3.2. Дифференциальная диагностика апатии
Безусловно, апатию, как феномен психической жизни человека и одну из составляющих спектра возможных психических явлений, следует отличать от сходных состояний.
Апатию следует дифференцировать от ангедонии (а + греч. hedone – удовольствие, приятность, наслаждение), которая представляет собой потерю чувства радости, наслаждения. При апатии гармонично снижается чувствительность как к приятному, так и к неприятному.
При анестезии (а + греч. aisthesis – ощущение, чувство) отмечается отсутствие чувствительности, аффективной реакции на окружающее. Такая апатия бывает в ряде случаев с крайне болезненным оттенком – скорбная психическая анестезия, или anaesthesia dolorosa psychica. Однако при апатии отсутствует болезненность, тогда как при анестезии не проявляются волевые нарушения. Если анестезию можно рассматривать как ощущение своего безразличия, то апатия представляет собой безразличие в сфере побуждений.
Дифференцируют апатию также с абулией (а + греч. bule – воля) – нарушением воли, частичным или полным отсутствием желаний и побуждений. Отличие характеризуется тем, что при апатии имеет место переживание собственной измененности.
Акинезия (a + греч. kinesis – движение) отличается обездвиженностью, неподвижностью, невозможностью совершать волевые или автоматизированные движения при отсутствии парезов или параличей, в то время как при апатии отмечаются аффективные нарушения.
Алексетимия (а + греч. lexis – речь, thymos – настроение, душа, чувство) характеризуется затруднением передачи и психологического описания своего состояния. При апатии важны аффективная и волевая составляющие, сглаженность чувств отсутствует.
Астения (греч. astheneia – бессилие, слабость) является психопатологическим состоянием, характеризующимся слабостью, повышенной утомляемостью, эмоциональной лабильностью, гиперестезией, нарушениями сна.
Дифференцировать апатию следует также от скуки (тягостным душевным состоянием от отсутствия дела или интереса к окружающему и блокированием истинных интересов), лени и усталости.
Ряд исследователей не выделяет апатические депрессии в качестве самостоятельного варианта депрессивного синдрома, рассматривая апатические расстройства в структуре простых, заторможенных, меланхолических, тоскливых депрессий [Авруцкий, 1979; Нисс, 1975; Пападопулос, 1970; Шаманина, 1978]. Д. Ю. Вельтищев, напротив, пишет, что апатия как название аффекта правомерно, но не в смысле утраты некой составляющей: чувств, ощущений – и, следовательно, исчезновения целостности восприятия, а в смысле особенности восприятия, опирающейся не на чувства и не на ощущения, а преимущественно на представления.
Несколько иной акцент исследовательского внимания способствовал выделению состояний, основным клиническим проявлением которых является снижение психической активности – анергия, феномен, близкий к апатии. В клинической структуре этих состояний, описанных H. J. Weitbrecht, G. Hatzel преобладали явления адинамии и аспонтанности, характерные для описанного H. J. Weitbrecht «синдрома потери инициативы» [Weitbrecht H. J. (1970), Hatzel G. (1968)]. К. Конрад связывал апатию с редукцией общего энергетического потенциала, считая апатию проявлением снижения активности ЦНС, обусловливающую снижение эмоциональной спонтанности [Конрад, 1958]. В этих работах приводятся ставшие классическими описания симптомов анергии, сходные с апатией: слабость, вялость, безрадостность, потеря желаний и побуждений к какой-либо деятельности, снижение волевой и творческой активности – и апатия рассматривается как одно из проявлений анергии.
В дальнейшем термин анергическая депрессия прочно утвердился в работах отечественных психиатров [Аксенова, 1983; Нуллер, 1988]. Ю. Л. Нуллер в число наиболее частых симптомов депрессии включает изменение настроения, снижение интересов и уровня побуждений, идеи малоценности, суицидальные тенденции. На основании этого исследователь выделяет четыре основных синдрома, среди которых описывает анергическую депрессию как состояние, при котором нет отчетливой тоски и тревоги, настроение нередко снижено, причем в большей степени утром, нет выраженной психомоторной заторможенности, регистрируется не столько слабость, сколько невозможность заставить себя что-либо делать, развивается своеобразная психическая инертность, снижается уровень побуждений, возникает ощущение собственного безволия, трудно принять решение, интересы блекнут, нарастает ощущение бесперспективности, потери цели, собственного бессилия, беспомощности, утрачивается способность испытывать радость. Идеи малоценности обычно возникают как результат неудач, неспособности справиться с возникающими задачами. Соматические симптомы депрессии выражены слабо, отсутствует снижение аппетита и похудение. Выраженной истощаемости, характерной для астении, у таких больных нет, в то же время отмечается снижение всех видов психической активности, энергии, удерживаемое на одном уровне в течение беседы.
