3.3. Структура и нозологические аспекты апатии
Депрессия – синдром, характеризующийся пониженным настроением (гипотимией), торможением интеллектуальной и моторной деятельности, ангедонией, пессимистическими оценками себя и своего положения в окружающей действительности, соматоневрологическими расстройствами. Клинические проявления этого синдрома можно рассматривать как результат взаимодействия собственно аффективной сферы, соматовегетативной сферы и особенностей личности. К ним относятся:
I. Аффективные проявления:
– равнодушие (плохое и хорошее одинаково мало волнует);
– скука;
– фотографическая пластинка;
– отсутствие побуждений;
– снижение интенсивности и чувственной окраски переживаний;
– ничто не привлекает внимания, не вызывает интереса;
– отсутствие переживаний при тестировании, не исправляет ошибки;
– бессмысленность существования;
– идеаторные проявления;
– торможение (неторопливость);
– уменьшение круга ассоциаций («ничего не приходит в голову»);
– отсутствие фиксации мыслей на какой-либо теме;
– нецеленаправленность мышления;
– вялость мышления;
– инертность мышления;
– оскудение мышления;
– бедность представлений;
– счет по Крепелену правильный, неторопливый;
– снижение памяти, внимания, диссоциирующее с результатами;
– врабатываемость (улучшение к концу);
– мышление опирается на представления и планирование;
– для пиктограмм характерно абстрактное мышление, образы, штампы, геометрические образы, стабильность композиции;
– в тесте ШАТ – восприятие с опорой на представления (тр – ощущения, тоск – чувства) мышление абстрактное (тр – конкретное, тс – метафорическое), алекситимия выражена (тр – выражена, тс – не выражена).
II. Моторные проявления (волевые):
– торможение (неторопливость);
– лень;
– отсутствие инициативы;
– вялость;
– сонливость;
– медленная врабатываемость, ее улучшение к концу процесса;
– малоподвижный взгляд;
– расслабление лицевых мышц;
– безразличное выражение лица;
– поза отдыхающего человека;
– движения неторопливые, невыразительные;
– пассивность;
– взгляд пустой, направлен «сквозь»;
– амимичность, неосмысленное выражение.
Определение апатическая депрессия традиционно использовалось для описания одного из депрессивных синдромов, чаще в тех случаях, когда он возникал в рамках шизофрении. Применялся этот термин и при характеристике депрессивных состояний маниакально-депрессивного психоза, наряду с такими терминами, как анергическая или астеническая депрессия. Строгого разграничения между ними не проводилось, психиатры использовали термины для обозначения аналогичных состояний. Однако если в прошлом снижение уровня побуждений, психическую слабость, безразличие, анергию специалисты рассматривали в ряду других многочисленных симптомов депрессии, не придавая этим симптомам первостепенного значения, то за последние годы резко увеличилось число депрессивных состояний, при которых эти симптомы в значительной степени определяют клиническую картину. В этой связи возник вопрос: какое место в структуре депрессии занимают такие симптомы, как снижение уровня побуждений, инертность мышления, снижение способности к волевому усилию? Можно ли рассматривать их в качестве проявления аффекта апатии, как это делают О. П. Вертоградова, В. М. Волошин или, как полагают Ю. Л. Нулер и И. Н. Михаленко, они являются проявлением общего снижения тонуса, которое, «вероятно, лежит в основе эндогенной депрессии», являясь ее первичным, базисным компонентом? [Нулер, Михаленко, 1983, с. 76].
Интересна гипотеза, предложенная А. Б. Смулевичем с соавторами как развитие представлений Н. Еу, о структуре депрессивного расстройства. Предлагается методологический подход к оценке депрессивных синдромов аналогично оценке шизофренических с выделением «позитивных» и «негативных» их вариантов [Смулевич, Дубницкая, Тхостов, 1997, 2003].
