4.2. Клиническая характеристика пациентов с апатическим подтипом депрессии
Данный подтип апатической депрессии отмечался в 59 наблюдениях: у 26 мужчин (44 %) и 33 женщин (56 %) Из них 3 наблюдения (5,1 %) квалифицировались как биполярное аффективное расстройство, 39 наблюдений (66,1 %) – как реккурентное депрессивное расстройство, 17 (28,8 %) – как депрессивный эпизод.
Таблица 5. Социальное и семейное положение пациентов с апатическим подтипом депрессии (n=59)
Возраст больных составил от 31 до 38 лет, средняя длительность заболевания – 39,1 + 9,7 месяцев, средний возраст начала заболевания – от 28 до 34 лет.
Социальное и семейное положение у значительной части пациентов было благополучным: 72 % работали или учились, 55 % состояли в браке (табл. 5).
На рис. 6 представлено распределение пациентов в зависимости от преморбидных особенностей личности, что позволило выделить характерные для данного подтипа черты.
Рис. 6. Особенности личности больных с апатическим подтипом депрессии (n=59)
Наиболее ярко проявлялись черты, присущие зависимым и тревожным личностям: избегание принятия как важных, так и незначительных решений в своей жизни и ощущение собственной беспомощности и несостоятельности наряду с повышенной потребностью участия других людей в их жизни, которые могут отказать в своем расположении и помощи.
У большинства больных проявлялись нежелание вступать в контакт с людьми без гарантии их позитивного отношения, отсутствие ясных и определенных представлений о себе и о своих личностных границах, неуверенность в себе, компенсаторные стремления к совершенству в любой деятельности без четких представлений о желаемом результате. Невозможность достижения поставленных целей приводила таких пациентов к стремлению отгородиться от эмоциональных, социальных и других контактов, усилению избегания принятия решений, увеличению зависимости от людей ближайшего окружения.
Наследственную отягощенность мы оценивали на основании объективного и субъективного анамнеза, при этом учитывались данные о трех поколениях: сиблинги, родители и родители родителей. Результаты оценки представлены в табл. 6.
Как видно, в семьях больных чаще всего наблюдались расстройства, вызванные злоупотреблением психоактивных веществ (39 %), и расстройства аффективного спектра (25 %). Существенно реже встречались органические поражения ЦНС (6 %), невротические расстройства (6 %), нарушения психологического развития (6 %) и детские поведенческие и эмоциональные расстройства (6 %).
Таблица 6. Наследственная отягощенность у больных с апатическим подтипом депрессии (n=59)
В исследование мы не включали больных с органическими расстройствами ЦНС. Вместе с тем представлялось необходимым учитывать возможное влияние церебро-органической недостаточности на наблюдаемое состояние. Как видно из табл. 7, церебро-органическая отягощенность по анамнестическим данным (осложненное течение родов, плохая переносимость вестибулярных и температурных нагрузок, черепно-мозговые травмы, осложненные инфекционные заболевания и др.) отмечалась в 35 % наблюдений. На момент исследования клинических данных, а также результатов инструментального обследования, свидетельствующих об органических поражениях ЦНС, способных влиять на состояние больного, зарегистрировано не было.
Таблица 7. Церебро-органическая отягощенность у больных с апатическим подтипом депрессии (n=59)
По данным шкалы депрессии Монтгомери-Асберга, среднее суммарного балла составляло на момент поступления 22,7 + 1,1, что соответствует умеренной выраженности депрессивного эпизода (рис. 7).
Подробное рассмотрение отдельных показателей шкалы дало представление о выраженности тех или иных симптомов. Как представлено на рис. 7, преобладающая апатия (7) сочеталась с умеренно выраженными показателями объективных признаков подавленности (1) и снижения аппетита (5). Корреляционный анализ показал, что выраженность показателей субшкал апатии (7) достоверно положительно коррелировала (p<0,05) с показателем выраженности апатии клинической карты.
