Специальные приемы
При занятиях с ребенком (особенно с маленьким) с церебральным параличом очень важно правильно воздействовать на него руками. Используемые приемы должны быть эффективными и в то же время экономичными, то есть не чрезмерными по силе воздействия, ваши руки должны очень чутко ощущать малейшие изменения мышечного тонуса ребенка.
Чтобы понять, какими будут ваши ощущения в зависимости от ответной реакции малыша, проведите опыт. Возьмем, к примеру, пассивное движение рукой: в одном случае она не будет сопротивляться перемещениям, а в другом будет. Попросите кого-нибудь из друзей помочь вам. Возьмите руку этого человека и поводите ею в разных направлениях, а потом отпустите. Рука будет легкой, и вы не почувствуете сопротивления. Когда вы отпустите руку, она, прежде чем упасть, на момент застынет. Это происходит из-за того, что даже пассивные движения руки сопровождаются активным участием со стороны вашего друга; человек контролирует положение руки, быстро и автоматически приспосабливает свою позу к движениям.
Теперь то же самое сделайте с рукой ребенка, у которого мышечный тонус повышен. Рука кажется тяжелой, давит на вашу руку и сопротивляется движению. Как только вы отпустите руку, она сразу упадет. При меняющемся тонусе и непроизвольных движениях сопротивление пассивным движениям будет иным. Вы почувствуете его только в начале движения, а потом рука «поддастся». Когда вы ее отпустите, она «взлетит», прежде чем упасть.
По сопротивлению пассивным и активным движениям можно судить о степени повышения мышечного тонуса. Например, усаживая ребенка, вы выводите вперед его руки. Вы ощущаете сопротивление, и по его силе можете понять, насколько трудно малышу выводить руки вперед и в его ли силах сделать это самому, другими словами, на какое участие с его стороны вы можете рассчитывать и в какой мере он способен выполнить это движение самостоятельно.
Вы должны как можно раньше начать уменьшать ваше участие в движениях ребенка. Помните, что когда вы держите и носите его, вы выполняете и его движения. Ваша цель – поощрять активные самостоятельные движения, а они появятся, только когда вы вовремя уберете свои руки и позволите ребенку двигаться самому. Как быстро надо развивать движения и когда предоставлять ребенку самостоятельность, подскажет физический терапевт или другой специалист, который занимается с вашим малышом.
Для того чтобы научиться каким-то новым приемам и почувствовать себя уверенным при их использовании, потребуется время. Я настоятельно советую вам на каждом терапевтическом занятии какое-то время самостоятельно заниматься с малышом (под руководством специалиста). Научиться правильно действовать, когда вы только наблюдаете, невозможно.
Некоторые дети в присутствии родителей не могут сосредоточиться, а если родителей нет в комнате, лучше концентрируют внимание. Даже если это так, вам все равно необходимо хотя бы часть занятия проводить вместе с ребенком.
На рис. 6.1–6.19 показаны некоторые специальные приемы помощи ребенку с церебральным параличом, а также неправильные способы обращения с таким ребенком.
Рис. 6.1. Нарушения позы. Неправильное положение головы влияет на положение всего тела и приводит к нарушению позы. Расстройство позы формирует неправильные образцы движения, препятствует нормальному развитию выпрямительных реакций и реакций равновесия.