О. И. Аксенова выделяет депрессивно-анергический синдром, под которым понимает состояние, в котором наряду с угнетенным настроением в равной или большей степени проявляются повышенная утомляемость, слабость, эмоциональная лабильность. Очень часто эти расстройства дополняются проявлениями апатии, болезненно переживаемым чувством снижения побуждений. В качестве дополнительных расстройств описывается широкий спектр сомато-вегетативных нарушений астенического круга. Нередко регистрируются различные проявления гиперестезии. Автор описывает также случаи, когда наряду с уменьшением выраженности собственно депрессивного аффекта, приобретающего свойства монотонности и «вялости», на первый план все больше выступают апатия, чувство истощения, ощущение умственной и физической недостаточности [Аксенова, 1983].
С. А. Сюняков также считает, что определение «анергическая депрессия» наиболее полно отражает существенные особенности депрессивного синдрома, в психопатологической картине которого на первый план выступают вялость, безынициативность, потеря побудительных импульсов, утрата жизненного тонуса, тягостное для больных чувство несостоятельности и слабости [Сюняков, 1980].
Очевидно, что исследователи психопатологической структуры анергических депрессий выделяют феномены, близкие к картине апатической депрессии. Не исключено, что в ряде случаев смешиваются понятия апатических, астенических и адинамических расстройств. Разнообразие представлений авторов, неодинаковый подход к вопросу о психопатологической структуре, феноменологии и классификации апатических депрессий послужило причиной некоторой неопределенности границ этого вида депрессий. Известная неясность и разногласия наблюдаются в дефиниции апатической депрессии. Так, некоторые исследователи, как указывалось выше, депрессивный синдром называют анергическим, если в его структуре появляются угнетенное настроение, утомляемость, апатия, болезненное переживание снижения побуждений, бессилие, астенические расстройства, причем дифференциация между астеническими и апатическими расстройствами представляется проблематичной [Вовин, Аксенова, 1982].
В литературе также имеет место точка зрения, когда апатический, астенический и адинамический синдромы ограничиваются друг от друга, хотя и допускается их некоторое психопатологическое сходство. Так Т. Я. Хвиливицкий полагал, что астено-депрессивный синдром проявляется в форме резкой истощаемости, а анергическая депрессия истощения – в преобладании выраженного первичного снижения активности [Хвиливицкий, 1972]. Синдромы, в структуре которых при нередко выраженном снижении настроения на первый план выступают волевые нарушения, он называл апатически депрессивными, подчеркивая тем самым наличие первичной тягостной слабости или отсутствия побуждений.
В отношении разграничения апатических, астенических и адинамических депрессивных состояний нет единой точки зрения. В частности, В. Д. Москаленко, А. В. Снежневский и А. С. Тиганов отграничивают апатическую депрессию от адинамической, астенической и ступорозной [Москаленко, 1985; Снежневский, 1977; Тиганов, 1985]. А. С. Аведисова указывает на апатию как на характерное явление для тяжелых форм астенического синдрома [Аведисова, 2004]. В других работах объединяют апатические и адинамические расстройства, предпринимая попытку найти их место в рамках редуцированных психопатологических проявлений приступообразной шизофрении [Цыганков, 1979].
H. J. Witbrecht описал «синдром потери инициативы», при котором больные, предоставленные сами себе, могли часами лежать. Заметная физическая слабость у них отсутствовала, что объяснялось потерей импульса к спонтанной активности. Отмечалось, что они выполняют свои повседневные обязанности лишь по принуждению, при этом крайне редки жалобы на тоску и подавленность. Даже сама болезнь «не причиняет им страданий» [Witbrecht, 1970]. И такие симптомы, как апатия, чувство безрадостности, потеря инициативы ряд авторов относят к адинамическим депрессиям [Смулевич, 1970; Glatzel, 1978].
А. А. Северный относит к адинамическим состояния с падением интеллектуальной работоспособности, апатией, замедлением ассоциаций, затруднением в усвоении нового материала, снижением активности, повышенной утомляемостью, редукцией побуждений и желаний. При этом автор предлагает определять их как анергически-астенический синдром [Северный, 1985].