Рис. 7. Выраженность депрессии по шкале Монтгомери-Асберга (n=59)
Среднее суммарного балла шкалы депрессии Гамильтона у пациентов с данным подтипом депрессии составляло на момент поступления 23,2 + 1,0 (рис. 8). Можно отметить, что наиболее явными были показатели депрессивного настроения (1), снижения работоспособности и активности (7) и заторможенности (8). Соотнесение данных о выраженности апатического аффекта клинической карты выявило наличие отрицательных корреляционных связей (p<0,05) с показателями поздней бессонницы (6), ажитации (9) и психической тревоги (10).
Рис. 8. Выраженность депрессии по шкале Гамильтона (n=59)
Полученные данные позволяют утверждать, что рейтинговые шкалы (MADRS и HDRS) регистрируют не только тяжесть депрессивного состояния, но и позволяют выявить специфические для данного подтипа особенности. Чувствительными к выраженности апатического аффекта являются показатели апатии MADRS и показатели снижения работоспособности, заторможенности, ажитации, психической тревоги и поздней бессонницы HDRS.
Корреляционный анализ позволил обнаружить ряд достоверных (p<0,05) ранговых корреляций Спирмена, характерных для пациентов с ДР с апатией (табл. 8).
Выявлены устойчивые достоверные корреляции (р<0,05) между выраженностью апатии и явлениями деперсонализации, это относится к изменениям восприятия времени, характеризующееся ощущением потери временной перспективы и неравномерности его течения. Проявлением деперсонализации отчасти является безразличие больных к своему внешнему виду. Неспособность беспокоиться о себе и обслуживать себя тесно связана с общей заторможенностью моторной сферы, связанной с трудностями начала какой-либо деятельности и отсутствием ощущения необходимости в какой-либо активности, что, возможно, объясняет феномен «врабатываемости», заключающийся в субъективном ощущении уменьшения усилий по мере осуществления той или иной целенаправленной деятельности.
Таблица 8. Результаты поиска связей между психопатологическими симптомами и выраженностью апатии у пациентов с апатическим подтипом депрессии
Главная особенность апатического подтипа – беспричинное снижение выраженности «хотения» без четкого субъективного ощущения снижения настроения. Пациенты характеризовали настроение как «пустое», «никакое», становились пассивными и безынициативными. Идентификация потребностей, желаний, расстановка приоритетов их удовлетворения, оценка «гедонистической» значимости были затруднены из-за недостаточной силы эмоционального реагирования на те или иные стимулы. Апатические расстройства в этой группе больных являлись наиболее значимым проявлением депрессии. Утрата интересов и побуждений сменялась ощущением бессмысленности существования, а затруднения в принятии решений вызывали чувство бессилия.
Отметим, что идеаторные нарушения проявлялись в снижении способности к фиксации мыслей на каком-либо объекте, вопросе; нецеленаправленность мышления – в трудностях сосредоточения на определенной проблеме или поиске ее решения, обусловленных отсутствием дифференцированного эмоционального отношения к тем или иным мыслям. Простейшая работа выполнялась такими больными без интереса и желания, с усилием. При этом отмечалось уменьшение интенсивности самопринуждения, увеличение способности концентрироваться на осуществляемой деятельности по мере выполнения поставленной задачи. В свою очередь способность к самопринуждению определялась субъективной преморбидной значимостью рода деятельности.
Изменения в моторной сфере у этих пациентов были неяркими, «стертыми»: движения были вялыми, неторопливыми, лишенными выразительности, выражение лица маскообразным, взгляд неподвижным и тусклым. Большую часть времени бодрствования больные старались лежать.
Отсутствие эмоциональной активности, безразличие воспринимались больными как следствие болезни, а не ее содержание. При этом для таких пациентов характерно двойственное отношение к апатии: с одной стороны, понимание и признание ее болезненного характера, проявляющееся в своеобразной борьбе с нею и пассивной готовности любым способом вернуть себе прежнюю активность и интерес к жизни; с другой стороны, примирение, стремление приспособиться к своему состоянию.
