Заключение
В предисловии к книге о логотерапии гарвардский профессор Гордон Олпорт называет логотерапию одним из направлений, которые в США подпадают под категорию «экзистенциальной психиатрии» (exsistential psychiatry). Профессор Роберт Лесли, со своей стороны, утверждает, что логотерапия составляет тут важное исключение, поскольку она, в противоположность другим экзистенциальным направлениям психиатрии, оказалась в состоянии вырастить внутри себя реально работающую технику. Аналогичные высказывания обнаруживаются в специальных работах Твиди, Унгерсма, Казановского и Крамбо. Действительно, логотерапия, особенно по сравнению с дазайн-анализом, стремится быть чем-то большим, чем просто анализ, и, как указывает само ее название, логотерапия хочет в первую очередь быть терапией. Кроме того, логотерапия направлена не столько на бытие, сколько на смысл, он же логос. В логотерапии особое значение придается тому, что здесь именуется «волей к смыслу». Под волей к смыслу понимается тот факт, который давно уже установлен феноменологическим анализом, а именно, что человек по природе своей стремится обрести в жизни какой-то смысл и этот смысл осуществить.
К сожалению, ныне воля к смыслу слишком часто оказывается фрустрированной. Мы, логотерапевты, говорим в этой связи об экзистенциальной фрустрации. Пациенты с таким диагнозом жалуются на утрату смысла и на внутреннюю пустоту. В логотерапевтической терминологии мы в таких случаях говорим об «экзистенциальном вакууме». Экзистенциальный вакуум ныне можно считать коллективным неврозом{121}. Недавно психиатр из Чехословакии доказал, что экзистенциальная фрустрация распространяется отнюдь не только на так называемые капиталистические страны{122}.
В тех случаях, когда экзистенциальная фрустрация проявляется симптомами невроза, мы вынуждены иметь дело с новым типом невроза, который мы назвали ноогенным – применим наш логотерапевтический термин. Крамбо и Махолик, руководители исследовательского центра в США, провели тесты{123}, обследовав 1151 человека с целью эмпирически верифицировать существование ноогенного невроза. По результатам этого исследования они опубликовали в Journal of Clinical Psychology статью, в которой указали, что их выводы полностью подтверждают гипотезу Франкла о том? что к известным психогенным неврозам ныне присоединился новый, ноогенный. Доказано, что речь идет действительно о новом синдроме. Что же до частоты встречаемости ноогенного невроза, тут можно сослаться на статистические данные, полученные в исследованиях Вернера (Лондон), Лангена и Вольхарда (Тюбинген), Прилла (Вюрцбург), Нибауэра (Вена), Фрэнка Бакли (Массачусетс), Нины Толл (Коннектикут), Элизабет Лукас (Мюнхен), Казимира Попельского (Люблин), Эрика Клингера (Миннесота) и Геральда Ковачика (Вена). Единодушно все эти исследователи выявляют до 20 % ноогенных неврозов среди общего числа случаев.
Само собой разумеется, что жизненный смысл не может быть предписан человеку врачом. В обязанности врача не входит придавать жизни пациента смысл, однако вполне может оказаться важнейшей задачей в рамках экзистенциального анализа подвести пациента к такому состоянию, когда он сможет найти в жизни смысл. И я настаиваю на том, что смысл может быть именно найден, а не более-менее произвольно вложен во что-то. Насколько мне известно, именно Крамбо и Махолик первыми обратили внимание на сходство задачи вы?читать смысл из данной ситуации и сформировать гештальт. (The Case for Frankl's Will to Meaning, Journal of Existential Psychiatry 4, 43, 1963). И такой выдающийся специалист, как Вертгеймер, льет воду на ту же мельницу, когда рассуждает о внутренне присущем ситуации требовании и даже об объективном характере этого требования{124}.
Нет таких жизненных ситуаций, которые были бы действительно лишены смысла. Дело в том, что даже негативные с виду стороны человеческой жизни, и даже трагическая триада страдания, вины и смерти также могут обратиться в нечто позитивное, в «заслугу», если человек сумеет занять по отношению к ним верную позицию{125}. Само собой понятно, что возможность смысла несет в себе только неизбежное и неотменимое страдание, поскольку в противном случае пришлось бы рассуждать не о героизме, а о мазохизме{126}. В человеческом состоянии и без того немало неминуемого горя, и терапевту следует остеречься и, приняв во внимание эти экзистенциальные факты, не подыгрывать эскапическим тенденциям пациента.
