— образование в просвете вены тромба, фиксированного к стенке вены, полностью или частично («флотирующий тромб») обтуриру-ющего сосуд с присоединением воспалительных изменений в венозной стенке. Тромбофлебитом называют воспалительные изменения венозной стенки с последующим образованием тромба в просвете вены. С точки зрения современной флебологии нет принципиальных отличий патогенеза тромбофлебита и флеботромбоза. При тромбозе вены всегда есть воспалительные изменения венозной стенки, а воспаление стенки вены (флебит) сопровождается ее тромбозом. Однако фле-бологи, понимая условность подобного деления, пользуются термином тромбофлебит при поражении подкожных, а флеботромбоз — глубоких вен. Исключение составляют лишь крайне редкие в наши дни случаи гнойного расплавления тромботических масс, которое может возникнуть как в поверхностной, так и в глубокой венозной системах. Вообще же флебит, как правило, носит асептический характер, и роль инфекции ограничивается, по-видимому, вторичными изменениями гемокоагуляции. В зависимости от локализации тромботического процесса различают тромбофлебит поверхностных и глубоких вен. Термином варикотромбофлебит обозначают наиболее распространенную форму тромбофлебита, при которой патологический процесс поражает варикозно расширенные поверхностные (подкожные) вены нижних конечностей. В подавляющем большинстве случаев он является осложнением варикозной болезни, реже возникает при посттромботической болезни. Варикозные вены представляют собой «благодатную почву« для развития тромбоза, т. к. изменения сосудистой стенки и замедление кровотока служат важными причинами тромбообразования. При соответствующих изменениях адгезивно-агрегационных свойств форменных элементов крови и плазменного звена гемостаза (чему способствует венозный застой и турбулентный характер кровотока) в них возникают тромбы. В возникновении флеботромбоза имеют значение: изменение внутренней стенки сосуда, повышение свертываемости крови и замедление тока крови. Эти факторы особенно часто возникают в послеоперационном периоде в глубоких венах нижних конечностей, венах таза. В течение первых 4-5 дней тромб слабо фиксирован к стенке сосуда, возможен отрыв тромба с развитием тромбоэмболии легочной артерии. С 5-го дня можно говорить уже о тромбофлебите. При тромбозе поверхностных вен воспалительные изменения присоединяются очень быстро, что связано с близостью кожных покровов, частыми микротравмами кожи. Первичный тромбофлебит возникает в результате внутривенного введения раздражающих веществ, при травме или при наличии рядом со стенкой сосуда инфекционного процесса.
Клиническая картина острого варикотромбофле-бита и тромбофлебита подкожных вен в большинстве случаев не вызывает существенных затруднений. Пациентов беспокоят боли различной интенсивности в пораженной конечности. При осмотре отмечается полоса гиперемии в проекции пораженной (часто варикозно расширенной) вены. Пальпация выявляет в этой зоне болезненный тяж. Контуры и размеры пальпаруе-мого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикальной позиции в горизонтальную, в то время как нетромбированные венозные узлы имеют мягкую консистенцию и спадаются в горизонтальном положении. Прогрессирование воспалительного процесса и присоединение гноеродной микрофлоры приводят к развитию гнойного тромбофлебита, характеризующегося гиперемией кожи по ходу тромбированных вен и часто появлением флюктуации над воспалительным инфильтратом. Важно оценить наличие и характер отека пораженной конечности. При тромбофлебите подкожных вен он обычно носит местный (в зоне воспаления) характер. Выраженный распространенный отек и цианоз дистальных отделов конечности указывают на тромбо-тическое поражение глубоких вен. Наиболее опасны восходящие формы варикотром-бофлебита, когда по мере развития заболевания процесс распространяется из дистальных отделов конечности в проксимальном направлении. При этом появляется реальная угроза распространения тромба через сафено-феморальное соустье в бедреную вену, с его отрывом и развитием эмболии легочных артерий. Следует отметить, что у 30% больных истинная граница тромба расположена на 15-20 см проксимальнее клинически определяемых признаков тромбофлебита. Точный уровень распоространения тромбоза можно определить только при флебографии или ультразвуковом дуплексном ангио.