Отмечалась инвертированность суточных колебаний аффекта с характерной «кривой работоспособности»: в утренние часы выраженность апатических расстройств была наименьшей, больные перестраивали последовательность дел так, чтобы большая часть нагрузки приходилась на первую половину дня. В связи с медлительностью, несобранностью, нараставшими во второй половине дня, они задерживались на работе (службе), находя при этом разнообразные причины, объясняющие их состояние. Чаще всего они считали апатию результатом переутомления, следствием каких-либо неприятных событий, потребовавших значительного эмоционального включения. Однако попытки «отдохнуть» не приносили ожидаемого результата, состояние становилось более тягостным. Возрастание объема этих усилий совпадало по времени с признанием болезненности состояния и необходимости лечения.
Характерны значительные изменения соматовегетативных функций у данной группы больных. Так, нарушения сна проявлялись в повышенной сонливости наряду с трудностями засыпания и «утратой чувства границы перехода от бодрствования ко сну». Отмечалось позднее пробуждение без ощущения бодрости. Пациенты сообщали об отсутствии «чувства сна», субъективная регистрация перехода из сна в бодрствование была затруднена. Характерными были снижение аппетита, склонность к запорам, снижение артериального давления.
Анализ динамики депрессивного эпизода показал, что к первым признакам расстройства можно отнести снижение эмоционально дифференцированного отношения к мыслям, которое ощущалось как трудность сосредоточения, и снижение способности к запоминанию и воспроизведению информации. К этому присоединялись соматовегетативные расстройства (уменьшение либидо, нарушения сна и аппетита). Нарастание выраженности апатии сопровождалось снижением физической активности, способности к невербальной экспрессии и эмоциональным реакциям (как на субъективно позитивные раздражители, так и на субъективно негативные). Соматопсихические нарушения были диффузны, не имели четкой локализации. Ощущение общей физической слабости в мышцах, уменьшающейся при физической нагрузке. В целом данный подтип отличался матовостью, тусклостью психопатологических расстройств.
Клинический пример. Больная Ж., 1978 г.р.
Анамнез (со слов больной, ее родственников, по данным медицинской документации). Мать больной (51 год) по характеру вспыльчивая, но отходчивая, мнительная, неуверенная в себе. В воспитании детей склонна к гиперопеке. Работает бухгалтером. По линии матери психопатологической отягощенности не выявлено. Дед по линии отца злоупотреблял алкоголем. Умер в возрасте 63 лет от рака легких. По характеру был уравновешенным, пассивным. Отец больной (54 года) злоупотребляет алкоголем. По характеру вспыльчивый, легко раздражается, подозрителен. В межличностных контактах склонен к бурному выражению эмоций. Вербальная агрессия легко переходит в физическую. К детям отношение дистанцированное, эмоционально холодное. Сестра больной (13 лет) по характеру спокойная, своенравная, упрямая.
Больная отличается исключительной аккуратностью, щепетильностью, исполнительностью, ответственностью. Наряду с общительностью и желанием быть в центре внимания не уверена в себе, испытывает страх перед возможной неудачей. Для облегчения связанной с этим напряженности ищет поддержки, одобрения со стороны значимых других. Нередко отказывается от решения серьезных жизненных задач, предоставляя другим выбирать за нее. Отмечается повышенная чувствительность, сентиментальность, ранимость.
Мать вышла замуж за человека, которого не любила, «так как возраст подошел». Беременность протекала с маловыраженным токсикозом первой половины на фоне напряженных отношений в семье. Матери на момент родов был 21 год, отцу 23. Течение родов без особенностей. Родилась в срок. Закричала сразу. К груди приложили на второй день. Грудь брала пассивно. Вскармливалась молоком матери до 7 месяцев. Раннее развитие в срок. В психическом и физическом развитии от сверстников не отставала. По характеру была беспокойная, капризная. Детские дошкольные учреждения посещала с 1,5 лет. Легко адаптировалась в детском коллективе. Была контактна, охотно играла с другими детьми. Очень любила рисовать и слушать сказки. Воспитатели отмечали примерное поведение, активное участие в занятиях группы.
