4.3. Клиническая характеристика пациентов с апато-тоскливым подтипом депрессивных расстройств
Депрессии, в аффективном звене которых наряду с ведущим апатическим аффектом отмечались тоскливые включения, были зафиксированы у 18 больных: из них у 7 мужчин (39 %) и 11 женщин (61 %). 3 наблюдения (16,7 %) квалифицировали как биполярное аффективное расстройство, 12 наблюдений (66,6 %) – как реккурентное, 3 случая (16,7 %) – как депрессивный эпизод.
Возраст пациентов составлял от 31 до 45 лет, средняя длительность заболевания 48,7 + 19,3 месяцев, средний возраст начала заболевания от 28 до 40 лет.
В целом можно было отметить относительно благополучное социальное положение больных: 83 % из них работают или учатся, 56 % состоят в браке (табл. 9).
Таблица 9. Социальное и семейное положение пациентов с апато-тоскливым подтипом ДР (n=18)
Анамнестические данные позволили выявить присущие данному подтипу преморбидные черты личности, представленные на рис. 9.
Рис. 9. Личностные характеристики больных с апато-тоскливым подтипом ДР (n=18)
Была отмечена значительная выраженность тревожных и зависимых черт у этих пациентов, проявлявшихся в уклонении от принятия решений, ощущении собственной беспомощности, острой необходимости ответственного участия других людей в жизни больных. Апатия переживалась как запустение, как недостаточность силы чувств. Их выраженная поверхностность препятствовала привычному для этого подтипа способу установления контакта через умеренную самодраматизацию и демонстративность эмоциональных проявлений.
Характерная повышенная ранимость у таких больных трансформировалась в идеи самообвинения, с одной стороны, и в усилении недоверия к проявлению участия посторонними – с другой. Острая необходимость в других и одновременное недоверие к ним проявлялись дисфорией, негативизмом и способствовали углублению идей самообвинения, основным содержанием которых являлось ощущение вины за болезненное состояние, за потерю привлекательности для других.
Таблица 10. Наследственная отягощенность у больных с апато-тоскливым подтипом ДР (n=18)
Наследственную отягощенность оценивали на основании данных анамнеза о трех поколениях. Как видно из табл. 10, наиболее часто родственники больных страдали от злоупотребления психоактивными веществами (50 %). Столь же часто встречались невротические расстройства (50 %), реже – аффективные расстройства (22 %).
Как представлено в табл. 11, церебро-органическая отягощенность анамнестически отмечалась в 27 % наблюдений, в 22 % выявлялись клинические признаки (плохая переносимость вестибулярных и температурных нагрузок), однако на момент исследования инструментальными методами органические нарушения не регистрировались.
Таблица 11. Церебро-органическая отягощенность у пациентов с апато-тоскливым подтипом ДР (n=18)
Оценка наблюдаемого депрессивного состояния показала, что, по данным шкалы депрессии Монтгомери-Асберга, среднее суммарного балла составляло на момент поступления 22,1 + 4,1 (рис. 10). Уровень показателя свидетельствовал об умеренной выраженности депрессивного эпизода у большинства пациентов.
Анализ отдельных показателей шкалы позволил выявить особенности, присущие данному подтипу заболевания. Так, выраженная апатия (7) сопровождалась умеренно проявляемыми субъективными признаками подавленности (2), сниженным аппетитом (5) и утратой способности чувствовать (8). Корреляционный анализ показал наличие положительной достоверной связи (p<0,05) показателя апатии шкалы MADRS с показателем апатии клинической карты.
Рис. 10 Выраженность депрессии по шкале Монтгомери-Асберга у больных с апато-тоскливым подтипом ДР (n=18)
Среднее значение суммарного балла шкалы депрессии Гамильтона у этой группы пациентов составило на момент поступления 21,4 + 1,2 (рис. 11). Как видно, максимальные показатели регистрировались по субшкалам депрессивного настроения (1), снижения работоспособности и активности (7). Выявлена достоверная положительная корреляция (p<0,05) выраженности апато-тоскливого аффекта (по клинической карте) и поздней бессонницы (6). Обратная достоверная корреляция (p<0,05) была выявлена для субшкал психической тревоги (10) и общих соматических симптомов (13).