сканировании (благодаря прямой визуализации сосудов). Сталкиваясь с больными тромбофлебитом, следует обязательно исключить его паранеопластический характер. Известно, например, что у3 больных раком поджелудочной железы первично обращаются к врачу с симптомами тромбофлебита. Тромбоз глубоких вен, особенно подвздошно-бед-ренного сегмента сопровождается более выраженным болевым синдромом, значительным (часто напряженным) отеком пораженной нижней конечности и появ- лением компенсаторной сети подкожных венозных коллатералей. Пальпация икроножных мышц (симптом Мейера) и тыльное сгибание стопы, приводящее к натяжению инкоиожных мышц (симптом Хоманса) резко болезненны, отмечаются тянущие боли по внутренней поверхности бедра и стопы (симптом Пайра), боли при наложении манжетки на голень и повышении в ней давления выше 150 мм рт. ст. (симптом Ловенберга). При нарастании тромбоза нарушается кровообращение в конечности: появляется отек, кожа становится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных вен (симптом Пратта), мраморность и цианоз колеи (симптом Шперлинга). При тромбозе вен таза могут быть легкие перитонеальные явления и динамическая кишечная непроходимость. Страдает общее состояние больных: слабость, утомляемость, повышение температуры, тахикардия. Распространенный тромбоз глубоких вен может привести к развитию белой или синей флегмазии (phlegmasia alba dolens et cerulea dolens). Первый из этих терминов устарел и под ним подразумевают илеофеморальный тромбоз. Второй термин актуален и означает массивный тромбоз вен, часто ведущий к венозной гангрене конечности.
Лечение. Лечебные мероприятия при остром тромбофлебите должны: предотвратить распространение тромбоза на глубокие вены; предупредить эмболию легочной артерии; быстро купировать воспалительные явления в стенках вены и окружающих тканях; исключить рецидив тромбоза варикозно расширенных вен. Лечение ограниченного тромбофлебита подкожных вен можно проводить амбулаторгю. Лечение тромбофлебита глубоких вен необходимо проводить только в стационарных условиях. Необходимость экстренного или срочного оперативного лечения возникает при восходящем тромбофлебите большой подкожной вены. В этом случае выполняют операцию Троянова-Тренделенбурга (перевязку сафено-феморального соустья), что предотвращает распространение тромбоза на глубокие вены. С целью сокращения сроков лечения соматически не отягощенные больные с варикотромбофлебитом также могут быть оперированы в первые 2 нед заболевания. При этом производится радикальное иссечение подкожных, в том числе и тромбированных вен. Развитие гнойного тромбофлебита подкожных вен требует срочного оперативного лечения, включающего иссечение пораженных вен и дренирования гнойных очагов по общим принципам гнойной хирургии. При эмбологен-ном тромбозе глубоких вен, особенно при развитии тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии возникают неотложные показания к парциальной окклюзии нижней полой вены (пликация, имплантации кава-фильтра) для предотвращения летальной тромбоэмболии. В остальных случаях проводят консервативное лечение. Назначают активный режим, для предотвращения тромбоза глубоких вен, обязательную эластическую компрессию конечностей эластичными бинтами. При тромбофлебите глубоких вен показан постельный режим с возвышенным положением конечности. Медикаментозная терапия должна включать следующие классы фармацевтических препаратов: нестероидные противовоспалительные средства (диклофе-нак, кетопрофен и др.); производные рутина (троксе-вазин, троксерутин); дезагреганты (реополиглюкин, трентал); полиэнзимные смеси (вобэнзим, флогэн- зим); флеботоники растительного происхождения (ди-осмин, цикло-3-форт, гинкор форт, детралекс); антикоагулянты (прямые — гепарин, низкомолекулярный гепарин — клексан, фраксипарин, непрямые — фени-лии). Применение антибиотиков показано при развитии гнойного тромбофлебита нодкожных вен и венозной гангрене вследствие тромбоза глубоких вен. В первые часы тромбоза глубоких вен может быть эффективна тромболитическая терапия в сочетании с антикоагулянтами, например стрептокиназой по 500 000 ME. В последующем антикоагулянты непрямого действия (фенилин) в течение нескольких месяцев под контролем нротромбинового индекса. При распространенном тромбозе глубоких вен, после купирования острых явлений развивается пост-тромботическая болезнь (поеттромбофлебитический синдром) пораженной конечности, приводящая к формированию тяжелой хронической венозной недостаточности. Осложнения. Тромбоэмболия легочной артерии, миоглобинурия, гиповолемический шок, гиперка-лиемия, коагулопатия потребления. В отдаленные сроки развивается поеттромбофлебитический синдром.