В этот период родители мало общались с дочерью, так как были загружены на работе. Дома напряжение между родителями нарастало: частые ссоры, бурные выяснения отношений, сопровождавшиеся угрозами, нецензурной бранью. Многократные порывы матери развестись быстро теряли эмоциональный заряд, оканчиваясь рассуждениями о том, что, «сделав выбор, надо нести свой крест» и что она «так воспитана». Часто свое раздражение мужем вымещала на дочери. В порыве ярости могла «побить» ее за малейший проступок. Безупречное послушание являлось основным ориентиром в воспитании. Сама больная помнит, что ее все любили и заботились о ней. Рассказывает о своей аккуратности, указывая на сильные переживания из-за «испачкавшихся» вещей.
В дошкольном периоде болела ветряной оспой, краснухой. Тяжело переносила высокую температуру при заболеваниях: «бредила», «металась». В возрасте 4 лет упала с лестницы, ударилась головой. За специальной помощью не обращались, тошноты, рвоты, головокружения не отмечалось.
Обучение в школе с 7 лет. Занятия посещала охотно. Училась с удовольствием. Учителя отмечали ее дисциплинированность, исполнительность и исключительную аккуратность в выполнении заданий, доверяли ей, охотно давали всякие поручения. Особенно любила математику. Наибольшие трудности вызывали уроки русского языка: трудно было запоминать правила. Запоминание другой информации трудностей не вызывало. Испытываемые сложности на успеваемости не сказывались – училась на «отлично». Общительная, активная, инициативная, чувствовала себя в коллективе ровесников комфортно. Охотно принимала участие в конкурсах самодеятельности, смотрах. Очень нравилось быть в центре внимания.
В возрасте 8 лет у больной появляется сестра. Была очень рада ее рождению. Охотно помогала, а затем и самостоятельно ухаживала за сестрой. Мать считает, что больная фактически и воспитывала сестру.
Менструации с 14 лет. Первые регулы вызвали испуг. Стала «нервной», легко раздражалась при общении с матерью. По вопросам половой гигиены обращалась к литературным источникам.
В возрасте 14 лет впервые влюбилась. Чувства остались безответными, объясниться не пыталась: «грустила и молчала». Дополнительное беспокойство вызывала появившаяся на коже лица угревая сыпь. Серьезно же обратила на это внимание только после того, как стала объектом насмешек со стороны ученика младших классов. Появилась раздражительность, плаксивость. Посоветовавшись с матерью, испытавшей в юности подобное, обратилась к косметологу. Улучшение на фоне косметологических процедур и уменьшение переживаний, связанных с высыпаниями, сменились недовольством якобы маленьким объемом груди. Занятия специальной гимнастикой дали некоторые результаты, лишь отчасти удовлетворявшие больную. Недовольство собственной внешностью, сопровождавшееся неуверенностью в себе, повышенной чувствительностью к небрежному вниманию посторонних, хоть и в меньшей степени, но по-прежнему являлись источником беспокойства, сниженного настроения.
После окончания 9 класса (16 лет) по решению матери перешла для дальнейшего обучения в другую школу, в специализированный математический класс. В новом коллективе адаптировалась с трудом, стеснялась своей внешности, переживала из-за усилившихся высыпаний на коже лица. Считала, что выглядит недостаточно привлекательной и взрослой по сравнению с одноклассницами. Наряду с этим принятия важных для ее жизни решений доверяла матери: «я не против, так удобнее». В этот период, с появления высыпаний, замкнулась, стала избегать общения. Настроение было сниженным. Легко раздражалась, плакала. Стала сентиментальной, чувствительной. Прекратила общение с прежними одноклассниками, объясняя это разностью интересов и компаний. С молодыми людьми не общалась, боялась, что над ней «посмеются». Появился страх не справиться с чем-либо, потерпеть неудачу. Эти переживания, однако, никак не повлияли на ее успеваемость, по-прежнему оставалась отличницей. Школу окончила с золотой медалью.
