Даже исследователи, склоняющиеся к психогенезу или психотерапии, как Вексберг и другие, в конечном счете признали наличие у навязчивых состояний соматической основы, ведь нам стали известны такие случаи, когда после энцефалита проявляются болезненные процессы, весьма похожие на неврозы навязчивых состояний. Главное – избежать ошибки и не принять сходство проявлений за сущностное родство. Порой заходят еще дальше и видят в основе неврозов навязчивых состояний не только конституциональный, но и процессуальный фактор. Это мнение укрепляется благодаря тем случаям, когда невроз имеет характер развивающегося процесса или носит фазовый характер. Не исключено, однако, что в первом ряде случаев имеет место смешанная шизофрения, а во втором – скрытая меланхолия. Но и там, где в качестве физиологического основания невроза навязчивых состояний не предполагаются психотические процессы, «судьба» выходит на первый план в иных обличьях – как конституциональная психопатия. Говорят об «ананкастном синдроме» как выражении ананкастной психопатии. В ней видят наследственный элемент синдрома навязчивых состояний, ей приписывают особый наследственно-биологический фактор с доминантным типом наследования. Наконец, предлагалось говорить не о «неврозе навязчивых состояний», а о «болезни», подчеркивая тем самым ее роковой характер.
С точки зрения терапии мы считаем все эти концепции относительно малозначимыми и в особенности полагаем, что роковая причина невроза навязчивых состояний не избавляет психотерапию от ее обязанностей и не умаляет шансов. Даже ананкастная психопатия означает не более чем склонность к определенным характерологическим особенностям: педантизму, повышенной любви к порядку, фанатичному соблюдению чистоты или избыточной скрупулезности – все это не причиняет страданий ни самому человеку, ни его окружению. Это лишь почва, на которой может вырасти собственно невроз навязчивых состояний – может, но не обязан. Когда же на почве такой конституциональной предрасположенности действительно доходит до невроза, это происходит и «на почве» человеческой свободы: решение человека, его позиция по отношению к психопатической предрасположенности сущностно свободны, не «судьбоносны», в отличие от самой предрасположенности, не «тварны», как выражается Эрвин Штраус. Поскольку первичная причина синдрома навязчивых состояний не является психической, то есть этот невроз не психогенный, речь идет о предрасположенности, а не о болезни в прямом смысле слова. Предрасположенность же сама по себе формальна, и к ней в случае выраженных неврозов навязчивых состояний присоединяются содержательные моменты, которые приходится признать психогенными.
Это отнюдь не означает, что обнаружение психогенеза конкретного содержания само по себе оказывает терапевтическое воздействие или что это всегда рекомендуется. Напротив, нам хорошо известно, какую опасность таит в себе разбор содержания симптомов. Лечение отдельного симптома кажется нам при неврозе навязчивых состояний противопоказанным. Как, к примеру, попытка гипнотического лечения шизофреника может спровоцировать у него чувство, будто он находится под чужим влиянием, или для меланхолика лечение методами индивидуальной психологии, в которой аффекты используются как орудия влияния, может лишь подлить масла в огонь самообвинений, так и сосредоточенность на текущем симптоме при лечении невроза навязчивых состояний способна лишь усугубить навязчивые мысли. От такого рода симптоматического лечения и паллиативного лечения следует отличать логотерапию. Она берется не только лечить отдельный симптом или болезнь как таковую, но и то, чем на самом деле нужно заняться, то есть «Я» невротика: изменить нужно не болезнь, а отношение пациента к навязчивым состояниям. Именно его позиция превращает конституциональную предрасположенность в клиническую картину заболевания. И эта позиция, по крайней мере в легких случаях и на ранних стадиях, вполне поддается коррекции. Там, где позиция сама еще не дошла до типичной для неврозов навязчивых состояний ригидности, где она сама еще не прониклась основным расстройством, там вполне возможна перестройка.
Даже психотерапия в узком смысле слова имеет в случае невроза навязчивого состояния задачу изменить отношение пациента к неврозу в целом. Такая глобальная перемена должна произойти сама собой, примерно так же, как при неврозе страха. То есть здесь тоже в первую очередь нужно установить «дистанцию с симптомом». Как и при лечении фобий, терапия навязчивых состояний должна, прежде всего, помочь пациенту расслабиться, как бы снять судорожную зацикленность на неврозе. Ведь известно, что как раз судорожная борьба таких пациентов против навязчивых представлений лишь усиливает «навязчивость». Действие вызывает противодействие: чем сильнее пациент борется со своими навязчивыми представлениями, тем более они укрепляются и тем мощнее проявляются. Нужнее всего такому пациенту расслабленность и юмор, о чем говорил уже Эрвин Штраус. Оба компонента применяются в нашем психотерапевтическом подходе. Пациентов с неврозом навязчивых состояний, как и пациентов с неврозом страха, мы учим смеяться над собой. Например, пациент опасался незаметно для себя обсчитать на несколько грошей кондуктора в трамвае или продавца в магазине. Такой пациент быстро научится, почувствовав такое опасение, говорить себе: «Что такое? Я обсчитал человека на несколько грошей? Да нет, я его обсчитаю на тысячу шиллингов, и еще раз его обману, и еще многих людей обману на большие суммы!»