И. Л. Степанов указывает, что депрессивное состояние независимо от его этиопатогенетической принадлежности включает в качестве основных компонентов синдромообразующий гипотимный аффект и ангедонию. Апатию И. Л. Степанов оценивает как видоизменение ангедонии, указывая, что апатия, часто определяемая больными как безразличие или нежелание чем-либо заниматься, представляет собой снижение побуждений, то есть, по мнению автора «опять-таки ангедонию». Апатия как вариант депрессивного аффекта понимается автором как реакция на первичный феномен депрессии – ангедонию [Степанов, 2004].
Под ангедонией в психиатрической литературе понимается снижение или утрата способности переживать чувство удовольствия и снижение или утрата активности в его достижении [Kraepelin, 1919; Bleuler, 1950; Meehl, 1962]. Термин ангедония был предложен французским психологом Т. Ribot в 1897 г. как «специфическая невосприимчивость к удовольствию» [цит. по: Fawcett, Clark, 1983]. Ангедония описывалась Е. Kraepelin и Е. Bleuler как один из элементов снижения уровня эмоциональной жизни пациента. Авторы целенаправленно исследовали только устойчивые, «характерологические» нарушения в сфере переживания удовольствия, исключая транзиторные и имеющиеся на момент исследования расстройства, в частности, связанные с депрессивным состоянием. Результаты свидетельствовали о том, что наиболее показательными оказались изменения в социальной сфере, менее надежными – в физической. Нарушения в обеих сферах отрицательно коррелировали со способностью желать что-либо.
D. Klein, P. Kielholz, С. Adams, О. П. Вертоградова, В. М. Каменская, О. П. Вертоградова рассматривают ангедонию как маркер классического депрессивного состояния. D. Klein связывает его со специфическими функциональными расстройствами в центральной нервной системе, хорошо реагирующими на лечение трициклическими антидепрессантами.
В исследовании J. Fawcett, D. Clark на депрессивных больных ангедонические расстройства положительно коррелировали с такими симптомами, как утрата социального интереса, снижение аппетита, снижение сексуального интереса и сексуального удовлетворения, снижение трудовой деятельности [Fawcett, Clark, 1983]. В исследовании G. Loas et al. сравнивались ангедонические расстройства у здоровых, больных шизофренией с дефицитарной симптоматикой и у больных с синдромом большой депрессии. Здоровые показали меньшую выраженность ангедонии, чем больные шизофренией и депрессией. Во всех группах ангедонические симптомы коррелировали с депрессивными. В группе шизофрении, кроме того, выделена подгруппа больных с ангедонией при отсутствии определяемой депрессии. Предполагается, что ангедония во всех группах не имеет дифференцирующей специфичности, а при шизофрении может быть не связана с аффективным расстройством [Loas et al., 1999].
Ангедония граничит (но не должна смешиваться) с такими психопатологическими симптомами, как ослабление интересов к чему-либо, реактивностью настроения, уплощением аффекта, апатией и анергией, а нозологически с депрессивными расстройствами, личностными расстройствами, шизофренией. Ключевым понятием в концепции ангедонического состояния является утрата переживания приятного в отношении обычно нормального восприятия позитивного стимула или события вследствие различных причин (от физической инвалидизации до собственно базисной ангедонии). Универсальными приятными сенсорными стимулами автор считает музыку и цветы.
Ряд исследователей выводят апатию из круга феноменов аффективного спектра, оценивая ее как расстройство мотивации [Van der Wurff et al., 2003], которому присущи эмоциональные, когнитивные и поведенческие нарушения. Апатия рассматривается как симптом или синдром в составе большого количества психических заболеваний. R. S. Marin et al. определяет апатию как снижение мотивации, необъяснимое снижение уровня сознания, когнитивное нарушение или эмоциональный дистресс, а также отсутствие чувств, интересов, озабоченности. Исследователь считает, что наличие апатических расстройств не дает оснований расценивать состояние как депрессивное, а депрессивных больных называть апатичными только потому, что они обнаруживают отсутствие мотивации. Апатия является «первичным мотивационным нарушением», и описание депрессивных больных как апатичных основано лишь на их неактивности и заявлениях об утрате интереса к обычным делам. По его мнению, апатия, возникающая в депрессиях, не является истинной апатией и отличается от истинной апатии, наблюдающейся при других заболеваниях. Имеются в виду органические заболевания и травмы головного мозга [Marin et al., 1990, 2005]. Для выявления апатии авторами были использованы шкалы AES (Apathy Evaluation Scale) [Marin, 1990] и AS (Apathy Scale) [Starkstein, 1991]. Результаты исследования показали очень высокую корреляцию симптомов апатии с симптомами депрессии в случаях аффективных расстройств и низкую корреляцию апатии и депрессии, например, в случае органических расстройств.