Воле к смыслу сопутствуют воля к власти и воля к наслаждению, под которой подразумевается известный принцип удовольствия. Но в конечном счете воля к наслаждению оказывается внутренне противоречивым понятием: чем больше мы гонимся за удовольствием, тем дальше оно от нас убегает. Превращая удовольствие в цель, мы заведомо себя его лишаем. С этим связана самая распространенная причина сексуальных неврозов: потенция и оргазм нарушаются пропорционально тому, какое им уделяется внимание, насколько на них сосредотачиваются усилия. В логотерапии мы называем это гиперинтенцией или же гиперрефлексией. Первое отмечается в случаях импотенции и нередко связано с пониманием коитуса как «долга». Чтобы устранить из полового акта примесь «требования», логотерапия разработала специальную технику. Здесь речь идет о дерефлексии, заслуживающей отдельного разговора{127}.
Лечение сексуальных расстройств по логотерапевтическим принципам возможно и тогда, когда лечащий врач по своим теоретическим убеждениям крайне далек от логотерапевтических положений. При Венской неврологической поликлинике существует колледж, основанный на чистейших принципах психоанализа, где лечат случаи сексуального невроза, и здесь применяют логотерапевтическую технику, поскольку это единственный возможный вариант для краткого курса лечения.
Если для сексуальных неврозов придумана дерефлексия, то для быстрого лечения неврозов тревоги и навязчивых состояний имеется другая логотерапевтическая техника. Речь идет о парадоксальной интенции, которую я применял на практике уже с 1929 года (Ludwig J. Pongratz, Psychotherapie in Selbstdarstellungen, Hans Huber, Bern 1973), но описал только в 1939 (Viktor E. Frankl, "Zur medikament?sen Unterst?tzung der Psychotherapie bei Neurosen" // Schweizer Archiv f?r Neurologie und Psychiatrie 43, 26, 1939) и лишь в 1947-м в публикации использовал это название метода (Viktor E. Frankl, Die Psychotherapie in der Praxis, Franz Deuticke, Wien 1947){128}.
Что же происходит при применении парадоксальной интенции? Чтобы это понять, начнем с феномена тревожного ожидания повторения некоего события. Природа страха такова, что он именно то и накликает, чего человек боится. Аналогично и тревожное ожидание включает тот симптом, проявления которого человек страшится. Симптом укрепляет фобию, фобия усиливает симптоматику, и подкрепленная таким образом симптоматика подстегивает дальнейшее развитие фобии.
Как разорвать этот порочный круг? Это удается сделать с помощью психотерапевтических и лекарственных средств. Что касается лекарственных средств, я сошлюсь на свои работы по базедовидным и тетаноидным псевдоневрозам, проявляющимся в агорафобии, и клаустрофобии, для которых существует более-менее специализированное медикаментозное лечение. Случаю было угодно, чтобы при лекарственном лечении тетаноидного псевдоневроза (клаустрофобии) был создан первый на Европейском континенте транквилизатор. Это средство применялось как миорелаксант, и я первым обнаружил его побочное действие – снижение тревожности. Само собой понятно, что при базедовидных и тетаноидных псевдоневрозах соматическое состояние отвечает лишь за готовность к развитию тревоги, а не вызывает полномасштабный невроз страха. До невроза эта готовность к страху дорастает лишь тогда, когда к ней присоединяется тревожное ожидание. Поэтому рекомендуется прерывать тот циклический механизм, которым включается тревожное ожидание, взявшись за него, по возможности, с обеих сторон: и на психическом, и на соматическом уровне. На психотерапевтическом фронте мы действуем парадоксальной интенцией, то есть предлагаем пациенту нажелать себе всего, чего он боится. Одним словом, у тревоги выбивается почва из-под ног.