Интенсивно готовилась в течение последнего школьного года к поступлению в выбранный мамой институт (экономический факультет). Волнения при сдаче экзаменов не испытывала. Была уверена в своих знаниях. После вступительного экзамена переживала, не спала ночь. После объявления результатов и зачисления радовалась, испытывала душевный подъем. Настроение выровнялось. Охотнее вступала в контакт. Беспокойство о своей внешности уменьшилось.
К занятиям в институте приступила с удовольствием. Ответственно подходила к заданиям. Использовала большие объемы дополнительной литературы. Состояние изменилось после неудачной попытки сдачи зачета. Тщательная и добросовестная подготовка по предмету «Культурология» не дала ожидаемого результата. Плакала, переживала, не понимала, что «еще» от нее требуется, боялась, что будет отчислена. На этом фоне резко изменился режим сна: спала мало, иногда и вовсе не ложилась («я не хочу спать»). Через несколько дней появилась эйфоричность, легко сменявшаяся раздражительностью. Сложности межличностных отношений сопровождались с облегченным восприятием собственной жизненной ситуации. Так, например, конфликтовала с родителями, требуя денег, для того чтобы пойти на дискотеку. Сердилась, что «дали мало», так как не сможет пригласить тех, у кого денег нет. Была возбуждена, резко повысилась непродуктивная активность. Подготовку к зачету прекратила, так как чувствовала себя очень умной. В сопровождении родителей была доставлена на прием к участковому психиатру и госпитализирована. Принимала терапию галоперидолом, солями лития, финлепсином. Выписалась спустя два месяца. Состояние было стабильным, ровным, устойчивым в течение месяца, затем самочувствие ухудшилось без всяких видимых причин. Настроение стало сниженным, в состоянии преобладали вялость, заторможенность, отсутствие каких-либо желаний. К концу 1995 года (17 лет) постепенно повышающаяся активность стала продуктивной. Восстановилась работоспособность. Легко сдала числящиеся за ней зачеты и сессию. В это время поддерживающую терапию не принимала. Настроение оставалось ровным, спокойным. В общении была доброжелательна, несколько скована, застенчива.
Летом 1996 года (18 лет) поехала в гости к бабушке в деревню. Легко контактировала с компанией ровесников. С удовольствием проводила с ними время. Часто нарушала режим сна. Вновь стала повышаться активность, деятельность. Настроение было приподнятым. Спустя две недели возбуждение стало постоянным. В августе была привезена родителями домой. Обратились к врачу-психиатру по месту жительства. Возобновила прием поддерживающей терапии (галоперидол, соли лития). В течение 7–10 дней интенсивность возбуждения снизилась. К сентябрю настроение снизилось, отмечала отсутствие желания чем-либо заниматься, стала пассивной, училась небрежно. Снижение дозировки препарата, а затем и отмена его к весне 1997 года на состояние существенно не повлияло. Продолжала оставаться пассивной, эмоционально тусклой. Особенного интереса ни к чему не проявляла. Высыпания на коже, внешний вид больную не волновали. Продолжала учиться по настоянию матери. В свободное время была бездеятельна. К общению не стремилась. Подобное «спокойное» состояние меньше беспокоило родителей, поэтому за специальной помощью не обращались. Состояние оставалось неизменным до осени 1998 года (20 лет), когда сниженное настроение стало углубляться. Спокойное, ровно безразличное отношение стало заметно в значимых для родителей сферах жизни. К их беспокойству, попыткам выяснения отношений не проявляла никакого интереса: «…смысл вроде понимаю, но ощущение, что не знаю, как я к этому отношусь». Большую часть времени оставалась бездеятельна, ни к чему не стремилась. К зимней сессии не готовилась и не испытывала по этому поводу ни малейшего беспокойства: «… думаю, понимаю, что вроде надо готовиться. А без волнения, как-то неубедительно. Вроде как не по-настоящему надо. Мысли, как картонные, не впечатляют». Весной 1999 года оказалась в ситуации академической неуспеваемости. Отмечает, что появившееся солнце, наступление весны «тронуло» ее, говорит, что начала «оттаивать», «как будто настроение стало проявляться, как