Заключение
Апатия (от греческого apatheia – бесчувственность) большинством современных авторов трактуется как нарушение эмоционально-волевой сферы, характеризующееся отсутствием эмоциональных проявлений, вялостью, безразличием к себе и близким, к происходящему вокруг, отсутствием желаний, жизненных побуждений, бездеятельностью. В основу исследования было положено описание апатии К. Ясперсом: «этим термином обозначается отсутствие чувств. Когда все чувства отсутствуют, больной, находящийся в полном сознании, не утративший ориентировки и способности видеть, слышать, наблюдать и вспоминать, относится ко всему, что с ним происходит, с полным безразличием. Для него не существует разницы между событиями, способствующими его счастью и удовлетворению, и тем, что причиняет скорбь, чревато опасностями, грозит уничтожением. Он – “живой труп”. В этих условиях не существует побудительных мотивов для действий; апатия приводит к абулии. Кажется, что тот единичный аспект психической жизни, который мы называем осознанием объектов внешнего мира, оказался изолирован от всех остальных; сохранилось только разумное понимание мира как объекта» [Ясперс, 1913].
Данная работа посвящена изучению проявлений апатии в рамках аффективных расстройств, поэтому понятия «апатия» и «апатический аффект» в этом контексте используются как синонимы.
Материалом для данной работы послужили наблюдения за пациентами, обследованными в клиническом отделении Московского НИИ психиатрии МЗ РФ. В исследование были включены больные, чье состояние соответствовало критериям МКБ-10 (ВОЗ, 1990, 1992) для:
F 31.3 Биполярное аффективное расстройство. Депрессивный эпизод;
F 32 Депрессивный эпизод;
F 33 Рекуррентное депрессивное расстройство.
В ходе исследования изучены особенности психопатологической структуры депрессии с преобладающим апатическим аффектом у 100 больных (41 мужчина и 59 женщин в возрасте от 17 до 71 года). Состояние 10 больных оценивалось как биполярное аффективное расстройство, 23 – как депрессивный эпизод, 67 – как рекуррентное депрессивное расстройство.
К апатическим депрессиям были отнесены состояния, в которых на первый план выступали снижение уровня эмоционального реагирования как на условно «положительные», так и на условно «отрицательные» стимулы, отсутствие желания и стремления к какому-либо виду деятельности, инертность, безразличие, уменьшение или полное отсутствие привычных потребностей, невозможность или затруднение умственных и физических усилий.
Психопатологический анализ структурных особенностей депрессий выявил выраженное преобладание апатического аффекта (51 %), ведущий апатический аффект сочетался с тоскливым (18 %) или тревожным (23 %). В соответствии с этими особенностями аффективной составляющей были выделены три подтипа апатической депрессии: апатический подтип, апато-тоскливый подтип и апато-тревожный подтип.
Следует отметить, что большая часть пациентов состояла в устойчивых партнерских отношениях (брак, гражданский брак), более половины имели детей. Отмечен высокий уровень образования у обследуемых больных и достаточно высокий социальный статус. Во всех трех подтипах среди больных преобладали женщины.
Апатия, будучи феноменом негативной аффективности, часто рассматривается как своего рода «дефектное» состояние. Анализ имеющихся анамнестических данных позволяет предположить, что появление апатии в структуре наблюдавшегося эпизода не предопределялось характером ведущего аффекта в начале заболевания. Не представляется возможности утверждать, что вне зависимости от ведущего аффекта в начале заболевания развитие депрессивного расстройства приводит к обязательному преобладанию апатии в структуре депрессии, так как в исследование включались только больные с ведущим апатическим аффектом.
Согласно имеющимся данным однородность аффекта и гармоничность структуры в первом эпизоде заболевания влияют на дальнейшее течение заболевания, его длительность, количество эпизодов, ремиссии. В нашем исследовании наибольшее количество эпизодов, завершившихся ремиссией, наблюдалось в тех случаях, где ведущий аффект был однородным: 80 % при апатическом, 70 % при тоскливом и тревожном.