Профилактика. Эластическое бинтование конечности во время и после операции, родов, следует избегать использования вен нижних конечностей для инфузин. Раннее вставание, лечебная гимнастика после операции.
Посттромбофлебитический синдром. После перенесенного флеботробоза глубоких вей конечности происходит реканализация тромботических масс и просвет сосуда частично восстанавливается, однако даже при достаточном восстановлении просвета сосуда исчезновение клапанного аппарата глубоких вен вызывает значительные гемодинамические нарушения в конечности. Изменения кровотока в глубоких венах ведут к включению патологических вено-венозных шунтов: сброс крови через несостоятельные коммуникантные вены и устья большой и малой подкожных вен приводят к значительному повышению давления в поверхностной венозной системе и развитию вторичного варикозного расширения. «Мышечно-венозная помпа» не справляется с эвакуацией крови из конечности. В период сокращения мышц голени давление в глубоких венах значительно повышается, часть крови устремляется через несостоятельные коммуникантные вены в поверхностную систему, что приводит к значительному повышению давления, выходу жидкой части крови и эритроцитов в паравазалыгую клетчатку (ин-дурация и пигментация кожи), открытию артериове-нозных шунтов с усилением гипоксии тканей и развитием язвенных дефектов, локализованных обычно на голени выше внутренней лодыжки. Больные с поеттромбофлебитическим синдромом требуют тщательного, обследования: изучения анамнеза, данных объективного исследования, проведения специальных диагностических тестов (см. Варикозное расширение вен), которые должны быть дополнены контрастным рентгенологическим исследованием, правильность которого может быть обеспечена применением комбинации различных флебологических методов с целью получения данных о всей венозной системе конечности. Наиболее информативным является соче-таное неипвазивных методов (допплерография, дуплексное ангиосканирование) с контрастной флебографией.
Лечение. В настоящее время не существует радикального метода лечения больных поеттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей. Однако широко применяются корригирующие операции суб-фасциальной (метод Линтона) или надфасциальной (метод Кокетта) перевязки иерфорантных вен с дис-тальной резекцией задних большеберцовых вен. При односторонней окклюзии подвздошных вен эффективно перекрестное надлобковое бедрено-бедрениое аутове-нозное шунтирование (операция Пальма). В целом, характер лечения и его эффективность зависят от вида (несостоятельность клапанов, полная окклюзия вены), локализации и протяженности поражения сосуда. Основой хирургической тактики является максимальная коррекция функции «мышечной помпы» голени.
Осложнения. Прогрессирование хронической венозной недостаточности с развитием трофических язв. Трофическая язва — хронический дефект кожи или слизистой оболочки, образовавшийся в результате нарушений питания тканей, со слабой тенденцией к заживлению. Язвы при хронической венозной недостаточности локализуются в нижней трети голени над медиальной лодыжкой (иногда могут быть циркулярными), глубокие^ вокруг них явления гиперпигментации и лииодерматосклероза. Часто имеются варикозно расширенные и извитые подкожные вены.
Необходимо проводить дифференциальный диагноз с язвами другой этиологии. Для изъязвленной злокачественной опухоли характерно то, что язва располагается в плотном инфильтрате, распространяющемся вглубь тканей и сращенном с подлежащими тканям, а также плотные, неровные, бугристые края язвы с участками разрастаний. Для лучевых язв характерны следующие клинические особенности — предшествующий отек тканей с иидурацией и пигментацией кожи; глубокие язвы, распространяющиеся до мышц, с. обрывистыми краями, склерозированной подкожной клетчаткой и атрофичной кожей.
Лечение трофических язв этиопатогенстическое, т. е. должно быть направлено на лечение основного заболевания. Местное лечение складывается из санации язвы лекарственными средствами, хирургической некрэктомии и хирургического закрытия раневого дефекта кожной пластикой, которая возможна только после очищения язвы. На втором этапе выполняют хирургические вмешательства, направленные на улучшение трофики тканей — реконструкция или коррекция венозного кровотока в глубоких венах, удаление подкожных варикозных вен нижних конечностей. Прогноз серьезный, трудоспособность снижена.