Внимание. Подобные позы характерны для детей с повышенным мышечным тонусом, при гиперкинезах они возникают периодически, а при гемиплегии затрагивают только спастичную сторону тела: а – ребенок повернул голову, она может быть также наклонена в сторону, а в наиболее тяжелых случаях – запрокинута. На той стороне тела, к которой повернута голова, нога и рука разогнуты, ладонь раскрыта; на противоположной стороне нога и рука согнуты, ладонь сжата в кулак. Сильнее всего эта поза выражена, когда малыш лежит на спине или стоит; она изменяется, когда он лежит на животе или сидит; б – голова и руки запрокинуты, спина выгнута дугой. При гиперкинезах ноги согнуты, при повышенном мышечном тонусе – разогнуты и напряжены. Здесь показан ребенок с резким повышением мышечного тонуса, в этом случае данная поза сохраняется даже в положении лежа на животе; в – голова наклонена вперед, руки согнуты и прижаты к груди, бедра и голени напряжены. Если такая поза появляется в положении лежа на спине, в положении лежа на животе она усугубится; г – ребенок поднял и запрокинул голову. Руки разогнуты и напряжены, ноги согнуты в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах. Иногда ребенок садится между ногами так, как показано на рисунке; д – ребенок опустил голову – эффект, обратный описанному выше: руки согнулись, а ноги в тазобедренных и коленных суставах разогнулись. То же может произойти, когда ребенок сидит.
Рис. 6.2. а – некоторые дети с церебральным параличом запрокидывают голову и одновременно поднимают и выводят вперед плечи. Не следует пытаться исправить эту позу, надавливая ребенку рукой на затылок: он еще сильнее запрокинет голову; б – возьмите голову малыша с двух сторон и потяните вверх, «вытягивая» ему шею. Одновременно надавите своими предплечьями на его плечи сверху вниз.
Рис. 6.3. Когда ребенка удерживают неправильно, не контролируя его позу, в положении сидя он будет все время откидываться назад, как показано на рисунке (а, б). Сначала его ноги согнуты и разведены (примитивный образец движения). Если он будет и дальше сидеть в такой позе, то со временем возникнет разгибание и напряжение ног, как показано на рисунке (б). Если ребенок запрокидывает голову, никогда не поддерживайте ее под затылок (в). Вы спровоцируете еще большее повышение тонуса разгибателей. Препятствовать разгибанию шеи и отведению плеч назад (ретракции плеч) вы можете так, как показано на рисунке (г). В результате малышу проще наклонить голову, вывести руки вперед и привести их к средней линии.
Рис. 6.4. При пониженном мышечном тонусе (гипотонии) отсутствует стабильность в плечевом и тазовом поясе, и ребенку трудно сохранять положение головы и туловища: а – в положении сидя ребенок стремится «сложиться пополам» в тазобедренных суставах; б – когда туловище ребенка поддерживают, его голова откидывается назад или падает на грудь; в – ребенка крепко держат за плечи, опуская их и выводя вперед. Плечевой пояс стабилизирован. Это помогает удержать голову прямо по средней линии с опущенным подбородком.
Рис. 6.5. Способ правильно контролировать положение рук ребенка (делайте это осторожно!) и одновременно влиять на положение всего тела. На всех рисунках малыш находится в положении сидя: а – типичная сгибательная поза ребенка с повышенным мышечным тонусом. Руки развернуты внутрь в плечевых суставах. Обычно это сопровождается разгибанием в тазобедренных суставах; б – возьмите ребенка за руки с внешней стороны локтей и над ними; в – одним движением поднимите и поверните наружу руки ребенка, притягивая его к себе. Таким образом вы помогаете ребенку поднять голову, выпрямить спину и согнуть ноги в тазобедренных суставах.
Рис. 6.6. а – дети с меняющимся тонусом и непроизвольными движениями (гиперкинетическая форма церебрального паралича) часто держат голову и руки в положении сидя так, как показано на рисунке. Руки согнуты, плечи приподняты и повернуты наружу. Ноги могут быть согнуты и развернуты в тазобедренных суставах наружу, либо разогнуты и развернуты в тазобедренных суставах внутрь; б – одним движением разверните плечи ребенка внутрь и опустите, разгибая руки и притягивая его к себе. Этот прием помогает ребенку наклонить голову вперед, выпрямить спину и согнуть тазобедренные суставы.
