Токсические вещества
О возможном участии токсических факторов в возникновении ДКМП может свидетельствовать поражение миокарда, развивающееся у части больных при длительном приеме больших доз противоопухолевых препаратов, в частности, адриамицина. Превышение кумулятивной дозы этого антрациклинового антибиотика сверх критической, равной 450-550 мг/м2, сопровождается развитием заболевания, идентичного ДКМП по клинической и морфологической картине (S. Palmeri с соавт., 1986; G. Hausdorf с соавт., 1988). Повреждение миокарда при этом вызывается непосредственным токсическим воздействием адриамицина путем его связывания с мембранами кардиомиоцитов (К. Nikolay с соавт., 1984), а также косвенно - через повышение активности симпатической нервной системы (L. Arnold с соавт., 1985).
Хорошо известно так называемое пивное сердце, связанное с избыточным поступлением в организм хлорида кобальта, который использовался в качестве стабилизатора пены в одной из технологий изготовления пива в Западной Европе и США в 60-е годы. Глубокие дистрофические изменения в миокарде таких больных, вплоть до некроза, сопровождавшиеся признаками миокардиальной недостаточности, развивались сравнительно остро вследствие угнетения ионами кобальта поглощения кислорода митохондриями кардиомиоцитов и, тем самым, нарушения их энергообеспечения (Н. Kesteloot с соавт., 1968).
Получены данные о значительном (в среднем в 2 раза) повышении уровня кадмия в крови больных идиопатической ДКМП, которое, однако, не коррелировало с выраженностью нарушений гемодинамики и не сопровождалось изменениями суточной экскреции этого металла с мочой (R. Smetana и D. Glogar, 1976). Источник повышения содержания кадмия остается неясным. Согласно экспериментальным данным, добавка небольших количеств кадмия в рацион крыс в течение длительного времени приводит к уменьшению содержания в миокарде макроэргических фосфатов, по-видимому, в результате соединения ионов металла с ферментами, участвующими в обмене энергии, и/или структурными белками мембран (S. Корр с соавт., 1978).
При ДКМП отмечено также увеличение сывороточного содержания меди, выраженность которого обратно пропорциональна величине ФВ и сердечного индекса таких больных, и снижение уровня цинка по сравнению со здоровыми и больными другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, в частности, ИБС (О. Oster, 1993). Значение этих изменений в возникновении заболевания остается, однако, пока неясным.
Приведенные наблюдения дают основания предположить возможную этиологическую роль пестицидов и других ксенобиотиков в возникновении ДКМП. Подобная экспериментальная модель ДКМП у крыс создана В. И. Капелько с соавторами (1990). Авторы показали, что введение в организм животных пестицидов вызывало развитие заболевания, сходного с ДКМП по клиническим проявлениям, нарушениям кардиогемодинамики, а также характеру и выраженности морфологических изменений в миокарде. По мнению Д. Д. Зербино с соавторами (1996), о патогенетической роли ксенобиотиков при ДКМП может свидетельствовать преобладание среди больных лиц мужского пола, занимающихся физическим трудом, связанным с контактом с этими веществами. Так, среди 78 больных, наблюдавшихся нами (Е. Н. Амосова, 1988), профессиональный контакт со смазочными веществами имел место у 27%, с токсическими металлами и их соединениями (свинцом, тетраэтилсвинцом, цинком и хромом) — у 17%, с промышленными аэрозолями — у 14%, с бензином и дизтопливом — у 13%, с промышленной пылью — у 5%, фармакологическими веществами у 5%, фенолами, формальдегидом, ацетоном — у 4%, неорганическими кислотами и щелочами — у 4%, ненасыщенными углеводородами — у 3%, пестицидами и минеральными удобрениями — у2%. Только 23% больных не контактировали с токсическими веществами в процессе своей профессиональной деятельности. Предполагают, что ксенобиотики могут оказывать кардиодепрессивный эффект путем повреждения мембран и митохондрий кардиомиоцитов, что способно приводить к угнетению окислительно-восстановительных процессов, гипоксии и снижению сократительной способности миокарда.