на фотографии». Появилось беспокойство, неудовольствие положением дел в институте. И, хотя заставить себя заниматься прилежно было трудно, постепенно «втянулась». Вновь стала внимательно относиться к своему внешнему виду. Начала общаться с ровесниками, развлекаться. Улучшение настроения совпало по времени с началом отношений с молодым человеком. Общение с ним увлекло больную. Почувствовала влюбленность. К началу лета появилась возбужденность, повысилась активность. Настроение было постоянно бодрым. Охотно вступала в пререкания с родителями, слушала музыку на большой громкости. Серьезное, конфликтное выяснение отношений несколько снизили активность и возбужденность, но после ссоры с родителями, когда те не разрешили ей уйти жить к молодому человеку, наросли вновь. До середины лета взаимоотношения с родителями были чередой конфликтов. Заметила, что сосредоточиться стало труднее. Связывала это с напряженными отношениями и высокими учебными нагрузками. После удовлетворительного завершения учебного года и сдачи сессии состояние постепенно стало меняться. Сначала уменьшилась конфликтность, раздражительность. Однако теплоты в отношениях с родителями не появилось. Стала все больше дистанцироваться, замыкаться. Перестала развлекаться. Неохотно общалась с молодым человеком. Отмечала снижение сексуальной потребности. Недовольство его таким отношением и последовавшее выяснение резко снизили настроение. Несколько дней была подавлена, плаксива. Нарушился сон, появились трудности засыпания. Снизился аппетит. Постепенно сформировалось равнодушное отношение как к положительным, так и к отрицательным жизненным событиям. Была вялой, заторможенной. Вместе с тем жаловалась родителям, что не чувствует ни к чему интереса, не испытывает желания чем-либо заниматься. Большую часть дня спала. Родители обратились в МНИИП, и больная была госпитализирована.
Психическое состояние: При поступлении к контакту доступна. Одета неаккуратно. Причесана небрежно. Сидит в одной позе. Жестикуляция бедная, малоамплитудная, невыразительная, однотипная. Мимика бедная. Выражение лица маскообразное, бесстрастное. Взгляд неподвижный. Голос негромкий, маломодулированный. Интонации приглушены. Речь четкая, эмоционально бедно модулирована, замедленная, ритмичная. На вопросы отвечает без пауз, по существу. В отделении малообщительна. Большую часть времени проводит в постели. Спит в среднем 12–15 ч. в сутки. Своим состоянием тяготится формально, отмечает, что оно отличается от обычного. Активно жалоб не предъявляет. Свою госпитализацию объясняет тем, что «мама настояла». Настроение оценивает как «никакое», так как нет желания чем-либо заниматься. Говорит, что может лежать весь день, ничего не делая. Вниманием со стороны тяготится, так как не знает, «как на это надо реагировать», «в душе пусто, а они говорят и ждут, сказать нечего, как будто лица их не понимаю». Сообщает врачу, что мыслей очень мало, их течение замедленно, содержание их «ни о чем». Телепередачи смотрит формально, при расспросе вспоминает содержательную часть. Сначала с затруднениями, но по мере рассказа вспоминает все больше деталей и все меньше нуждается в дополнительных вопросах. Ощущает «ватность» во всем теле. В течение дня самочувствие не меняется, однако отмечает, что несколько бодрее чувствует себя утром. Засыпание затруднено, так как не появляется сонливости: «непонятно, куда смотреть надо, чтобы заснуть». Сон с пробуждениями, поверхностный: «как под коротким одеялом, только в сон погрузишься, что-нибудь из него вылезет, и не спится». Пробуждения как такового нет. «Утром в какой-то момент становится понятно, что не спишь. Неясно даже, спала ли». Ощущение времени утрачено. Не может сказать, сколько времени длится беседа, даже приблизительно. За время беседы (90–100 минут) признаков утомляемости, истощаемости не выявлено. Счет по Крепелену с выраженными затруднениями говорит, что ей «трудно и не хочется». При продолжении отмечается постепенное облегчение деятельности. Говорит, что если ее долго заставлять, то она может «много чего сделать». Результатами тестирования и обследования не заинтересована, не считает их необходимыми.