Анализ показателей рейтинговых шкал продемонстрировал, что показатели MADRS при апато-тоскливом подтипе отличаются тем, что наряду с апатией выявляются значимые проявления подавленности, анестезия и снижение аппетита.
Однако шкала депрессии Гамильтона не отражает специфики проявлений этого подтипа заболевания, регистрируя лишь общие, присущие для всех подтипов апатической депрессии проявления: гипотимию и снижение работоспособности (рис. 11).
Рис. 11. Выраженность депрессии по шкале Гамильтона у больных с апато-тоскливым подтипом ДР (n=18)
Ниже приведены результаты корреляционного анализа для показателей клинической карты больных с апатией и тоскливыми включениями в структуре депрессии. Был выявлен ряд достоверных (p<0,05) связей между психопатологическими симптомами и выраженностью апатии, как представлено в табл. 12.
Характерными признаками для апато-тоскливого подтипа были пассивно-агрессивные проявления в виде суицидальных мыслей и пессимизма наряду с ангедонией и явлениями психической анестезии. Апатическое настроение и безразличие к окружающему сопровождались переживаниями этого состояния, отношением к нему. Больные относились к своему состоянию мрачно, оценивали его как бесперспективное, были подавлены отсутствием привычного уровня заинтересованности в окружающем. Эти тоскливые проявления находили свое отражение и на уровне телесных ощущений и обозначались пациентами как тяжесть и давление, локализуясь, как правило, в загрудинной области.
Таблица 12. Результаты поиска связей между психопатологическими симптомами и выраженностью апатии у пациентов с апато-тоскливым подтипом депрессии (n=18)
Отсутствие субъективно значимого обоснования, внутреннего побуждения к действию и снижение эмоциональной активности переживались как одно из самых тяжелых, мучительных проявлений состояния. Присоединение тоскливых компонентов к апатии обусловливало появление негативно окрашенного отношения к своему состоянию. При этом чем более выражены были тоскливые включения, тем интенсивнее было отношение, выражающееся недовольством собой и чувством вины. Более того, отсутствие эмоциональной активности связывалось не с апатией, а с тоской, которая оценивалась как «причина нежелания что-либо делать», как препятствие, позволяющее «вернуться к нормальной жизни».
Интенсивность и выраженность апатии в периоды усиления тоскливого компонента депрессии не менялись, но на фоне тоскливых переживаний уходили в фон, становясь вторичными в осмыслении больными своего состояния по отношению к тоскливым переживаниям. Снижение интенсивности тоскливых переживаний обнаруживало отсутствие достаточного уровня побуждений и эмоциональных реакций. По мере нарастания апатических расстройств интенсивность тоскливых уменьшалась. При максимальной степени выраженности апатии тоскливые проявления у больных практически отсутствовали или были выражены слабо.
Апатические расстройства при апато-тоскливом подтипе присутствовали в течение всего дня, выраженность их была стабильной. Четкого суточного ритма не выявлялось. Больные много времени проводили в постели, опасаясь ухудшения состояния при физической нагрузке. В более легких случаях они могли выполнять только незначительную работу, с трудом, «преодолевая себя», хотя при этом признаков физической усталости и слабости не выявлялось.
Идеаторная заторможенность проявлялась замедлением течения процессов мышления, трудностями сосредоточения. При этом сложности концентрации внимания были вызваны неспособностью отделить главное от второстепенного на основании эмоционального отклика. Это выражалось, например, в том, что обдумывание работы требовало больше усилий, чем ее выполнение. Идеаторная заторможенность субъективно интерпретировалась как «отсутствие душевных сил и желаний», «душевная пассивность», «интеллектуальная тупость». Попытки самопринуждения к какому-либо занятию сталкивались с медлительностью мышления и трудностями концентрации внимания, что в итоге приводило к отказу от намерений. Меньшая выраженность моторной заторможенности, чем идеаторной, обусловливали дисгармоничность депрессивной триады.
Поведение больных при апато-тоскливом подтипе было двойственным: присутствовали жалобы на отсутствие «внутренней энергии» и одновременно стремление принуждать себя к какой-либо деятельности в надежде, что это поможет вернуться к привычному образу жизни. Искусственное повышение физической активности никак не влияло на ощущение безразличия. Иллюзия появления побуждений, стремления к какой-либо деятельности обесценивались отсутствием ощущения достижения результата, привычного удовлетворения.