При этом отмечается, что негативные расстройства не являются аналогом шизофренического дефекта и могут быть обратимыми. К негативным аффективным синдромам при депрессии относятся алекситимия, ангедония и апатия, к позитивным – гиперестетические психопатологические расстройства (катестетический, голотимный и кататимный аффекты), а их соотношение определяет синдромологическую характеристику аффекта в витальном, соматопсихическом и личностном регистре.
Результаты специального изучения структуры депрессивного аффекта в работах Б. Б. Саленко и В. М. Волошина свидетельствуют о правомерности суждения о его неоднородности, в частности, необходимости учета тревожных и апатических компонентов для ранней диагностики и выбора метода терапии. Обоснованность подобного привлечения внимания к неоднородности депрессивного аффекта находит подтверждение при анализе литературных данных.
Как бы ни отличались взгляды исследователей, все они в конечном итоге говорят о депрессии как синдроме. На патопсихологическом уровне это находит отражение в расстройствах познавательно-мотивационных процессов – снижении уровня работоспособности и активности.
Подходы к дифференциации депрессий могут быть совершенно различными и отвечают, как правило, определенным задачам. Не решая вопрос фундаментально, большинство исследователей подходят к классификации депрессий прагматически. Исходя из этого, они говорят о нозологической, синдромологической, терапевтической, патогенетической и иных классификациях. Некоторые проблемы оказываются тесно взаимосвязанными. Так, изучение патогенетических основ требует предельно точного определения предмета исследования: структуры депрессии или ее нозологической отнесенности. Следует заметить, что депрессия была и, в известной степени, остается ядром споров о нозологических классификациях. Ей принадлежит одно из ведущих мест в проблеме единого психоза, обоснованности выделения депрессивного невроза и т. д.
В исследовании, посвященном сравнительной оценке аффективных расстройств среди европейских психиатров и проведенном Р. Кенделлом, П. Пишо и М. фон Гранахом, были выявлены значительные различия в нозологической классификации депрессии. Обнаружено, что депрессивные психозы в два раза чаще диагностируются в Англии, чем во Франции (ФРГ занимает промежуточное положение). То же относится к МДП и депрессивным неврозам, в то время как диагноз инволюционной меланхолии чаще ставится в ФРГ и Франции, а реактивной депрессии – во Франции.
Апатия не является специфичным симптомом, характерным для какого-то одного круга расстройств. В разной степени выраженности она может проявляться при:
– органических расстройствах в качестве симптома или самостоятельного синдрома (болезнь Альцгеймера, синдром передней доли, последствия инсульта и ЧМТ, дегенерация лобных долей, ВИЧэнцефалопатия, фокальные медиафронтальные повреждения, поражение левой лобной доли, поражение левого таламуса);
– шизофрении;
– невротических, личностных расстройствах;
– аффективных расстройствах;
– эмоционально-гиперестетических расстройствах;
– отсутствии психопатологии.
Следует отметить, что значительную представленность тревоги и возможность апатических элементов в структуре выделенных циркулярных депрессий отмечал еще Э. Крепелин, об апатическом варианте циклотимии писал Ю. В. Каннабих.
Неоднородность аффективных нарушений в депрессии отмечают и современные авторы. М. Рот и другие исследователи подчеркивают, что существует несколько типов депрессий и считают необходимым дифференцировать тревожную депрессию и депрессивную тревогу.
Выделение ведущего аффекта как основного показателя типа депрессии позволяет подойти к решению ряда вопросов. Прежде всего, как показывают проведенные исследования, имеются определенные корреляции собственно аффективных и иных компонентов синдрома. Оказывается, что тоска и апатия в наибольшей степени отражают сущность депрессии как торможения и соответствуют чисто аффективному уровню поражения. Появление тревоги свидетельствует о включении личностных регистров как допсихотического, так и психотического уровня. При этом отмеченные закономерности сохраняются на разных уровнях психического расстройства от невротического до психотического.