Тревожному ожиданию при тревожном неврозе в неврозе навязчивых состояний соответствует другой циклический механизм. Пациент никак не может избавиться от мысли, будто он способен причинить себе или другому человеку какой-то вред, или же он беспокоится о том, что абсурдные мысли, которые его терзают, указывают на приближение психического заболевания. Пациент начинает бороться против любых навязчивых представлений, но, как известно, действие усиливает противодействие и противодействие опять-таки усиливает действие. Если же нам удастся подвести пациента к тому, что он, применив парадоксальную интенцию, откажется от такой борьбы, то симптомы ослабнут, а потом и вовсе исчезнут (что-то вроде атрофии органа при бездействии).
Все клиницисты, которые работали с парадоксальной интенцией, единодушно признают, что обычно хватает очень короткого курса лечения. А вот мысль, будто это повлечет за собой также лишь кратковременный результат, принадлежит, как выразился покойный издатель American Journal of Psychotherapy доктор Гутхайль, к «иллюзиям ортодоксальных фрейдистов». И такой авторитет, как профессор Шульц, высказал уверенность, что «часто высказываемое опасение, как бы за устранением симптомов в подобных случаях не последовало с необходимостью формирование эрзац-симптома, представляется совершенно безосновательным»{129}. Американский психоаналитик профессор Эдит Вайсскопф-Джоэльсон следующим образом высказалась в одной из своих работ о логотерапии: «Терапевты-психоаналитики могут утверждать, что такими методами, какие предлагает логотерапия, невозможно добиться настоящего излечения, поскольку не устраняется патология на „более глубинных“ уровнях, а терапевт занимается главным образом укреплением защитного механизма. Подобные выводы небезобидны: они побуждают нас отказаться от существенных шансов, которые представляет нам психотерапия, всего лишь на том основании, что эти возможности не вписываются в нашу личную теорию неврозов. Прежде всего, не следует забывать, что все эти „защитные механизмы“, „глубинные уровни“ и „укорененность невроза“ по сути представляют собой чисто теоретические конструкции и никоим образом не подтверждены эмпирическими наблюдениями» (Edith Weisskopf-Joelson, Logotherapy and Existential Analysis // Acta Psychotherapeutica 6, 193, 1958).
Парадоксальная интенция работает даже в затяжных, хронических случаях. Так, в «Руководстве по теории неврозов и психотерапии» (Handbuch der Neurosenlehre und Psychotherapie) сообщается о пациентке в возрасте 65 лет, которая 60 лет страдала от тяжелого невроза навязчивости, требовавшего постоянных омовений: одна из моих ассистенток вполне успешно ее излечила.
По-видимому, присловье Ясперса «в философии что ново, то противоречит истине» распространяется и на психотерапию. Но что касается парадоксальной интенции, я вполне убежден, что она уже широко практикуется, пусть даже часто без осмысления методики и не систематически.
Из числа поведенческих терапевтов Арнольду Лазарусу (Behavior Therapy and Beyond, McGraw-Hill, NewYork 1971) приглянулся «an integral element in Frankl's paradoxical intention procedure»[66], а именно – «the deliberate evocation of humor. A patient who fears that he may perspire is enjoined to show his audience what perspiration is really like, to perspire in gushes of drenching torrents of sweat which will moisturize everything within touching distance»[67]. Действительно, парадоксальная интенция должна быть сформулирована как можно смешнее. Юмор – это сугубо человеческий феномен, и он помогает человеку дистанцироваться от всего, в том числе от самого себя, чтобы полностью взять себя в руки. Мобилизовать специфически человеческую способность дистанцироваться и составляет нашу задачу при применении парадоксальной интенции. И поскольку мы делаем это с юмором, то вполне откликаемся на предупреждение Конрада Лоренца: «Мы не принимаем юмор всерьез, как следовало бы».
Герц и Твиди смогли доказать, что логотерапия не совпадает с внушением, и в особенности парадоксальная интенция не сводится в чистом виде к суггестивному эффекту. Напротив, вновь и вновь выясняется, что против этой терапии пациенты выставляют скептическую позицию, и, когда мои сотрудники советуют им практиковать парадоксальную интенцию за пределами клиники, они уходят после сеанса взволнованные и испуганные, и если в итоге избавляются от страха, значит, терапевтический эффект наступает вопреки их тревожным ожиданиям, то есть вопреки негативному самовнушению и уж никак не благодаря скрытой суггестивной терапии{130}. С другой стороны, нужно признать, что в некоторых случаях невозможно применить парадоксальную интенцию, пока соответствующее расположение духа не будет подготовлено. В особенности это относится к неврозу навязчивых состояний, в которых человека тянет кощунствовать: для него разработана специальная логотерапевтическая техника{131}.