Обнаруживалась диссоциация между ежедневными однообразными жалобами на равнодушие к деятельности, отсутствие побуждений и стремление к активности и поведением больных, их тщательным контролем над своевременным выполнением всех лечебных процедур, беспокойством по поводу действия назначенного лекарственного препарата. Пациенты, жалуясь на значительную тяжесть состояния, выполняли несложную физическую работу, занимались мелкими хозяйственными делами дома, подчеркивая, что делают все «без особого желания и инициативы», «по необходимости», из «чувства долга перед семьей».
Апатические расстройства при апато-тоскливом подтипе составляли основную фабулу идей самообвинения и самоуничижения. При этом пациенты винили себя в том, что они не помогают семье, считали себя обузой и «помехой обществу». Они говорили, что не достойны воспитывать детей, ни к чему не пригодны, не могут выполнить обычную работу и жить в семье. Пациенты часто выказывали желание расторгнуть брак, мотивируя это тем, что они не могут содержать семью и что они равнодушны к детям.
Соматовегетативные проявления депрессии определялись нарушениями сна и аппетита. Сон характеризовался частыми ночными пробуждениями, а также уменьшением длительности за счет окончательного раннего утреннего пробуждения. Аппетит был снижен.
При формировании депрессивного эпизода данного подтипа первые признаки проявлялись в соматовегетативных нарушениях: снижался аппетит и нарушался сон. Телесные ощущения описывались как «тяжесть», «давление», с преимущественной локализацией в загрудинной области. По мере развития состояния отмечалось снижение физической активности, а затем идеаторные нарушения (трудности сосредоточения, монотемизация мыслительной продукции). Снижение эмоциональной откликаемости (потеря интереса к обычно важным событиям) сигнализировало об углублении депрессии.
На следующем этапе нарастала выраженность идеаторного (идеи вины) и аффективного компонента. Развивалось равнодушие, безучастность к окружающему, резко снижались коммуникативные навыки, уменьшался объем межличностных контактов. Когда апатические расстройства достигали значительной степени выраженности, пациенты большую часть времени проводили в постели, не испытывая ни к чему интереса. Отличительной особенностью этого подтипа являлись пессимизм и идея вины, основным содержанием которой были собственно апатические расстройства.
Клинический пример. Больной А., 1971 г.р., 29 лет.
Анамнез (со слов больного и его родственников). Наследственность манифестными психозами не отягощена. Отец страдает алкоголизмом. По характеру взрывной, жестокий, замкнутый. По словам матери больного, «возражать ему никто никогда не решался: боялись, что убьет». Мать по характеру мягкая, мнительная, застенчивая, чувствительная, пассивная. В детском возрасте был диагностирован рахит. Старшая сестра без особенностей. Матери на момент беременности было 30 лет, в анамнезе 10 абортов. Домашняя обстановка во время беременности была крайне напряженная, материальное состояние неблагополучное, жилищные условия неблагоприятные. Беременность протекала с легким токсикозом первой половины. Во второй половине наблюдались отеки, выраженные головные боли, подъемы артериального давления. Роды в срок. Предлежание боковое. Родился в асфиксии: из-за непрохождения головки через кости таза. Закричал после дополнительной стимуляции. В течение первых двух месяцев «все время плакал». Со слов матери, врачи говорили ей «о гипертонусе». Грудь брал вяло, часто отказывался. В возрасте 8 месяцев был отдан в ясли. Из-за сильного диатеза («на лице были кровоточащие язвы»), появившемся практически сразу, посещения прекратились. В возрасте 11 месяцев был отправлен к бабушке со стороны матери в г. Братск, где прожил 8 месяцев. Затем, после недолгого проживания у родителей, вновь на 6 месяцев был отправлен к бабушке. В возрасте 2,5 лет начал посещать детский сад. Ходил с удовольствием. В детском коллективе адаптировался сразу. Легко устанавливал контакт с детьми, был активным участником коллективных игр. Больше всего любил подвижные игры на улице. В возрасте 5 лет упал с дерева. Точных данных о последствиях нет, известно, что обращались к хирургу. Дома был тихим, робким, застенчивым, послушным. Очень боялся отца. К матери был привязан, старался все время находиться рядом с ней. Обучение в школе с 7 лет. Школу посещал охотно, учился с интересом на «хорошо» и «отлично». Труднее всего давался русский язык. Любимым занятием было рукоделие – лепка. В коллективе адаптировался легко. К лидерству не стремился. В конфликтных ситуациях мог за себя постоять. После окончания первого класса в связи с командировкой отца летом 1979 вместе