Несмотря на высокие показатели заживления и восстановления пульпы в экспериментальных исследованиях и клинических наблюдениях, эффективность покрытия пульпы зубов со сформированными корнями считается сомнительной и непредсказуемой. Противники такого подхода утверждают, что вероятность долгосрочного успеха при покрытии пульпы ниже, чем эндодонтического лечения - пульпэктомии и пломбирования корневого канала. Следующее возражение против покрытия пульпы заключается в том, что при неудаче лечения пациент может испытывать боль, а в корневом канале вероятно развитие дистрофической кальцификации, при которой последующее эндодонтические лечение затруднено или невозможно. С учетом всего этого некоторые клиницисты заняли скептическую позицию и считают прямое покрытие пульпы недостаточно оправданным.
Напротив, сторонники консервативного лечения утверждают, что в клинической практике удаление пульпы происходит слишком часто в случаях, когда возможно ее сохранение. С социально-экономической точки зрения, предпочтительнее менее инвазивные манипуляции по сравнению с пульпэктомией, поскольку они относительно недороги, менее сложны и не требуют больших затрат времени.
Некоторые специалисты считают покрытие пульпы оправданным только при вскрытии здоровой пульпы при травматическом повреждении. В частности, обоснованно консервативное лечение вскрытой пульпы у молодых пациентов, поскольку она характеризуется большим размером и богатым кровоснабжением, а значит, выше вероятность заживления при механической травме, кариесе или инфекционном поражении. На основе анализа множества клинических случаев Байте и Holz не рекомендовали прямое покрытие пульпы гидроксидом кальция при ее вскрытии вследствие кариеса. Эти специалисты считали, что такое лечение показано лишь при слабых проявлениях пульпита. Есть и другие исследователи, которые разделяют данную клиническую точку зрения.
Чтобы исключить предвзятое отношение, необходимо обеспечить научную основу для объективной оценки возможностей и ограничений, связанных с прямым покрытием пульпы.
В своей классической работе Zander и Glass обратили внимание на репаративный потенциал пульпарной ткани, а также отметили положительное влияние щелочного эффекта и ионов кальция при применении гидроксида кальция. В последующие годы широко изучался феномен заживления пульпы и восстановления твердых тканей при использовании лечебных повязок на основе гидроксида кальция.
Schroder подтвердил наблюдения Zander и Glass и описал гистологические особенности различных этапов заживления пульпы, которые изучал с помощью светового микроскопа, трансмиссионного электронного микроскопа и сканирующего электронного микроскопа. В частности, было продемонстрировано, что гидроксид кальция вызывает некроз прилегающих участков пульпы. На самых ранних стадиях это приводит к слоистому изменению пульпарной ткани. В первые 3 часа можно наблюдать четкую демаркацию между коагулированной тканью и подлежащей здоровой пульпой. В последующие дни нарастает инфильтрация воспалительными клетками, от слабой до умеренной, которая позже исчезает. Через один месяц после вскрытия наблюдаются минеральные отложения в форме сферических частиц, которые формируются внутри коагулированной ткани или возле нее. Эта плотная ткань очень неравномерна и по своей природе является фиброзной и атубулярной. На прилегающих участках формируется предентиноподобная ткань. Рядом располагаются одонтобластоподобные клетки, которые, вероятно, участвуют в формировании матрикса. На этом этапе минерализации визуализируются канальцы с неравномерной ориентацией по сравнению с нормальным дентином. По предположению Schroder, гидроксид кальция инициирует процесс заживления, скорее всего при реализации коагуляции тканей и высвобождения ионов кальция в пульпу.
Нужно отметить, что некоторые экспериментальные исследования опровергают развитие некроза пульпы при использовании самотвердеющих паст на основе гидроксида кальция. По имеющимся данным, нанесение таких материалов на обнаженную пульпу вызывает отложение матрикса и твердых тканей непосредственно на уровне контактной области без возникновения некроза. Эти наблюдения подтверждались ультраструктурными исследованиями. Отсутствие некроза объясняется более низким значением кислотности (pH) изучаемых составов, по сравнению с чистым гидроксидом кальция.
Исследования, о которых шла речь, не подвергают сомнению тот факт, что гидроксид кальция способен инициировать и стимулировать процесс восстановления пульпы. В ряде экспериментов участки повреждения пульпы покрывали тефлоновыми дисками или амальгамой, что предотвращало отложение твердых тканей. В других работах отмечалась необходимость дополнительного стимула для начала восстановления пульпы. Cvek и соавторы наносили гидроксид кальция только на 10 минут и после промывания покрывали обнаженную пульпу тефлоном. Оказалось, что формирование репаративного дентина происходило так же, как при наложении гидроксида кальция на 12 недель. Авторы исследования пришли к выводу, что низкоуровневое раздражение способствует формированию барьера твердых тканей в обнаженной пульпе.
Репаративные реакции, происходящие при использовании гидроксида кальция, наблюдались также при применении оксифосфатных, силикатных и поликарбоксилатных цементов, цианакрилата, биоактивной керамики, композитов и минерального триоксидного агрегата (МТА).
В одном из клинических исследований вскрытую пульпу покрывали гелем амелогенина и амелина, которые участвуют в дифференциации одонтобластов и последующем формировании дентина в процессе дентиногенеза. Применение этого геля сопровождалось менее интенсивным образованием минерализованной ткани по сравнению с использованием гидроксида кальция.
Следует учесть, что все упоминавшиеся выше исследования проводили на здоровой пульпе и при отсутствии кариеса. Классический эксперимент на животных показал, что в стерильных условиях восстановление дентина при вскрытии пульпы начиналось без какого-либо лечения, даже при покрытии пульпарной раны органическими остатками, шерстью и пищевыми частицами, однако инфицирование пульпы неизбежно сопровождалось ее некрозом.
В клинической практике стоматологи часто проводят лечение пульпы через кариозную полость. При этом успех определяется полным удалением инфицированной ткани и предупреждением повторной контаминации вследствие повышения краевой проницаемости. В пораженной кариозным процессом пульпе отмечаются гистологические признаки ее кальцификации и воспаления. Нужно помнить, что эксперименты на здоровых зубах не позволяют контролировать влияние инфекционного поражения и связанного с ним воспалительного процесса.
В ряде экспериментальных исследований, проведенных за последние 50 лет, восстановление дентина в области вскрытой пульпы подтверждено при применении различных материалов. Важными условиями заживления являются стерильная среда и относительная биологическая инертность материала, контактирующего с пульпой.