Однако для такой «неборьбы» против навязчивых представлений есть одно существенное исходное условие. Требуется, чтобы пациент их не боялся. Но пациенты слишком часто переоценивают свои невротические состояния до такой степени, что видят в их проявлениях уже и признак психического заболевания. В таком случае они не могут избавиться от страха перед этими навязчивыми мыслями. Значит, нужно прежде всего устранить ужас надвигающегося психоза, ужас, который порой достигает степени выраженной психофобии. Столь важный, плодотворный и сам по себе целительный процесс дистанцирования и объективации благополучно осуществляется, только когда удается избавить пациента от излишнего уважения к собственному неврозу навязчивых состояний. Только когда нам удастся в этом смысле обесценить его состояние, пациент сможет его в известной степени игнорировать и действовать «помимо него». В таких случаях, где присутствует страх психоза, рекомендуется браться за него всерьез. Вполне допустимо ознакомить пациента с трудами Пильца и фон Штенгеля, которые доказывают даже антагонизм неврозов навязчивых состояний и психозов, так что пациент с неврозом навязчивых состояний может убедиться, что обладает иммунитетом от страшащего его психоза. Столь пугающей пациентов вероятности «перехода невроза навязчивых состояний в психоз» была отведена графа в статистике течения реальных неврозов навязчивых состояний, и на основании этой статистики был представлен реферат на конгрессе психотерапевтов. Так вот, в этой графе, можем мы смело заверить, значился утешительный ноль.
Мы спрашиваем пациента, нет ли у него давней привычки многократно перепроверять, выключен ли газ и надежно ли заперта дверь, и, когда он с изумлением отвечает на этот вопрос утвердительно, мы с величайшей серьезностью, будто изрекая смертный приговор, информируем пациента: «Видите ли, психическое заболевание может постичь любого, и лишь одна группа людей в целом не подвержена им: это пациенты с неврозом навязчивых состояний, те, кто склонны к различным навязчивым страхам, кто проявляет, как вы, потребность в повторных действиях и контроле. То, о чем вы только что упомянули, – типичный невроз навязчивых состояний. Так что придется вам отказаться от любимой иллюзии: психически заболеть вы при всем желании не сможете, хоть на голове стойте, – кто угодно, только не вы». Поговорите так с пациентом, и вы буквально услышите стук камня, упавшего с его сердца.
Люди, страдающие неврозом навязчивых состояний, опасаются не только того, как бы их невроз не перерос в психоз, но и того, что навязчивое влечение к самоубийству или человекоубийству может воплотиться в действительность, если больной не сумеет ему противостоять. В таких случаях нужно сперва объективно устранить этот страх, чтобы прекратилась судорожная борьба против навязчивых влечений.
Если получится избавить пациента от необоснованного страха перед психозом, тем самым мы уже добьемся «снятия камня» с его души. Снижается и противодействие со стороны «Я», которое только усиливало давление навязчивых состояний. Такая разгрузка навязчивых состояний является первоочередной предпосылкой для любой дальнейшей психотерапии, а также и логотерапии. Важно полностью изменить отношение пациента к его болезни. То есть в той мере, в какой эта болезнь имеет конституциональное ядро, пациент должен принять ее как судьбу, чтобы к конституциональному ядру не добавлялось излишнее психогенное страдание. Существует та минимальная конституциональная база, на которую не может подействовать психотерапия, и пациент должен научиться говорить «да» этому минимуму, той предрасположенности характера, на которую не может подействовать психотерапия. Чем надежнее мы сумеем укрепить в пациенте amor fati[44], тем незначительнее будут те «следы» симптоматики, которые не поддаются воздействию.
Возьмем случай пациента, который 15 лет страдал от тяжелой формы невроза навязчивых состояний и отправился из родного города на лечение в крупный центр. Там он прошел курс психоанализа, который – возможно, из-за ограниченного срока – не принес желанного результата. Пациент собрался ехать домой, но лишь затем, чтобы привести в порядок семейные дела и бизнес и затем покончить с собой. Его отчаяние достигло предела, ведь казалось, что никакая терапия не избавит его от этих страданий. За несколько дней до отъезда он по настоянию друзей обратился к другому врачу. Тот, располагая всего несколькими днями, вынужден был обойтись без психоанализа и сразу же заняться позицией больного по отношению к неврозу. Он попытался, так сказать, примирить больного с болезнью. Исходил он при этом из сведений о пациенте – человеке глубоко религиозном – и предложил ему увидеть в этой болезни «Божью волю», нечто, решенное судьбой, с чем не нужно спорить, но жить, не обращая на это внимания, угодной Богу жизнью. Произошедшая в пациенте внутренняя перемена имела поразительный эффект, изумивший даже самого врача: уже на второй встрече с психотерапевтом пациент сообщил, что впервые за десять лет прожил целый час без навязчивых мыслей. После этого он вынужден был уехать, поскольку откладывать возвращение на родину уже не мог, однако в дальнейшем сообщал, что его состояние продолжает улучшаться, так что он практически выздоровел.
Корректировка неверной душевой позиции, которая заключается в судорожном сопротивлении пациента собственным навязчивым мыслям, в данном случае открыла больному глаза сразу на два важных обстоятельства: с одной стороны, он никоим образом не несет ответственности за эти «приступы», а с другой стороны, он полностью ответствен за свое отношение к этим приступам. Именно его отношение и делает эти болезненные ситуации и ощущения столь болезненными, поскольку он внутренне пытается их «отклонить» и тем самым мысленно их развивает или же из-за страха перед ними все время с ними борется. И здесь также к негативному, психотерапевтическому в узком смысле компоненту лечения присоединяется позитивный логотерапевтический компонент: пациент наконец-то научается жить «помимо» невроза навязчивых состояний и вопреки ему вести полную смысла жизнь. Очевидно, обращение к собственной жизненной задаче облегчает отвращение от навязчивых мыслей.