Рис. 6.7. а – положение руки у ребенка с гемиплегией. Рука согнута и развернута внутрь в плечевом суставе (плечо опущено). Предплечье пронировано (повернуто так, что ладонь смотрит вниз), запястье согнуто, большой палец прижат к ладони, пальцы сжаты в кулак; б – неправильный прием разгибания запястья и пальцев. Если так нажимать на большой палец, сгибание запястья и пальцев только усилится, а суставы большого пальца можно даже повредить; в – правильный прием, позволяющий разогнуть руку, запястье и пальцы. Развернуть плечо наружу, разогнуть локоть, поворачивая предплечье и ладонь вверх. Тогда запястье и пальцы легче разогнуть и можно свободно отвести большой палец от ладони; г – поднимая руку и поворачивая ее наружу, вы снизите тонус сгибателей, не позволите руке и плечу опуститься. Рука повернута наружу и разогнута в локте и запястье. Отводя большой палец, вы облегчаете разгибание остальных пальцев; д – таким образом надо держать руку ребенка, когда вы учите его опираться на ладонь выпрямленной руки.
Рис. 6.8. а – типичное положение ног при резко повышенном мышечном тонусе в положении лежа на спине. Ноги разогнуты в тазобедренных и коленных суставах; б – неправильный способ развести ноги ребенка; внутренняя ротация (поворот внутрь) и приведение ног усугубляется; в – разведите ноги ребенка и разверните их наружу, удерживая бедра над коленным суставом. Наружная ротация прямых ног облегчит их разведение и тыльное сгибание стоп.
Рис. 6.9. Если стопа находится в положении резкого подошвенного сгибания (а), не разгибайте ее (не приводите в положение тыльного сгибания), надавливая на возвышение под пальцами (б), вместо этого одной рукой удерживайте колено согнутым, а другой захватите стопу с пяткой, держа ее ровно по средней линии, и медленно, как можно сильнее, сгибайте стопу по направлению вверх.
Рис. 6.10. а – ребенок с резко повышенным мышечным тонусом лежит на животе. Его надо научить поднимать голову и, выдвигая плечи вперед, опираться на согнутые руки. Ему будет легче сделать это, если вы положите его на клин; б – перекладывая ребенка на клин, не надо сначала поднимать его голову, а потом пытаться вывести вперед его руки, поскольку так он будет еще сильнее их сгибать и прижимать к себе, а также сгибать ноги в тазобедренных суставах и разгибать в коленных.
Рис. 6.11. Правильные приемы помощи ребенку, изображенному на рис. 6.10: а – одновременно поднимайте голову ребенка и начинайте выводить вперед руки; б – поднимая и выпрямляя руку ребенка, поворачивайте его плечи наружу – «ключевая точка» находится над локтевым суставом; в – держите голову ребенка прямо, удерживая руку выпрямленной (не давая ребенку опереться на нее), пока вы не почувствуете, что рука стала легче и плечо опустилось. Поставьте руку на опору. Сделайте то же самое с другой рукой, не позволяя малышу нагнуть голову. Поддерживая голову при выпрямлении рук, вы помогаете ему разогнуть спину, тазобедренные суставы и ноги; г – если мышечный тонус повышен умеренно, чтобы помочь ребенку вывести вперед руки, достаточно приподнять и повернуть наружу плечи, одновременно поворачивая туловище.
Рис. 6.12. а – прежде чем положить ребенка на валик, его тело лучше выпрямить. Чтобы ему было легче сохранять тело выпрямленным, положите его руки так, как показано на рисунке, выпрямите ноги и поверните бедра наружу; б – ребенок лежит на валике. Если он уверенно контролирует положение рук, вы можете помочь ему разгибать туловище и шею. Возьмите ребенка за таз с двух сторон и осторожно, но сильно потяните на себя – так вы дадите ему большую стабильность, обеспечите точку фиксации.