Достоверной связи между модальностью аффекта в начале заболевания и длительностью эпизода не обнаружено, а длительность наблюдаемого эпизода в трех выделенных подтипах достоверно не различалась.
Апатические расстройства в апатическом подтипе являлись наиболее значимым проявлением депрессии. Главная особенность апатического подтипа – беспричинное снижение «хотения» без четкого субъективного ощущения снижения настроения, то есть настроение характеризовалось как «пустое», «никакое». Больные становились пассивными, безынициативными. Идентификация потребностей, желаний, расстановка приоритетов их удовлетворения, оценка их «гедонистической» значимости была затруднена из-за недостаточной силы эмоционального реагирования на те или иные стимулы. Утрата интересов и побуждений сменялась ощущением бессмысленности существования. Затруднения в принятии решений вызывали чувство бессилия.
Идеаторные нарушения проявлялись в снижении способности к фиксации мыслей на каком-либо объекте, вопросе и в нецеленаправленности мышления, а именно в трудностях сосредоточения на определенной проблеме или поиске ее решения, обусловленных отсутствием дифференцированного эмоционального отношения к ней. Простейшая работа выполнялась без интереса и желания, с усилием. При этом отмечалось уменьшение интенсивности самопринуждения, увеличение способности концентрироваться на осуществляемой деятельности по мере выполнения поставленной задачи – врабатываемость. Способность к самопринуждению определялась субъективной преморбидной значимостью рода деятельности.
Изменения в моторной сфере были неяркие, «стертые»: движения вялые, неторопливые, лишенные выразительности, выражение лица маскообразное, взгляд неподвижен и тускл. Большую часть времени бодрствования больные старались лежать.
Характерными личностными особенностями больных этого подтипа были черты, присущие зависимым, тревожным и шизоидным личностям. Отсутствие эмоциональной активности, безразличие воспринимались больными как следствие болезни, а не ее содержанием. Свойственным было двойственное отношение к апатии. С одной стороны, понимание и признание ее болезненного характера, проявляющееся своеобразной борьбой с нею, пассивной готовностью любым способом вернуть себе прежнюю активность и интерес к жизни. С другой стороны – примирение, стремление приспособиться к своему состоянию.
Отмечалась инвертированность суточных колебаний аффекта с характерной «кривой работоспособности». Чаще всего апатию считали результатом переутомления, следствием каких-либо неприятных событий, потребовавших значительного эмоционального включения. Однако попытки «отдохнуть» не приносили ожидаемого результата, состояние становилось более тягостным. Возрастание объема этих усилий совпадало по времени с признанием болезненности состояния и необходимости лечения.
Выявлена наследственная отягощенность злоупотреблением психоактивных веществ и аффективными расстройствами.
Апатия, безразличие к окружающему сопровождалось негативным отношением к этому состоянию: больные оценивали его как мрачное бесперспективное, были подавлены отсутствием привычного уровня заинтересованности в окружающем. Проявления тоски находили отражение и на уровне характерных телесных ощущений в виде тяжести, давления с локализацией, как правило, в загрудинной области.
Отсутствие субъективно значимого обоснования, внутреннего побуждения к действию, снижение эмоциональной активности переживалось как одно из самых тяжелых, мучительных проявлений состояния. Присоединение тоскливых компонентов к апатии совпадало с появлением негативно окрашенного отношения к своему состоянию. Чем более выражены были тоскливые включения, тем интенсивнее недовольство собой, переживание вины. Отсутствие эмоциональной активности субъективно связывалось не с апатией, а с тоской, которая оценивалась как «причина нежелания что-либо делать», как препятствие, позволяющее «вернуться к нормальной жизни». Интенсивность и выраженность апатии в периоды усиления тоскливого компонента депрессии не менялись, но на фоне тоскливых переживаний уходили в фон, становились, в осмыслении больными своего состояния, вторичными по отношению к тоскливым переживаниям. Снижение интенсивности тоскливых переживаний обнаруживало отсутствие достаточного уровня побуждений и эмоциональных реакций. По мере нарастания апатических расстройств интенсивность тоскливых уменьшалась. При максимальной степени выраженности апатии тоскливые проявления практически отсутствовали или были маловыраженными.