с семьей поехал на Кубу. Длительный перелет перенес плохо: укачивало. В дальнейшем обнаружилась плохая переносимость любых вестибулярных нагрузок (автомобили, аттракционы и т. д.). В новых климатических условиях адаптировался тяжело. Появились частые носовые кровотечения, головные боли. Перенес кожное заболевание, относительно которого точных данных нет. Учился хорошо, однако прилежанием не отличался. Выраженные затруднения испытывал в математике: не воспринимал условные величины («иксы»). В 1980 г., играя с товарищами, упал с крыши дома (высота 3–4 метра), сознания не терял. Родителям рассказать побоялся. Точных данных о последствиях нет. После возвращения в Россию в 1981 г. отмечалась резкая прибавка веса. Появилась неуклюжесть, моторная неловкость. Стал посещать футбольную секцию. В команде был вратарем, и тренер отмечал его очень хорошую реакцию. В этом же возрасте впервые пожаловался на болезненные ощущения в области сердца в ситуации напряженных отношений. По словам матери на ЭКГ был выявлен «приступ». Более точной информации нет. Напряженные отношения были связаны с процессом обучения. Появились выраженные трудности в усвоении материала курса физики и математики. Часто возникали конфликты с преподавателями. Снизилась успеваемость по точным дисциплинам, в гуманитарных по-прежнему был успешен, с удовольствием изучал историю, биологию. Посещал художественную школу, студию лепки.
В 13 лет (1984 г.) перенес ветряную оспу. В этом же возрасте заболел эпидемическим паротитом, который протекал тяжело. Плохо переносил высокую температуру. На введение антибиотиков с раствором новокаина дал аллергическую реакцию с потерей сознания и остановкой дыхания. В возрасте 14–15 лет появились выраженные головные боли, жаловался на сердечные боли, во время которых, по описанию матери, «деревенел», а по описанию больного, боялся пошевелиться от боли. Отмечалась быстрая утомляемость, истощаемость. Рассказывает, что при долгом чтении появлялась острая боль в глазах. В школе учился с трудом. Не успевал за программой, не понимал материала, не мог его усвоить. Часто возникали конфликты с преподавателями, подвергался унижениям и издевкам со стороны сверстников. После окончания 8 класса поступил в ПТУ. Учился на резчика по дереву (Богородское). Рассказывает, что впервые почувствовал себя в «своей тарелке». Учился очень хорошо, с удовольствием. Был очень целеустремленным. Старался к любой работе подойти творчески. Преподаватели отмечали его талант и высокий потенциал. Пользовался заслуженным авторитетом среди учащихся и преподавателей. В общении был мягким, вежливым, легко находил компромиссы. На втором году обучения был выбран старостой курса. Принимал активное участие в художественной самодеятельности.
В возрасте 18 лет (3 курс) как лучший ученик был отправлен по обмену в Великобританию. Стал единственным учеником, получившим высший разряд после окончания училища. Во время обучения жил в общежитии. Дважды был избит местными подростками, но данных о черепно-мозговых травмах нет. В комнате проживал с подростком, по словам матери, «настоящим бандитом», который неоднократно пытался унизить больного, запугать («угрожал ножом»). После вмешательства родителей больного подросток был исключен из училища, и ситуация была решена. После завершения ситуации больной стал замкнут, молчалив. По возвращении домой в связи с окончанием обучения в течение года старался не выходить на улицу. В течение двух лет работал на дому. В 1991 г. пытался торговать своими изделиями на Арбате. Но постоянная стрессовая ситуация и криминогенное окружение больным переносились тяжело, и в 1991 г. он устроился на фабрику Богородской игрушки. Жил в общежитии. Чувствовал себя среди друзей хорошо, весело проводил время, развлекался. Рассказывает, что, несмотря на то, что алкоголь не употреблял, легко заражался общим весельем, чувствовал себя расслабленным. После того как в 1995 г. возникли проблемы с заработной платой («даже на пищу не хватало») уволился. Устроился работать продавцом в коммерческую палатку. Несмотря на высокую оплату труда, удовлетворения не чувствовал: «друзья все остались в Богородском». Ощущал одиночество, оторванность от привычного круга общения, развлечений. Работал по 12 часов в сутки. Обстановку на работе расценивал как «постоянный стресс». Часто ошибался, к концу рабочего дня чувствовал трудности сосредоточения, переживал постоянные нападки со стороны владельца торговой точки, расценивавшего его ошибки как желание обмануть, украсть. Рассказывает, что после смены долгое время ощущал «возбуждение в голове», долго не мог расслабиться. Приходя домой, сразу ложился спать. Отдохнуть за выходные дни не успевал.