Заметный успех, отмечаемый самыми разными авторами, не должен внушить нам мысль, будто логотерапия – панацея. И применять ее следует не в каждом случае, и не всякий врач одинаково умело ее применит. Одно это служит достаточным основанием для того, чтобы комбинировать логотерапию по ситуации с другими методами, как доктор Ледерманн в Лондоне, сочетающий ее с гипнозом, профессор Бацци в Риме – с тренингом расслабления по Шульце, Квилхауг в Норвегии – с техникой Вольпе и доктор Герц в США, предпочитающий фармакологическое лечение.
Определение показаний к логотерапии находится в разработке, и я считаю более важным делом установить противопоказания для парадоксальной интенции. При эндогенной депрессии применение парадоксальной интенции к суицидальному намерению граничит с профессиональной ошибкой. Для эндогенной депрессии предусматривается специальная логотерапевтическая техника{132}, с помощью которой мы стараемся смягчить склонность такого пациента к самообвинениям. Превращать порожденное этой тенденцией чувство вины (в ходе ошибочного, на мой взгляд, дазайн-анализа) в подлинную экзистенциальную вину – значит не только путать причину со следствием, но и с большой вероятностью подтолкнуть больного к самоубийству.
И я хотел бы воспользоваться возможностью и указать на существование специальной логотерапевтической техники, которая дает нам возможность судить об уровне риска самоубийства в каждом конкретном случае. Директор тюремной психологической лаборатории (США) доктор Уоллес и главный врач больницы Онтарио доктор Казановский уже докладывали об этом. Еще в начале своей медицинской карьеры доктор Казановский однажды выступил на собрании персонала клиники против решения выписать депрессивную пациентку, сославшись на неблагоприятные результаты разработанного мной теста, который он предложил пациентке. От его предупреждения отмахнулись, скептически отозвавшись и о самом тесте. На следующий день после выписки пациентка покончила с собой.
При шизофрении логотерапия, само собой, превращается в специфически показанное лечение, и я бы особо подчеркнул, что здесь показано применение уже упомянутой техники дерефлексии. Сборник работ, изданный Артуром Бертоном под заголовком «Современная психотерапевтическая практика» (Modern Psychotherapeutic Practice), содержит расшифровку магнитофонных записей медицинских бесед с пациентами, страдающими шизофренией. Здесь продемонстрировано применение техники дерефлексии.
Недавно Артур Бертон пришел к выводу, что «за последние 50 лет в психиатрической практике глубокий психологический анамнез пациента превратился в фетиш. Замечательные успехи Фрейда в случаях истерии побуждали нас искать и во всех других диагнозах аналогичную первопричину, травматическое переживание и связывать выздоровление с этой находкой. И только сейчас психиатрия отходит от этого заблуждения». Но даже если мы допустим, что неврозы и психозы действительно подлежат истолкованию в рамках различных психодинамических гипотез, то и в этом случае психотерапия всегда будет показана в качестве неспецифического лечения. Ведь нужно видеть, что даже и близко не связанная с ноогенным происхождением симптоматика особенно пышно разрастается в ноогенном вакууме. На это, видимо, указывал и Крамбо, говоря, что «логотерапевтический подход ведет далее того пункта, перед которым останавливается большинство других терапий, особенно аналитические методы: ведь мы исходим из того, что лечение будет бесплодным, если проблематика смысла останется непроясненной: этиология болезни сохранится и симптоматика вернется».
И поскольку дело обстоит так, как уже многократно утверждалось, то есть с логотерапией раскрывается новое, собственно человеческое измерение, то из этого и следует, что открытия великих основоположников логотерапией никоим образом не аннулируются, скорее, мы надстраиваем еще один уровень, еще одно измерение. Логотерапия не подменяет собой психотерапию, но она хотела бы поспособствовать очеловечиванию психотерапии.