Окклюзия подключичной вены (синдром Педжет-та —Шреттера). Острый тромбоз подмышечной или подключичной вены возникает чаще у молодых людей после чрезмерной физической нагрузки, например при работе, игре в теннис и пр. В возникновении имеют значение микронадрывы внутренней оболочки вены при физических нагрузках, компрессия вены и трав-матизация ее ключицей.
Симптомы, течение. Характерны боль и отечность руки после физической нагрузки. При осмотре виден усиленный венозный рисунок на руке, надключичной области и передней поверхности грудной клетки, отек руки. Диагноз подтверждается флебографией.
Лечение. В остром случае — тромбэктомия, при наличии выраженного иерипроцесса — флеболиз. Необходимы также антикоагулянтная терапия, эластическое бинтование руки. Вторичные формы синдрома возникают в результате сдавления вены лимфатическими узлами, опухолями и пр. Лечение зависит от причины, вызвавшей нарушение оттока венозной крови от конечности. Прогноз серьезный.
Клиническая картина острого варикотромбофле-бита и тромбофлебита подкожных вен в большинстве случаев не вызывает существенных затруднений. Пациентов беспокоят боли различной интенсивности в пораженной конечности. При осмотре отмечается полоса гиперемии в проекции пораженной (часто варикозно расширенной) вены. Пальпация выявляет в этой зоне болезненный тяж. Контуры и размеры пальпаруе-мого инфильтрата не изменяются при переводе больного из вертикальной позиции в горизонтальную, в то время как нетромбированные венозные узлы имеют мягкую консистенцию и спадаются в горизонтальном положении. Прогрессирование воспалительного процесса и присоединение гноеродной микрофлоры приводят к развитию гнойного тромбофлебита, характеризующегося гиперемией кожи по ходу тромбированных вен и часто появлением флюктуации над воспалительным инфильтратом. Важно оценить наличие и характер отека пораженной конечности. При тромбофлебите подкожных вен он обычно носит местный (в зоне воспаления) характер. Выраженный распространенный отек и цианоз дистальных отделов конечности указывают на тромбо-тическое поражение глубоких вен. Наиболее опасны восходящие формы варикотром-бофлебита, когда по мере развития заболевания процесс распространяется из дистальных отделов конечности в проксимальном направлении. При этом появляется реальная угроза распространения тромба через сафено-феморальное соустье в бедреную вену, с его отрывом и развитием эмболии легочных артерий. Следует отметить, что у 30% больных истинная граница тромба расположена на 15-20 см проксимальнее клинически определяемых признаков тромбофлебита. Точный уровень распоространения тромбоза можно определить только при флебографии или ультразвуковом дуплексном ангио.сканировании (благодаря прямой визуализации сосудов). Сталкиваясь с больными тромбофлебитом, следует обязательно исключить его паранеопластический характер. Известно, например, что у3 больных раком поджелудочной железы первично обращаются к врачу с симптомами тромбофлебита. Тромбоз глубоких вен, особенно подвздошно-бед-ренного сегмента сопровождается более выраженным болевым синдромом, значительным (часто напряженным) отеком пораженной нижней конечности и появ- лением компенсаторной сети подкожных венозных коллатералей. Пальпация икроножных мышц (симптом Мейера) и тыльное сгибание стопы, приводящее к натяжению инкоиожных мышц (симптом Хоманса) резко болезненны, отмечаются тянущие боли по внутренней поверхности бедра и стопы (симптом Пайра), боли при наложении манжетки на голень и повышении в ней давления выше 150 мм рт. ст. (симптом Ловенберга). При нарастании тромбоза нарушается кровообращение в конечности: появляется отек, кожа становится глянцевой, четко выступает рисунок подкожных вен (симптом Пратта), мраморность и цианоз колеи (симптом Шперлинга). При тромбозе вен таза могут быть легкие перитонеальные явления и динамическая кишечная непроходимость. Страдает общее состояние больных: слабость, утомляемость, повышение температуры, тахикардия. Распространенный тромбоз глубоких вен может привести к развитию белой или синей флегмазии (phlegmasia alba dolens et cerulea dolens). Первый из этих терминов устарел и под ним подразумевают илеофеморальный тромбоз. Второй термин актуален и означает массивный тромбоз вен, часто ведущий к венозной гангрене конечности.