Динамика. После назначения флуоксетина (40 мг) и феназепама в состоянии была отмечена положительная динамика. К концу второй недели терапии появились суточные колебания настроения. Высказывала неудовлетворенность проводимой терапией, собственным состоянием в утренние часы. В вечернее время начала общаться с другими пациентами, обсуждать просмотренные телепрограммы. К вечеру стала появляться усталость, желание спать. Утром чувствовала себя «разбитой», невыспавшейся. К концу третьей недели стала выходить на прогулки. Настроение стало хорошим, ровным. Уменьшилась дневная сонливость. После пробуждения чувствовала себя бодро. С удовольствием общалась с навещавшей ее матерью, сообщала, что хочет и может вернуться к выполнению своих обязанностей. На четвертой неделе появилось сексуальное желание, стала тяготиться пребыванием в стационаре. К концу 4 недели приема флуоксетина состояние стабилизировалось на уровне, оцениваемом больной и ее матерью как «очень хорошо», «здорова». Вместе с тем ощущение усталости, некоторой мышечной слабости в вечерние часы на фоне проводимой терапии не изменялось, что объясняла непривычно большим количеством впечатлений, получаемых в течение дня.
Анализ клинического наблюдения. Депрессия со значительным удельным весом апатических расстройств развилась в данном наблюдении после нескольких депрессивных и маниакальных эпизодов. Начало заболевания следует отнести к подростковому возрасту, когда снижение настроения было спровоцировано кожными высыпаниями. На начальных этапах прослеживалась связь между травмирующими событиями и расстройством, постепенно эта связь утратилась. Окончательно заболевание оформилось в период обучения на первом курсе института и по времени совпало с сильными переживаниями, связанными с неудовлетворительной оценкой подготовки преподавателем. На начальном этапе развития состояния отмечалось резкое уменьшение продолжительности сна. Нарастающая непродуктивная активность характеризовалась эйфоричным, облегченным восприятием жизненной ситуации наряду с раздражительностью, гневливостью в отношениях с близкими и сопровождалась завышенной самооценкой, сверхоптимистичностью, игнорированием социальных ограничений.
В дальнейшем отмечались ежегодные эпизоды, характеризующиеся повышенным уровнем активности, бодрости, приподнятого настроения. Медикаментозное купирование первого маниакального эпизода закончилось развитием первого депрессивного эпизода с выраженными апатическими расстройствами. В течение 6 месяцев отмечалось резкое снижение настроения, вялость, отсутствие каких-либо желаний. Выход из депрессии плавный, без применения психофармакотерапии с восстановлением доболезненного уровня адаптации. Ежегодные обострения протекали стереотипно: начало маниакальное, окончание депрессивное. Вместе с тем мании с каждым разом становились менее выраженными. Снижение выраженности эйфории и нарастание дисфории, гневливости. Депрессивные же состояния, сохраняя содержание (равнодушие, вялость, эмоциональная тусклость), углублялись и удлинялись. Так, депрессивное состояние, начавшееся осенью 1998 г., весной 1999 г. плавно перешло в маниакальный эпизод, который без психофармакологического вмешательства сменился осенью 1999 г. депрессивным состоянием.