Апатические расстройства при апато-тоскливом подтипе присутствовали в течение всего дня, выраженность их была стабильной. Четкого суточного ритма не выявлялось. Больные много времени проводили в постели, опасаясь ухудшения состояния при физической нагрузке. В относительно легких случаях могли выполнять незначительную работу.
Идеаторная заторможенность проявлялась замедлением течения мышления, трудностями сосредоточения. При этом сложности концентрации внимания имели особенность, проявлявшуюся неспособностью отделять главное от второстепенного на основании эмоционального отклика. Идеаторная заторможенность субъективно интерпретировалась как «отсутствие душевных сил и желаний», «душевная пассивность», «интеллектуальная тупость». Попытки самопринуждения к какому-либо занятию сталкивались с замедленностью мышления и трудностями концентрации внимания, что в итоге приводило к отказу от намерений. Меньшая выраженность моторной, чем идеаторной, заторможенности обусловливали дисгармоничность депрессивной триады.
В состоянии больных присутствовали жалобы на отсутствие «внутренней энергии» и одновременно стремление принуждать себя к какой-либо деятельности в надежде, что это поможет вернуться к привычному образу жизни. Искусственное повышение физической активности не влияло на ощущение безразличия. Иллюзия появления побуждений, стремления к какой-либо деятельности обесценивались отсутствием ощущения достижения результата и привычного удовлетворения.
Обращала на себя внимание диссоциация между ежедневными однообразными жалобами на равнодушие к деятельности, отсутствие побуждений и стремление к активности и поведением больных: их тщательным контролем за своевременным выполнением всех лечебных процедур, беспокойством по поводу действия назначенного лекарственного препарата. Пациенты, жалуясь на значительную тяжесть состояния, выполняли несложную физическую работу, занимались мелкими хозяйственными делами дома, подчеркивая, что делают все «без особого желания и инициативы», «по необходимости», из «чувства долга перед семьей».
Ощущение безразличия в апато-тоскливом подтипе составляли основную фабулу идей самообвинения и самоуничижения. Пациенты винили себя в том, что они не помогают семье, считали себя обузой и «помехой обществу». Для личности больных этого подтипа были характерны тревожные черты и в меньшей степени параноидные и зависимые. Наследственная отягощенность выявлялась по невротическим и аффективным расстройствам, а также по зависимостям от употребления психоактивных веществ.
В структуре апато-тревожного подтипа отмечены устойчивые связи между апатией и психопатологическими явлениями, характерными для тревоги. Ипохондрические проявления, выражающиеся в специфических, беспокойных размышлениях о своем будущем, в котором больные видели себя «невыздоровевшими», беспомощными, сопровождались жалобами на физическую и психическую истощаемость. Присутствовали значительные изменения ощущения времени. Казалось, что «оно уходит слишком быстро» или, наоборот, выздоровление наступает «слишком медленно».
Особенностью этих депрессий являлось то, что наряду с апатическими расстройствами и жалобами на потерю прежнего удовлетворения от работы, отсутствием «физических и моральных сил» отмечались тревожные включения либо безотчетного характера, либо связанные с конкретными обстоятельствами: тревога за свою дальнейшую судьбу, карьеру, родных. Во всех наблюдениях пациенты объясняли апатию отсутствием физических сил: «слабость и вялость не позволяют заниматься каким-либо делом, снижают интерес к работе, увлечениям». Периодически отмечалось кратковременное усиление тревоги, сопровождавшееся напряженностью и страхом, вегетативными проявлениями (бледность, повышение артериального давления, сердцебиения). Существенного влияния на выраженность апатических расстройств тревога не оказывала. Больные меньше реагировали на внешние обстоятельства, больше предаваясь своим мыслям и физическим ощущениям. Соотношение ситуационных тревожных реакций и спонтанного нарастания интенсивности тревожных включений было в пользу спонтанных тревожных проявлений, интенсивность и частота тревожных реакций была выше спонтанных. Больные обнаруживали лучшую переносимость аутохтонной тревоги, чем тревоги, возникшей в результате событий в окружающем мире.
