Ползание
Как только ребенок приобретает способность лежа на животе контролировать положение головы, разгибание туловища, стабильность в плечевом и тазовом поясе и переносить вес тела с одной стороны на другую, он начинает двигаться ползком. Ползает он так: переносит вес на одну сторону грудной клетки (верхнюю часть туловища), одной рукой тянется вперед, а другой отталкивается. Одновременно он переносит вес и в нижней части туловища, поворачивая таз в противоположную сторону, сгибая ногу и отталкиваясь ею. Таким образом, в плечевом и тазовом поясе происходит движение по диагонали и поворот таза относительно плеч (ротация) (рис. 5.12).
Рис. 5.12. Ползание. Нормальное ползание.
Ребенок с умеренной спастичностью
Дети с такими нарушениями могут двигаться вперед, но не ползают так, как описано выше. Чтобы понять причины этого, давайте посмотрим, как передвигаются дети со спастической диплегией (тонус в большей степени повышен в ногах, чем в руках) и со спастической гемиплегией (преобладает тонус на одной стороне тела).
Ребенок может приподнять голову, но при этом слишком сильно разгибает шею и его подбородок смещен вперед (рис. 5.13). Он опирается на руки, но они прижаты к бокам, а плечи приподняты и помогают удерживать голову. Такая поза не позволяет перенести вес тела на одну руку и освободить вторую, чтобы потянуться и оттолкнуться вперед.
Рис. 5.13. Ползание. Мышечный тонус повышен умеренно. Поза нарушена, ребенок не может опереться на предплечья и перенести вес тела так, чтобы начать двигаться вперед.
Посмотрите на спину и бедра ребенка на рисунке, они слишком выпрямлены и приведены, стопы находятся в положении подошвенного сгибания, таз наклонен назад (к спине). В таком положении движения таза, бедер и туловища невозможны, ребенок не может выполнять попеременные движения ногами. Единственный способ, которым он способен передвигаться, – вытянуть вперед руки и подтянуться, не сгибая ноги. При этом разгибание в тазобедренных, коленных и голеностопных суставах усилится.
При гемиплегии ребенок может продвигаться вперед, но использует для этого асимметричный, или петлеобразный, образец движения, поскольку ему трудно занять устойчивое положение и перенести вес тела на спастичную сторону. Он поползет вперед, поворачиваясь в «здоровую» сторону, на спастичной стороне рука будет согнута, а нога выпрямлена.
Ребенок с меняющимся мышечным тонусом и непроизвольными движениями
При данных нарушениях дети способны преодолевать силу тяжести, но плохо контролируют положение головы, туловища и стабильное положение таза, поэтому они не любят лежать на животе. Такие дети передвигаются, перекатываясь со спины на живот и обратно, или отталкиваются ногами, лежа на спине, как мы уже описывали (см. рис. 5.11, б).
Некоторые дети успешно передвигаются вперед и назад в положении сидя. Для этого они должны уметь сидеть на полу с прямой спиной, согнув ноги в тазобедренных суставах и опираясь на прямые руки.
Рис. 5.14. Передвижение сидя: а – движение назад. Опора на прямые руки. Ребенок отталкивается пятками и перемещает таз, выпрямляя ноги; б – движение вперед. Опора на прямые руки, туловище наклонено вперед, ребенок выводит вперед ноги, затем сгибает их и перемещает следом таз.
Чтобы двигаться назад, ребенок садится, опирается на прямые руки и сгибает ноги в коленях. Он наклоняется вперед, упирается пятками в пол, выпрямляет ноги и передвигает таз назад между руками, а затем снова сгибает ноги в коленях. Вперед он двигается так: садится, опираясь на прямые руки, и наклоняет туловище вперед. Когда таз «проезжает» между выпрямленными руками, ребенок сгибает ноги в коленях, а потом снова их выпрямляет (рис. 5.14, а, б).
Как только ребенок научится сидеть, хорошо сохраняя равновесие, нужно способствовать тому, чтобы он передвигался не ерзая по полу, а с помощью приспособлений, снабженных устойчивым сиденьем (см. главу 21 о вспомогательных средствах передвижения).
Передвижение «по-заячьи»
Играя на полу, многие дети время от времени ползают «по-заячьи», но в отличие от ребенка с церебральным параличом, для обычного малыша это будет лишь один из многих способов передвижения. Дети часто играют, сидя так, что обе ноги подобраны под себя и прижаты ягодицами к полу.
Что касается детей с повышенным мышечным тонусом, то они и играют, и передвигаются сидя (ягодицы на полу между голенями). При этом ноги согнуты в тазобедренных суставах, бедра повернуты внутрь (внутренняя ротация бедер), а вес, как правило, в основном приходится на одну ногу. Это вредно, поскольку тонус мышц, сгибающих ноги в тазобедренных и коленных суставах, еще больше возрастает, а также появляется риск развития деформаций в голеностопном суставе и суставах стопы. Если ребенок привыкнет передвигаться таким образом, ему будет трудно развивать равновесие в положении сидя, самостоятельно садиться и переходить из положения сидя в другую позу.
Ребенок с меняющимся тонусом и непроизвольными движениями тоже часто передвигается «по-заячьи», усаживаясь так, что его таз оказывается между голенями. Он не может зафиксировать туловище и ноги в тазобедренных суставах, поэтому переносит вес тела вперед на руки, разгибает шею и подтягивает обе ноги к рукам.