Состояние больной при поступлении определялось как апатическая депрессия. Собственно аффективное звено представлено равнодушием, отсутствием интереса к чему-либо, а равно и негативного отношения, ощущением «пустоты». Идеаторные расстройства характеризовались замедленным течением мыслительных процессов, бедностью и аморфностью содержания, снижением уровня внимания. В моторной сфере наблюдались невыразительность пантомимики, скудность произвольных движений, замедленное их выполнение, общая мышечная расслабленность, телесно переживаемая, как «ватность». На первом плане в клинической картине выступало снижение способности к эмоциональному дифференцированию внешних и внутренних раздражителей, осознаваемое как отличающееся от обычного. Увеличение продолжительности действия раздражителя способствовало временному изменению паттерна болезненного поведения: «Если меня долго заставлять, я много чего могу сделать». Характерна была замена эмоционального отклика когнитивным: вместо недовольства тестированием «непонимание» его смысла.
Соматический компонент депрессии был представлен резким снижением либидо, расстройствами сна пре-, интро– и постсомнического периода, легким снижением аппетита, постоянными запорами. Отмечалось отсутствие привычного эмоционального резонанса на вкусовые и обонятельные раздражители. Нерезко выраженные суточные колебания настроения характеризовались большей бодростью в утренние часы.
Заболевание развилось у личности с преобладанием зависимых черт. Эти свойства прослеживались на протяжении всей жизни, определяя паттерны поведения больной. В воспитании больной много внимания уделялось соблюдению установленных правил, исполнение которых награждалось любовью и вниманием, нарушение – наказаниями вплоть до физических. Границы же порядка целиком зависели от отношений между отцом и матерью, равно как и наказания за их нарушения. Четкое же соблюдение установленных правил в социально ориентированной деятельности (детский сад, школа), как правило, приносило больной заслуженное вознаграждение. Таким образом, в сфере близких отношений вырабатывалась зависимость от эмоционального состояния близких, в социальных контактах успех обусловливался личным усилием. В подростковом возрасте утрата физической привлекательности наряду с невозможностью личным усилием изменить отношение к себе в среде ровесников привела к нарастанию социальной изоляции, страхам потерпеть неудачу, снижению настроения. На этом фоне получение эмоциональной поддержки со стороны матери становится особенно важным.
Для психопатологической структуры депрессивных эпизодов были характерны стабильность симптоматики, ее независимость от внешних воздействий, гармоничность депрессивной триады с ведущим апатическим аффектом.
В процессе лечения селективным ингибитором обратного захвата серотонина отмечалась постепенная редукция депрессивного состояния. Нарастание различий в эмоциональной реакции на окружающее коррелировало с уменьшением выраженности апатии. Описание чувств постепенно сменялось их переживанием и выражением. При этом не имело существенного веса положительное или отрицательное значение переживаемого. Следует отметить, что проявление негативных чувств опережало позитивные. Параллельно с дифференцировкой эмоциональных переживаний уменьшалась толерантность к психоэмоциональным нагрузкам. Выход на первый план утомляемости, переживания усталости, совпало по времени с улучшением засыпания и качества сна и с появлением временной перспективы. Возвращение ощущения времени и переживание категорий «сейчас», «потом», «через неделю» выявили пониженную переносимость фрустрации потребностей со стороны окружающих. Вместе с тем уменьшение выраженности депрессивной симптоматики способствовало реадаптации больной, восстановлению доболезненного уровня личности, появлению адекватных жизненных планов и стратегий их реализации.
Таким образом, состояние больной можно квалифицировать как биполярное аффективное расстройство, депрессивный эпизод умеренной тяжести без соматических симптомов. Характеристики депрессивной триады и выраженность апатических расстройств позволили отнести это наблюдение к апатическому подтипу.