Алкоголь. Предположение о том, что хроническое злоупотребление алкоголем вызывает поражение сердца было впервые высказано W. Walshe (1873). С тех пор в результате многочисленных исследований установлено, что у части таких больных развивается заболевание, неотличимое от ДКМП по характеру морфологических изменений в миокарде на светооптическом и ультраструктурном уровнях, направленности и выраженности нарушений гемодинамики и клиническим проявлениям (V. Fuster с соавт., 1981, М. Teregaki с соавт., 1993, и др.).
Как было показано в эксперименте и клинике, ухудшение функции миокарда, сопровождающееся изменением ультраструктуры митохондрий и дилатацией саркоплазматического ретикулума, происходит не только в результате длительного злоупотребления алкоголем, но и после его однократного приема (Е. Rubine с соавт., 1981; A. Wilke с соавт., 1996). Это позволяет предполагать, что этиловый спирт или его метаболиты, в частности, ацетальдегид, оказывают прямое токсическое действие на сердце.
Механизм кардиодепрессивного эффекта алкоголя и развития алкогольной КМП остается, однако, неясным, а многочисленные попытки создания экспериментальной модели ДКМП оказались безуспешными. В эксперименте отмечено значительное угнетение захвата ионов Са2+ митохондриями и саркоплазматическим ретикулумом (A. Hastillo с соавт., 1980, и др.), по-видимому, в результате угнетения активности Са2+-зависимой АТФ-азы. При электронно-микроскопическом исследовании миокарда таких животных, а также больных, наблюдается набухание саркоплазматического ретикулума и канальцев Т-системы клеточной мембраны (G. Burch и Т. Giles, 1971, и др.). Эти биохимические и ультраструктурные изменения, однако, неспецифичны для алкогольного поражения миокарда и имеют место при застойной сердечной недостаточности любой этиологии.
Поражение миокарда, развивающееся вследствие злоупотребления алкоголем, по-видимому, неоднородно. Подавляющее большинство таких случаев характеризуются субклиническими признаками дисфункции миокарда и аритмиями, исчезающими при абстиненции, что соответствует известным критериям миокардиодистрофии. Вместе с тем, у меньшей части больных без четкой зависимости от давности и тяжести алкоголизма и при отсутствии специфических признаков токсического поражения других так называемых органов-мишеней (А. И. Вихерт и В. Г. Цыпленкова, 1984; М. Kino с соавт., 1981) развивается заболевание, полностью соответствующее критериям диагноза ДКМП. Эти факты позволяют ряду авторитетных исследователей (J. Goodwin, 1978; Е. Braunwald, 1984; М. Webb-Peploe, 1984, и др.) относить алкоголь к числу вероятных этиологических факторов ДКМП. При этом злоупотребление алкоголем рассматривается как предрасполагающий или способствующий фактор, способный приводить к развитию ДКМП лишь при наличии каких-то определенных, пока неизвестных, условий. Высказывается предположение, что регулярный прием этилового спирта, даже в умеренных количествах, приводит к снижению резистентности миокарда к другим повреждающим факторам или усугубляет его субклиническую патологию. Так, например, Y. Koga с соавторами (1987) обнаружили, что относительно небольшие дозы алкоголя (менее 125 мл этилового спирта в сутки) регулярно употребляли 52% обследованных ими больных идиопатической ДКМП, что значительно превышает распространенность этой вредной привычки среди других категорий больных, сопоставимых по возрасту и полу. Сходные данные получены С. Gillet с соавторами (1992), которые отметили значительно большее среднее суточное потребление алкоголя больными идиопатической ДКМП мужчинами по сравнению с сопоставимыми по полу и возрасту больными ИБС (соответственно, 82 г и 30 г). Большими были и длительность регулярного употребления алкоголя у таких больных, а также содержание в крови его биологического маркера — Ig A (3,7 г/л и 2,7 г/л, соответственно). Обсуждается возможная роль сопутствующей хроническому алкоголизму алиментарной белковой и витаминной недостаточности, в частности, субклинического дефицита тиамина (см. ниже), а также иммуносупрессии, способствующей усугублению тяжести вирусного поражения миокарда. Так, примерно, у 30% таких больных в ЭМБ обнаруживаются признаки миокардита (A. Wilke с соавт., 1996).