Впервые выраженное снижение настроения отметил после того, как из-за обнаруженной фальшивой банкноты в сданных им деньгах был доставлен в органы внутренних дел и оштрафован. Стал раздражительным, легко срывался, конфликтовал, становился груб. Несмотря на помощь матери, с работой справлялся с трудом. После конфликтов остро переживал чувство вины. Уволился в 1997 г. после того, как был оштрафован ревизором на 4 миллиона рублей. В течение месяца настроение было резко снижено, был подавлен: «ходишь, говоришь, что-то делаешь, а на душе как камень». Затем настроение выровнялось. Через несколько дней, засыпая, ощутил внезапный приступ страха, сопровождаемый сердцебиением, возбуждением, рассказывает, что в какой-то момент пропало ощущение температуры: не мог понять жарко ему или холодно. Испытывал позывы на рвоту. К врачам не обращался, решил, что эти явления были связаны с возможным пищевым отравлением. Через 9 дней подобное состояние повторилось. Обратился и был госпитализирован в клинику неврозов (лето 1997 г.), принимал ноотропил, триптизол, галоперидол, реланиум, сонопакс, феназепам, амитриптилин. Был выписан на поддерживающей терапии феназепамом (4 мг), амитриптилином (100 мг), сонопаксом (40 мг). Чувствовал себя достаточно хорошо. В клинике познакомился и вступил в близкие отношения с женщиной. Начало половой жизни в 26 лет, связь продолжалась около месяца. Сообщает, что ни удовлетворения, ни «особенно» приятных эмоций от этой связи не испытывал. Рассказывает, что сожительница неоднократно сравнивала его сексуальные возможности с возможностями ее мужа в пользу последнего. Мать больного была категорически против этих отношений, отмечала ее отрицательные качества, просила родителей подруги содействия в прекращении отношений, ссылаясь на заболевание сына. После разрыва отмечал снижение настроения, пытался объяснить правильность принятого решения: «мы разные люди», «она корыстна, а мы бессребреники». Постепенно снижался интерес к работе, к творчеству: «интереса, тяги нет». «Раньше самолюбие творческое было, честолюбие, стремился сделать лучше всех, а сейчас не верю, что так было». Связывал это со слабой волей: «не могу заставить себя начать делать что-либо». Вместе с тем недостатка в физических силах не испытывал: «усталости нет» и если требовалось выполнить работу, то выполнял ее «хотя бы и через силу». Снизился интерес к обычно привлекательным для него профессиональным выставкам. Особенно остро переживал снижение в сексуальной сфере. Отсутствие эрекции и сексуального желания привело к ощущению собственной неполноценности, переживал невозможность разделить с кем-то свои тревоги, непонимание своего состояния со стороны друзей. Понимание и сочувствие находил только у матери. Появилась плаксивость: вечером перед сном, размышляя о своей жизни, испытывал острое одиночество, свою «неполноценность»: часто плакал, жалея себя. Размышлял, что мужчина должен быть сильным, с характером, твердой волей, устойчивым материальным положением, и что он не обладает этими достоинствами. Настроение оставалось ровно сниженным до лета 1998 г., когда вновь пережил ночные приступы страха с сердцебиением. Несмотря на то, что они были менее выражены, снова обратился в клинику неврозов. Получал терапию амитриптилином, феназепамом, сонопаксом. После выписки чувствовал себя относительно хорошо. Настроение было несколько снижено с ухудшением к вечеру за счет размышлений о прошлых событиях, ощущения собственной никчемности, непригодности к «современной жизни». Был фиксирован на переживаниях по поводу отсутствия эрекции. Желания заниматься чем-либо не испытывал.
