Альгодисменорея
Альгодисменорея (дисменорея) – циклически повторяющийся болевой синдром, обусловленный функциональными, анатомическими изменениями матки (нарушения сократительной активности миометрия, гиперантефлексия, гиперретрофлексия, аденомиоз, миома), сопровождающими менструальное отторжение эндометрия. Частота альгодисменореи колеблется от 8 до 80%. Альгодисменорея может сопровождаться комплексом нейровегетативных, поведенческих, обменных нарушений с потерей трудоспособности и изменением психосоматического статуса.
Патогенез.
Различают первичную, или функциональную, не связанную с анатомическими изменениями внутренних половых органов, и вторичную альгодисменорею, обусловленную патологическими процессами в органах малого таза.
Первичная альгодисменорея появляется в подростковом возрасте, через 1–1,5 года после менархе, с началом овуляции, обычно у девочек астенического телосложения, повышенно возбудимых, эмоционально лабильных.
Предпосылки первичной альгодисменореи:
1. недостаточный уровень эндогенных опиатов (эндорфины, энкефалины);
2. недостаточность лютеиновой фазы;
3. функциональная несостоятельность тканевых протеолитических ферментов эндометрия и нарушения фрагментации отторгаемой слизистой оболочки матки;
4. избыточное содержание простагландинов.
Возникновение первичной альгодисменореи большинство исследователей связывают с высоким уровнем простагландинов Е2 и F2a, являющихся мощным стимулятором сократительной активности миометрия, приводящей к болевым ощущениям. Спазм сосудов и локальная ишемия способствуют, гипоксии клеток, накоплению аллогенных веществ, раздражению нервных окончаний и возникновению боли. Боль усиливается также в результате накопления в тканях солей кальция, так как высвобождение активного кальция повышает внутриматочное давление, амплитуду и частоту маточных сокращений.
Существенную роль в реакции женщины на усиленные спастические сокращения матки во время менструации играет болевая чувствительность. Болевой порог в значительной степени определяется синтезом эндогенных опиатов. Сильная мотивация и волевое усилие, переключение внимания на какую–либо интеллектуальную деятельность могут ослабить боль или даже полностью подавить ее.
Клиническая симптоматика.
Схваткообразные боли в дни менструации или за несколько дней до нее локализуются внизу живота, иррадиируют в поясничную область, реже – в область наружных половых органов, паха и бедер. Боли приступообразные и довольно интенсивные, сопровождаются общей слабостью, тошнотой, рвотой, спастической головной болью, головокружением, повышением температуры тела до 37–38°С, сухостью во рту, вздутием живота, обмороками и другими вегетативными расстройствами. Иногда ведущим становится какой–либо один симптом, который беспокоит больше, чем боль. Сильные боли истощают нервную систему, способствуют развитию астенического состояния, снижают работоспособность.
Диагностика первичной альгодисменореи основывается на:
1. характерных конституциональных особенностях (астеническое телосложение), молодом возрасте больных, появлении альгодисменореи через 1,5–2 года после менархе;
2. сопутствующих альгодисменорее вегетососудистых симптомах;
3. отсутствии анатомических изменений при гинекологическом исследовании.
Лечение первичной альгодисменореи должно быть комплексным и включать медикаментозные и немедикаментозные средства:
1. ингибиторы синтеза простагландинов – для снижения болевых ощущений. Необходимо учитывать раздражающее влияние препаратов на слизистую оболочку желудка и повышение агрегации тромбоцитов. В связи с этим лучше назначать НПВП в свечах. Наиболее часто применяют обладающие аналгезирующими свойствами индометацин, диклофенак, ибупрофен, ацетилсалициловую кислоту в таблетках;
2. спазмолитики, анальгетики;
3. комбинированные эстроген–гестагенные препараты с большим содержанием гестагенов или более активными гестагенами с 5–го по 25–й день менструального цикла – по 1 таблетке в течение не менее 3 мес;
4. седативные средства в соответствии с выраженностью нейровегетативных нарушений – от растительных препаратов до транквилизаторов (валериана, диазепам – реланиум);
5. гомеопатические средства (ременс, мастодинон и др.);
6. немедикаментозное лечение – физио– и иглорефлексотерапию (ультразвук, диадинамические токи);
7. витаминотерапию – витамин Е по 300 мг в день в первые 3 дня болезненных менструаций;
8. правильный режим труда и отдыха: занятия спортом, способствующим гармоничному физическому развитию (плавание, коньки, лыжи).
Вторичная альгодисменорея обусловлена органическими изменениями в органах малого таза и чаще развивается у женщин старше 30 лет, у которых в анамнезе – роды, аборты, воспалительные гинекологические заболевания.
Одна из наиболее частых причин вторичной альгодисменореи – эндометриоз. Однако боли при этой патологии возможны на протяжении всего менструального цикла и усиливаются за 2–3 дня до менструации. Они чаще не схваткообразные, а ноющие, иррадиируют в область прямой кишки. Боли не сопровождаются расстройством функции желудочно–кишечного тракта. При гинекологическом исследовании в зависимости от локализации и распространения эндометриоидных гетеротопий определяют утолщение и болезненность крестцово–маточных связок, болезненность при смещении матки, увеличение придатков матки, изменение матки перед менструацией и ее уменьшение после окончания менструации (см. главу 13 «Эндометриоз»).
Альгодисменорея может развиться у женщин, использующих ВМК. В таких случаях концентрация простагландинов в эндометрии значительно повышена и четко коррелирует с содержанием макрофагов в эндометрии при применении ВМК. При использовании ВМК, содержащих гестагены (например, левоноргестрел – мирена), альгодисменореи не наблюдается, что объясняется уменьшением контрактильной активности матки под влиянием гормона желтого тела.
Менструации сопровождаются резкими схваткообразными болями при субмукозной миоме матки – при так называемых рождающихся миоматозных узлах, когда узел достигает внутреннего зева и сокращениями матки выталкивается через цервикальный канал.
Причиной болей во время менструации может быть варикозное расширение тазовых вен. Варикозное расширение вен малого таза может быть следствием воспалительных и спаечных процессов, а также результатом системной венозной патологии (расширение геморроидальных вен и вен нижних конечностей).
Вторичная альгодисменорея наблюдается у женщин с пороками развития половых органов, затрудняющими отток менструальной крови (см. главу 4 «Пороки развития половых органов»).
Диагностика.
Причины болезненных менструаций устанавливают при тщательном сборе анамнеза и обследовании пациентки.
При дифференциальной диагностике первичной и вторичной альгодисменореи большое значение имеет УЗИ, позволяющее диагностировать различную внутриматочную патологию. Диагностике последней помогает использование контрастного вещества при трансвагинальном УЗИ (ГСГ).
Гистероскопия и лапароскопия используются не только с диагностической, но и с лечебной целью. Лапароскопия нередко становится единственным методом диагностики малых форм наружного эндометриоза, варикозного расширения вен малого таза, спаечного процесса, дефекта листков широких связок.
Лечение вторичной альгодисменореи заключается в устранении органической патологии. Нередко она требует оперативного лечения.
При неуточненном характере заболевания противопоказано длительное применение анальгетиков и транквилизаторов.