Рис. 6.13. Приемы, которые помогают обеспечить ребенку стабильное положение для того, чтобы он мог удерживать голову по средней линии и выпрямить туловище, когда учится опираться на ладони или действует руками (а-в). Когда вы удерживаете таз ребенка, необходимо слегка надавливать вниз руками так, чтобы таз был в нейтральном положении с легким наклоном вперед.
Внимание. Направляя таз вперед, не надавливайте большими пальцами на поясницу.
Рис. 6.14. а – площадь опоры слишком большая. Бедра и голени разогнуты и повернуты внутрь, ребенок откидывается назад. В результате нарушена поза в целом, хотя спастичность сильнее выражена в руках, чем в ногах; б – площадь опоры меньше. Бедра развернуты наружу, ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах. Ребенку слегка надавливают на грудь, поднимая и поворачивая внутрь плечи, таким образом контролируя положение головы и рук. Благодаря тому что плечи и руки повернуты внутрь, ребенок не может отвести руки назад и развернуть их наружу. Надо поощрять ребенка опираться на прямые руки.
Рис. 6.15. а – когда вы сажаете ребенка с умеренно повышенным мышечным тонусом на пол с прямыми ногами, нельзя сначала посадить его на пол, а потом сгибать ноги в тазобедренных суставах. Удерживая ребенка за верхние части бедер, придвиньте его к себе, разводя бедра и поворачивая их наружу, как показано на рисунке. Вес туловища распределится по всей площади опоры; б – как только ребенок освоит позу сидя с прямыми ногами, научите его опираться на руки сначала перед собой, потом – по бокам.
Внимание. Некоторые дети не могут сидеть с вытянутыми ногами правильно – вес тела не распределяется по всей площади опоры, а полностью приходится на крестец, то есть таз наклонен назад, а спина согнута. В этом случае мы не рекомендуем сажать ребенка в такую позу, лучше сажать его на стул, обеспечивая ногам опору.
Рис. 6.16. а – гиперкинетическая форма церебрального паралича. Площадь опоры большая, поэтому ребенок может сидеть с прямыми ногами. Однако часто чрезмерное сгибание в тазобедренных суставах компенсируется разгибанием шеи и туловища, отведением рук назад (ретракцией). В результате ребенок не может свободно двигаться в положении сидя, опираться на руки или наклоняться вперед, чтобы ими действовать; б – ребенок сидит с согнутыми ногами, которые приведены друг к другу, руки – перед собой. Его крепко удерживают за плечи, выводя их вперед. В этой позе ребенка можно учить держаться руками, например, за мяч. Он сможет сохранять эту позу сам, если обхватит руками согнутые в коленях ноги.
Рис. 6.17. Две из множества поз, в которых дети играют, сидя на полу (а, б). Обратите внимание, что площадь опоры большая; спина прямая. Часто детям с церебральным параличом советуют сидеть, скрестив ноги по-турецки. Однако следует помнить, что эта поза несимметрична, то есть основной вес приходится на нижележащую ногу, ребенок опирается на внешний край стопы. Позднее у многих детей закрепляется именно такое положение стопы.
Рис. 6.18. Типичная поза, в которой стоит ребенок с умеренно повышенным мышечным тонусом. Ноги согнуты в тазобедренных и коленных суставах, поясница уплощена (сглажен естественный поясничный лордоз), таз наклонен назад. Площадь опоры маленькая, нагрузка приходится на внутренний край стопы, и невозможно ни опираться на обе ноги равномерно, ни перенести вес на одну ногу, чтобы сделать шаг.
Рис. 6.19. Один из приемов, который помогает ребенку правильно стоять: бедра и туловище разогнуты, вес распределен равномерно, можно перенести вес с одной ноги на другую. Руки выпрямлены и отведены назад по диагонали, то есть руки поворачивают наружу в плечевых суставах и смещают вверх и вперед. Надо обратить особое внимание на то, что вес ребенка должен быть перемещен вперед и распределен по всей площади опоры.