Лечение. Лечебные мероприятия при остром тромбофлебите должны: предотвратить распространение тромбоза на глубокие вены; предупредить эмболию легочной артерии; быстро купировать воспалительные явления в стенках вены и окружающих тканях; исключить рецидив тромбоза варикозно расширенных вен. Лечение ограниченного тромбофлебита подкожных вен можно проводить амбулаторгю. Лечение тромбофлебита глубоких вен необходимо проводить только в стационарных условиях. Необходимость экстренного или срочного оперативного лечения возникает при восходящем тромбофлебите большой подкожной вены. В этом случае выполняют операцию Троянова-Тренделенбурга (перевязку сафено-феморального соустья), что предотвращает распространение тромбоза на глубокие вены. С целью сокращения сроков лечения соматически не отягощенные больные с варикотромбофлебитом также могут быть оперированы в первые 2 нед заболевания. При этом производится радикальное иссечение подкожных, в том числе и тромбированных вен. Развитие гнойного тромбофлебита подкожных вен требует срочного оперативного лечения, включающего иссечение пораженных вен и дренирования гнойных очагов по общим принципам гнойной хирургии. При эмбологен-ном тромбозе глубоких вен, особенно при развитии тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии возникают неотложные показания к парциальной окклюзии нижней полой вены (пликация, имплантации кава-фильтра) для предотвращения летальной тромбоэмболии. В остальных случаях проводят консервативное лечение. Назначают активный режим, для предотвращения тромбоза глубоких вен, обязательную эластическую компрессию конечностей эластичными бинтами. При тромбофлебите глубоких вен показан постельный режим с возвышенным положением конечности. Медикаментозная терапия должна включать следующие классы фармацевтических препаратов: нестероидные противовоспалительные средства (диклофе-нак, кетопрофен и др.); производные рутина (троксе-вазин, троксерутин); дезагреганты (реополиглюкин, трентал); полиэнзимные смеси (вобэнзим, флогэн- зим); флеботоники растительного происхождения (ди-осмин, цикло-3-форт, гинкор форт, детралекс); антикоагулянты (прямые — гепарин, низкомолекулярный гепарин — клексан, фраксипарин, непрямые — фени-лии). Применение антибиотиков показано при развитии гнойного тромбофлебита нодкожных вен и венозной гангрене вследствие тромбоза глубоких вен. В первые часы тромбоза глубоких вен может быть эффективна тромболитическая терапия в сочетании с антикоагулянтами, например стрептокиназой по 500 000 ME. В последующем антикоагулянты непрямого действия (фенилин) в течение нескольких месяцев под контролем нротромбинового индекса. При распространенном тромбозе глубоких вен, после купирования острых явлений развивается пост-тромботическая болезнь (поеттромбофлебитический синдром) пораженной конечности, приводящая к формированию тяжелой хронической венозной недостаточности. Осложнения. Тромбоэмболия легочной артерии, миоглобинурия, гиповолемический шок, гиперка-лиемия, коагулопатия потребления. В отдаленные сроки развивается поеттромбофлебитический синдром.
Профилактика. Эластическое бинтование конечности во время и после операции, родов, следует избегать использования вен нижних конечностей для инфузин. Раннее вставание, лечебная гимнастика после операции.