В жалобах основной акцент был направлен на невозможность продуктивной деятельности, нежелание чем-либо заниматься, беспокойное осознание необходимости «что-то делать», страх, что состояние не изменится. Относительно большая эмоциональная подвижность, откликаемость в ответ на внешние раздражители сопровождалась большей по сравнению с другими подтипами психической истощаемостью. В этих наблюдениях особенно трудно было «провести границу между неспособностью и нежеланием действовать».
Идеаторная заторможенность проявлялась в обеднении ассоциаций и субъективно переживаемом замедлении мыслеобразования наряду со склонностью к монотонному, с чертами навязчивости обдумыванию будущего. Отсутствие побуждений и желаний сопровождалось усиленным вниманием к своему состоянию, беспокойством о состоянии в будущем, сомнениями в том, что терапия будет эффективной. Трудности усвоения оперативной информации переживались как ухудшение мнестических способностей. Большая сосредоточенность на прогнозе проявлялась трудностями концентрации внимания на актуальных событиях, которые больные воспринимали безразлично, равнодушно, как не обладавшие достаточной побуждающей к действию силой.
Для этого подтипа характерны наличие ананкастных и пограничных черт, в меньшей степени – тревожных и зависимых. Наследственная отягощенность определялась аффективными и невротическими расстройствами, а также злоупотреблением психоактивных веществ.
Описанные типологические особенности каждого из подтипов позволили выявить общие, основные для апатической депрессии явления, представленные в гл. 4.
Анализ также показал, что общими проявлениями для всех подтипов были ощущение снижения эмоционального отклика как на положительные, так и на отрицательные события, переживание из-за отсутствия каких-либо стойких дифференцированных стремлений и побуждений, снижение побудительной силы личностно значимых мотивов, изменение моторной активности и способности к целенаправленной деятельности, обеднение, запустение идеаторной сферы по содержанию, с сохранением достаточного уровня когнитивных возможностей.
Для апатического подтипа характерными, отличительными были явления деперсонализации, моторной заторможенности, трудности начала деятельности. Апато-тоскливый подтип отличался наличием пассивно-агрессивных, а также анестетических и ангедонических проявлений. Особенностями апато-тревожного подтипа были повышенная физическая и психическая утомляемость, повышенное беспокойство, озабоченность своим состоянием и дальнейшими жизненными перспективами. Выделение этих особенностей обозначает лишь силу выраженности явлений у того или иного подтипа. Так, ангедония была больше выражена в апато-тоскливом, чем в апатическом подтипе. Явления психической анестезии больше всего проявлялись в апато-тоскливом, существенно меньше в апато-тревожном и практически отсутствовали в апатическом подтипе. Пессимизм в большей степени был характерен для апато-тоскливого и апатического подтипов, а психическая истощаемость, напротив, – лишь для апато-тревожного. Значительно выражены в апато-тревожном подтипе также были фиксация на своем состоянии и напряженное беспокойство о будущем, удельный вес которых в апато-тоскливом был невелик. Торможение в идеаторной сфере больше свойственно апатическому и апато-тоскливому подтипам, а ускорение – апато-тревожному. Вместе с тем ассоциативный процесс был затруднен только в апато-тоскливом, облегчен в апато-тревожном, а в апатическом подтипе оставался практически без изменений. Способность к концентрации внимания, напротив, в апатическом была выражена максимально относительно меньших, но практически равных между собой показателей апато-тревожного и апато-тоскливого подтипов. Суицидальное содержание мыслей было характерно для апато-тоскливого подтипа. Выявлены отчетливые различия по направленности мышления. В апато-тоскливом подтипе мышление было направлено в большей степени в прошлое, в апато-тревожном – в будущее, в апатическом – в настоящее. Соматопсихические и аутопсихические деперсонализационные явления в большей степени были присущи апатическому подтипу, что находило свое отражение в изменении восприятия времени: ощущения замедления времени и потери временной перспективы. Для апато-тревожного подтипа характерным переживанием была неравномерность течения времени. Торможение в моторной сфере было выражено в апато-тоскливом и апатическом, а умеренное оживление в апато-тревожном подтипе. Физическая истощаемость в большей степени характеризовала апато-тревожный, несколько меньше апато-тоскливый и полностью отсутствовала в апатическом подтипе. Вместе с тем апатический подтип характеризовался выраженными трудностями начала деятельности и отсутствием ощущения необходимости какой-либо деятельности, что для апато-тоскливого и апато-тревожного было не характерно. Отсутствие ощущения выполненности, результата наблюдалось в апатическом и не встречалось в апато-тревожном и апато-тоскливом подтипах заболевания. Интерес к осуществляемой деятельности дольше всего сохранялся в апато-тоскливом подтипе.
