевидной необходимостью возникает проблема – и опасность – пересечения границ. Если в первой главе мы затронули эту проблему и постарались выделить самостоятельную сферу духовного, чтобы предотвратить опасность психологизаторства, то теперь настала пора обеспечить права конкретно-духовного, личностно-духовного. Значит, вопрос прозвучит так: что мы должны ожидать от логотерапии или экзистенциального анализа или же от медицинского попечения о душе? По аналогии с исторической формулой Канта применительно к метафизике мы также можем уточнить свой вопрос: мы хотим знать, возможна ли ценностно-полагающая психотерапия и если возможна, то как. Или же, поменяв заголовок Канта, можем сочинять «Пролегомены к будущей ценностно-полагающей психотерапии».
При всем том нам нужно не спускать глаз с quaestio iuris[64], не отклоняясь в quaestio facti[65], ведь фактически оценивает каждый врач, а не только специалист по душевным болезням. При любом медицинском действии учитывается ценность здоровья или ценность выздоровления. Мы уже раньше говорили, что духовное, ценностная проблематика, проступает в медицинской работе там, где возникают, например, вопросы эвтаназии или спасения самоубийц или предлагается опасная операция, когда жизнь человека подвергается глобальному риску. Но и в целом медицинская практика не может быть свободна от ценностей.
Однако в особенности это касается психотерапии, тем более когда она начала применять на практике логотерапию, а затем медицинское душепопечение, в процессе которого психотерапевт сочетает в идеальной совокупности эти разные области, эвристическим разделением которых мы столь озаботились в первой главе, дабы не впасть в психологизаторство.
И перед нами встает вопрос о принципиальном праве полагания ценностей, вопрос «об инстанции, от имени которой» (Принцхорн) совершается прорыв в царство мировоззрения, в духовное, в сферу ценностей. Этот вопрос – вопрос мировоззренческой честности и чистоты метода. Для врача, вышедшего из школы критического знания, ясно: дело медицинского душепопечения утвердится или падет в зависимости от того, удастся ли нам дать ответ на этот вопрос.
Если Гиппократ утверждает, что врач, который совмещает с медициной философию, равен богам, то мы, пытаясь внести в работу врача ценностные вопросы, нисколько не равняемся со священниками. Мы хотим лишь использовать все возможности врачебного ремесла до крайних пределов. На это мы отваживаемся, сознавая опасность, что подобное предприятие покажется затеей Прометея, ведь врач ежеминутно сталкивается с мировоззренчески обоснованными решениями пациента, и мы не можем решать эти проблемы дискретно: нам постоянно приходится занимать какую-то позицию.
Уполномочен ли врач, призван ли занимать в этом смысле какую-то позицию? Или же ему не разрешено, более того, строжайше запрещено ее занимать? Может ли он вмешиваться в решения пациента и не вторгается ли тем самым в частную, личную сферу духа? Не переносит ли собственное мировоззрение на пациента, несознательно и необдуманно? И если Гиппократ говорит: «Нужно внести философию в медицину и медицину в философию», не следует ли нам задать вопрос, не вносит ли таким образом врач в медицину то, что к ней вовсе не относится? Не допускает ли он мировоззренческую ошибку, обсуждая мировоззренческие вопросы с доверенным ему, ему вверившимся пациентом?
Проще всего, помимо священника, который уполномочен обсуждать мировоззренческие проблемы и может не опасаться накладок, тому врачу, который благодаря случайному «совмещению функций» сочетает в себе врача с верующим{117} и обсуждает мировоззренческие и ценностные вопросы с пациентом тех же религиозных убеждений. Любой другой врач оказывается на распутье, и в особенности велико затруднение психотерапевта: с одной стороны он видит необходимость оценки внутри самой психотерапии, с другой – опасность навязывания идей психотерапевтами.
Для этой проблемы есть решение, но лишь одно, весьма определенное решение. Вернемся к тому антропологическому изначальному факту, фундаментальному факту человеческого бытия, который мы приняли за исходный пункт: бытие человека, сказали мы, – это осознанное и ответственное бытие. Экзистенциальный анализ желает именно этого, не более и не менее: подвести человека к осознанию ответственного бытия. Этот метод стремится помочь человеку пережить осознание своей ответственности, ответственности бытия-в-мире. Но вести человека дальше того момента, когда он глубоко осознает свое бытие-в-мире как ответственность, и невозможно, и ненужно. Ответственность – формальное понятие этики, содержательных моментов в нем как таковом нет. Ответственность также – этически нейтральное, и потому пограничное понятие этики: в нем самом ничего не говорится о том, за что и перед кем эта ответственность. В этом смысле экзистенциальный анализ сохраняет нейтралитет и по отношению к вопросу, «перед кем» человек должен нести ответственность – перед Богом, перед совестью или перед обществом или какой-либо еще инстанцией, и по отношению к вопросу, «за что» человек должен быть ответствен: за реализацию каких именно ценностей, за исполнение каких личных задач, за какой конкретный смысл жизни.
Итак, экзистенциальный анализ никак не влияет на то, как мы будем отвечать на те вопросы, которые затрагивают шкалу ценностей или их иерархию. Экзистенциальный анализ, а с ним и любая форма медицинского попечения о душе довольствуется и будет довольствоваться впредь тем, что подведет пациента к радикальному переживанию своей ответственности. Дальнейшее продолжение лечения, вторжение в сферу конкретных личных решений является строго недопустимым. Врач никогда не должен отбирать у пациента ответственность и позволять взваливать ее на себя, никогда не смеет отменять решения пациента или их ему навязывать. Напротив, в том-то и состоит задача экзистенциального анализа, чтобы подвести человека к возможности самостоятельно, из осознанного чувства собственной ответственности осуществлять собственные задачи и обрести уже не анонимный, а уникальный и единственный смысл своей жизни. Как только человек подойдет к этому, он сам даст конкретный и вместе с тем творческий ответ на вопрос о смысле бытия в том уже обсуждавшемся нами коперниканском перевороте. Ведь тем самым человек достигает рубежа, «где ответ на вопрос превращается в ответственность» (Дюрк).