Посттромбофлебитический синдром. После перенесенного флеботробоза глубоких вей конечности происходит реканализация тромботических масс и просвет сосуда частично восстанавливается, однако даже при достаточном восстановлении просвета сосуда исчезновение клапанного аппарата глубоких вен вызывает значительные гемодинамические нарушения в конечности. Изменения кровотока в глубоких венах ведут к включению патологических вено-венозных шунтов: сброс крови через несостоятельные коммуникантные вены и устья большой и малой подкожных вен приводят к значительному повышению давления в поверхностной венозной системе и развитию вторичного варикозного расширения. «Мышечно-венозная помпа» не справляется с эвакуацией крови из конечности. В период сокращения мышц голени давление в глубоких венах значительно повышается, часть крови устремляется через несостоятельные коммуникантные вены в поверхностную систему, что приводит к значительному повышению давления, выходу жидкой части крови и эритроцитов в паравазалыгую клетчатку (ин-дурация и пигментация кожи), открытию артериове-нозных шунтов с усилением гипоксии тканей и развитием язвенных дефектов, локализованных обычно на голени выше внутренней лодыжки. Больные с поеттромбофлебитическим синдромом требуют тщательного, обследования: изучения анамнеза, данных объективного исследования, проведения специальных диагностических тестов (см. Варикозное расширение вен), которые должны быть дополнены контрастным рентгенологическим исследованием, правильность которого может быть обеспечена применением комбинации различных флебологических методов с целью получения данных о всей венозной системе конечности. Наиболее информативным является соче-таное неипвазивных методов (допплерография, дуплексное ангиосканирование) с контрастной флебографией.
Лечение. В настоящее время не существует радикального метода лечения больных поеттромбофлебитическим синдромом нижних конечностей. Однако широко применяются корригирующие операции суб-фасциальной (метод Линтона) или надфасциальной (метод Кокетта) перевязки иерфорантных вен с дис-тальной резекцией задних большеберцовых вен. При односторонней окклюзии подвздошных вен эффективно перекрестное надлобковое бедрено-бедрениое аутове-нозное шунтирование (операция Пальма). В целом, характер лечения и его эффективность зависят от вида (несостоятельность клапанов, полная окклюзия вены), локализации и протяженности поражения сосуда. Основой хирургической тактики является максимальная коррекция функции «мышечной помпы» голени.
Осложнения. Прогрессирование хронической венозной недостаточности с развитием трофических язв. Трофическая язва — хронический дефект кожи или слизистой оболочки, образовавшийся в результате нарушений питания тканей, со слабой тенденцией к заживлению. Язвы при хронической венозной недостаточности локализуются в нижней трети голени над медиальной лодыжкой (иногда могут быть циркулярными), глубокие^ вокруг них явления гиперпигментации и лииодерматосклероза. Часто имеются варикозно расширенные и извитые подкожные вены.
Необходимо проводить дифференциальный диагноз с язвами другой этиологии. Для изъязвленной злокачественной опухоли характерно то, что язва располагается в плотном инфильтрате, распространяющемся вглубь тканей и сращенном с подлежащими тканям, а также плотные, неровные, бугристые края язвы с участками разрастаний. Для лучевых язв характерны следующие клинические особенности — предшествующий отек тканей с иидурацией и пигментацией кожи; глубокие язвы, распространяющиеся до мышц, с. обрывистыми краями, склерозированной подкожной клетчаткой и атрофичной кожей.
Лечение трофических язв этиопатогенстическое, т. е. должно быть направлено на лечение основного заболевания. Местное лечение складывается из санации язвы лекарственными средствами, хирургической некрэктомии и хирургического закрытия раневого дефекта кожной пластикой, которая возможна только после очищения язвы. На втором этапе выполняют хирургические вмешательства, направленные на улучшение трофики тканей — реконструкция или коррекция венозного кровотока в глубоких венах, удаление подкожных варикозных вен нижних конечностей. Прогноз серьезный, трудоспособность снижена.
Окклюзия подключичной вены (синдром Педжет-та —Шреттера). Острый тромбоз подмышечной или подключичной вены возникает чаще у молодых людей после чрезмерной физической нагрузки, например при работе, игре в теннис и пр. В возникновении имеют значение микронадрывы внутренней оболочки вены при физических нагрузках, компрессия вены и трав-матизация ее ключицей.
Симптомы, течение. Характерны боль и отечность руки после физической нагрузки. При осмотре виден усиленный венозный рисунок на руке, надключичной области и передней поверхности грудной клетки, отек руки. Диагноз подтверждается флебографией.
Лечение. В остром случае — тромбэктомия, при наличии выраженного иерипроцесса — флеболиз. Необходимы также антикоагулянтная терапия, эластическое бинтование руки. Вторичные формы синдрома возникают в результате сдавления вены лимфатическими узлами, опухолями и пр. Лечение зависит от причины, вызвавшей нарушение оттока венозной крови от конечности. Прогноз серьезный.