Результаты проведенного исследования позволяют предположить, что одной из причин, обусловливающих трудности в лечении апатической депрессии, является недостаточность анализа психопатологической структуры и клинических особенностей. В целом проведенное исследование подтверждает правомерность оценки апатии как одного из значимых компонентов (наряду с тревогой и тоской) аффективной составляющей депрессивных расстройств. Апатия определяет особенности структуры всех составляющих апатического синдрома: аффективных, идеаторных, моторных, соматовегетативных нарушений, проявляющихся в:
– субъективных ощущениях снижения или отсутствия эмоционального отклика как на положительные, так и на отрицательные события;
– объективном восприятии субъективно значимых событий;
– уменьшении или полном отсутствии привычных потребностей;
– отсутствии субъективной необходимости в осуществлении какой-либо целенаправленной деятельности;
– обеднении, запустении идеаторной сферы по содержанию, при сохранении достаточного уровня когнитивных возможностей;
– снижении способности к фиксации мыслей на каком-либо объекте, вопросе;
– изменении восприятия времени, ощущении потери временной перспективы, его течения;
– нарушениях сна в виде повышенной сонливости наряду с «утратой чувства границы перехода от бодрствования ко сну».
Свойственные апатической депрессии соматовегетативные расстройства включают расстройства аппетита, либидо, изменение показателей артериального давления.
Степень представленности апатии в структуре аффективного расстройства позволяет выделить подтипы, обладающие характерными особенностями психопатологической структуры, формирования, течения, дезадаптации:
Апатический подтип – депрессия с преобладанием апатии в аффективной составляющей, характеризующаяся моторной заторможенностью, трудностями включения в деятельность. Длительность депрессивных эпизодов в процессе развития расстройства остается практически неизменной сравнительно с другими подтипами наименьшей.
Апато-тоскливый подтип – депрессия с преобладанием апатии в аффективной составляющей наряду с клинически значимыми тоскливыми включениями, особенностями которой являются пассивно-агрессивные, а также анестетические и ангедонические проявления. Характерны сравнительно наибольшая длительность эпизодов и увеличение продолжительности в процессе развития заболевания.
Апато-тревожный подтип – депрессия с преобладанием апатии в аффективной составляющей наряду с клинически значимыми тревожными включениями. Характерные особенности: повышенное беспокойство, озабоченность своим состоянием и дальнейшими жизненными перспективами. Свойственны несколько увеличенная продолжительность эпизодов в процессе развития заболевания и средняя продолжительность относительно других подтипов.
Выделенные подтипы апатической депрессии обнаруживают определенные личностные особенности, общим для всех подтипов является наличие тревожных и зависимых черт. Апатический подтип отличался наличием шизоидных черт, апато-тоскливый – демонстративных и параноидных, апато-тревожный – ананкастных и пограничных.