Весной 1999 г. состояние стало нестабильным: легко обижался, подолгу не мог забыть неприятные события. Летом 1999 г. чувствовал себя в целом хорошо, однако по-прежнему ничем не занимался, так как не испытывал ни к чему интереса, влечения. Рассказывает, что беспокойные неприятные мысли отступили, сделались для него безразличными. В конце лета – начале осени на коже рук появилась экзема. В этот период настроение стало снижаться, появились ощущение подавленности и «напрасности жизни», обидчивость, стал ощущать скованность во всем теле. Обычные житейские неприятности подолгу не выходили из головы, снова и снова переживались. Чувствовал себя в них виноватым, часто обращался за утешением к матери. Сердился, что она не всегда может найти подходящие слова. Жаловался, что он «бесполезный человек» и что ничего не может заставить себя сделать. Нарушился сон, появилось ощущение отсутствия сна, испытывал трудности засыпания, выражающиеся в отсутствии ощущения сонливости. Засыпал только после приема амитриптилина. Испытывал отсутствие жизненного тонуса, повышенную расслабленность, отсутствие бодрости. Обычные жизненные трудности преодолевал с большим трудом, это требовало дополнительных усилий. Отмечал, что среди людей чувствует себя лучше, болезненные явления отступают. И наоборот, если подолгу оставался в одиночестве, самочувствие ухудшалось до «нервной боли», на высоте которой появлялись неприятные ощущения в области живота и грудной клетки, сравниваемые больным с ощущениями при катаниях на «американских горках», когда чувство тяжести сменяется чувством пустоты, незаполненности. Сообщает о том, что чувствует свое тело непослушным, «ватным», тяжелым. Отмечал, что стал рассеян, забывчив. Говорил, что время тянется «еле-еле», а на высоте состояния появляется ощущение, что время остановилось. По настоянию матери обратился за консультацией в МНИИП и был госпитализирован.
Психическое состояние. Внешне выглядит опрятно, одет аккуратно. Походка без особенностей. Сидит, опираясь на колени, позу во время разговора не меняет. Мимика невыразительная, застывшая. В отделении держится дистанцированно, к общению не стремится. Большую часть времени проводит в палате, лежа. На беседу с врачом соглашается охотно. Продуктивному контакту доступен. На вопросы отвечает по существу. Критика к своему состоянию есть, просит о помощи. Предъявляет жалобы на отсутствие желаний, «силы воли», невозможность заставить себя заниматься чем-либо, а также подавленность, пониженное настроение. Снижение настроения, угнетенность, подавленность больной связывает с отсутствием «былой» силы воли, творческого вдохновения. Рассказывает, что нет бодрости, «жизненного тонуса». Беспокоит общая расслабленность, не позволяющая осуществлять работу. Сообщает, что, несмотря на то что силы есть и, выполняя какую-либо обязательную работу, усталости не испытывает, приходится преодолевать себя, чтобы начать работу и продолжать ее, что связывает с повышенными затратами на сосредоточение и преодоление «вялости» и отсутствия желания. Все это объясняет постоянно «крутящимися» в голове мыслями о собственной несостоятельности, «неполноценности», которые связывает исключительно с болезненным состоянием. Состояние в целом ухудшается на фоне одиночества. Сообщает о снижении либидо, отсутствии эрекции, затрудненном засыпании, поверхностном, прерывистом сне. Говорит, что единственное, что не изменилось, – это аппетит. Ест без потребности. Вкусовых ощущений не ищет: «ем, чтобы чем-то заняться, отвлечься». Отрицательные эмоции, неудовольствие если и возникают, то чаще выражаются раздражением, слезливостью, замкнутостью. Пословицы и поговорки трактует правильно, неуверенно. Счет по Крепелену затруднен, с ошибками. Обманов восприятия, бреда не выявлено. Суицидальные мысли без разработки.
Динамика. Больному был назначен гелариум по 1 таблетке три раза в день. В течение первых двух недель отчетливых изменений состояния не отмечалось. Объем жалоб оставался прежним. В начале третьей недели объективно было отмечено увеличение коммуникативной и моторной активности наряду с субъективно отмеченным уменьшением выраженности ощущения подавленности. На четвертой неделе стал ходить на прогулки, просил мать принести ему любимые ранее лакомства. Настроение было неровным, легко снижалось при размышлении о своей сексуальной несостоятельности. Было отмечено изменение эмоционального отклика как на положительные, так и на отрицательные события: интенсивность и дифференцированность отношения возросла. Стал общаться с соседями по палате. Настроение оставалось умеренно сниженным в основном за счет отсутствия выраженного интереса к работе. К концу пятой недели отмечал улучшение сна. Стал быстрее засыпать. Сон приносил удовольствие и бодрость после пробуждения. Отметил появление и нарастание сексуального желания. Стал тяготиться пребыванием в стационаре, был отпущен в длительный домашний отпуск. В привычной обстановке состояние продолжало улучшаться в основном за счет нарастания объема желаемых удовольствий. Был выписан из отделения на поддерживающей терапии.
Анализ клинического наблюдения. Апатическая депрессия с клинически значимыми тоскливыми включениями развилась в данном наблюдении на фоне относительного благополучия при отсутствии действия каких-либо внешних факторов. Первый очерченный эпизод был отмечен в 1998 г., когда больной был госпитализирован в клинику неврозов впервые. Вместе с тем обращают на себя внимание особенности поведения в стрессовых ситуациях в подростковом возрасте, когда отмечались длительные периоды сниженного настроения, социальной самоизоляции, избегающего поведения. Затруднения в объективной идентификации этих состояний позволяют отнести начало заболевания к 1998 г., когда на фоне длительно текущей стрессовой нагрузки у больного снизилось настроение, появилась раздражительность, неуверенность в себе и своих силах, трудности сосредоточения, нарушения сна, страхи, сопровождающие неприятные соматические ощущения (сердцебиение, тошноту). Умеренное улучшение состояния на фоне приема психофармакотерапии затем вновь ухудшилось после ситуации прекращения личных отношений, что послужило поводом для повторной госпитализации в клинику. Основными жалобами были приступы страха с выраженными вегетативными симптомами (сердцебиение, затруднение дыхания, тошнота), а также снижение настроения, отсутствие желания какой-либо деятельности наряду с выраженной идеаторной фиксацией на теме сексуальной несостоятельности. После выписки чувствовал себя в целом удовлетворительно до осени 1999 г., когда начался наблюдаемый депрессивный эпизод. В этот период сниженное настроение выражалось в ощущении подавленности, «напрасности жизни», обидчивости. Был фиксирован на мелких неприятностях, подолгу переживал их, чувствовал себя в них виноватым. Ощущал и переживал свою «бесполезность», «никчемность», «отсутствие воли что-либо исправить». Появились трудности засыпания, отсутствовало ощущение сна. Отмечал отсутствие бодрости, тонуса. Осуществление необходимого требовало преодоления, дополнительных усилий самопринуждения.
Состояние больного при поступлении определялось как депрессивное с выраженным снижением уровня побуждений, энергии, интересов, наряду со значимыми идеями вины, собственной несостоятельности. Аффективный компонент депрессии был представлен тяжело переживаемым безразличием к окружающему, отсутствием привычного уровня заинтересованности, сопровождающейся ощущением тяжести, «ватности» в теле. Идеаторные расстройства характеризовались замедленным течением мыслительных процессов с однообразным содержанием, выражающимся в размышлениях о собственной никчемности, подавленности. В моторной сфере были отмечены обеднение и однообразие мимики.
На первый план в клинической картине выступало снижение качества и интенсивности переживаний окружающего мира наряду с безуспешными попытками справиться с этим состоянием принуждением к деятельности и последующим переживанием собственной несостоятельности, подавленности.
Соматический компонент депрессии был представлен нарушениями сна, снижением либидо. Заболевание развилось у личности с преобладанием зависимых, тревожных, а также демонстративных черт.
В процессе лечения препаратом зверобоя отмечалась постепенная редукция депрессивной симптоматики. Возрастание эмоционального отклика на появляющиеся потребности, а также уменьшение интенсивности самопринуждения для их удовлетворения совпадали по времени с уменьшением выраженности апатии и тоскливых включений. Обращает на себя внимание, что субъективное ощущение улучшения самочувствия регистрировалось больным не только на основании переживания условно приятных событий, но в большей степени на основании реакций на условно неприятные события.
Таким образом, состояние больного можно квалифицировать как реккурентное депрессивное расстройство, депрессивный эпизод умеренной тяжести с соматическими симптомами. Характеристики депрессивной триады и выраженность апатических расстройств позволили отнести это наблюдение к апато-тоскливому подтипу.
