3.5. Соматовегетативные проявления апатических расстройств
В последние десятилетия во всем мире отмечается возрастающий интерес к изучению депрессивных состояний, что может быть связано как с увеличением числа больных депрессиями, так и выделением «скрытых», «маскированных», «вегетативных», «соматизированных» депрессий, тенденцией к «соматизации депрессивных синдромов» [Kielholz, 1973].
На тесную взаимосвязь изменений телесного чувствования и «душевной подавленности» указывал еще В. Гризингер [Griesinger, 1837]. Значимость этих взаимоотношений подчеркивали К. Вернике, В. М. Бехтерев, Ф. Диль, Э. Дюпре, П. Камю, Э. Крепелин [Wernicke, 1900; Бехтерев, 1902; Diehl, 1904; Dupre, Camus, 1907; Kraepelin, 1910].
Е. Kretschmer одним из первых теоретически обосновал неразделимость ощущений и эмоций в телесном чувствовании. Значительная роль в подтверждении единства протопатических ощущений и аффективности принадлежит М. И. Аствацатурову, выдвинувшему концепцию койнестопатии [Аствацатуров, 1937].
В клинической психиатрии накопилось много фактов, свидетельствующих о том, что аффективные расстройства, в частности тревожного полюса, сопровождаются теми или иными соматопсихическими ощущениями. Ряд исследователей уделили значительное место телесным ощущениям при описаниях аффектов тревоги и страха [Поляков, 1990; Смулевич, 2003].
В последние десятилетия отмечается тенденция к «соматизации» психозов, что, по мнению А. В. Снежневского, обусловлено, прежде всего, улучшением диагностики тех форм аффективных расстройств, которые протекают с преобладанием соматических симптомов [Снежневский, 1970]. Систематика соматопсихических расстройств в большинстве работ последних лет основывается на их локализации или анатомо-физиологической проекции. Значительно менее освещен вопрос о взаимоотношениях соматопсихических ощущений с различными типами аффекта и степенью его выраженности.
К соматовегетативным проявлениям апатических расстройств следует отнести, в первую очередь, атонические телесные сенсации: физическую слабость, расслабленность, релаксацию всех мышц, отсутствие силы («рукиноги как ватные», «мышцы дряблые», «нет силы в теле», «чувствую себя как при гриппе», «такая усталость, что не могу ничего делать», «шатает из-за слабости», «ноги не держат», «как после тяжелой работы», «лень в теле», «разбитость», «как проехали по телу», «все делаю через силу», слабость в позвоночнике»). У больных возникает чувство телесной измененности, которое охватывает прежде всего конечности и плечевой пояс и может диффузно распространяться на все тело.
Пациенты отмечают, что эти ощущения гомогенны, равномерны, неприятны, приковывают внимание, затрудняют деятельность. Проявляются в большей степени с утра, но затем совсем не исчезают, при включении в какую-либо деятельность уменьшаются. После чего улучшается врабатываемость, т. е. отсутствие истощаемости, раздражительной слабости, гиперестезии, аффективной лабильности.
Анестетические телесные сенсации при апатических расстройствах представляют собой телесное бесчувствие и характеризуются пациентами как «пустота в голове, груди, эпигастрии», «одеревенелость», «нечувствительность», «замороженность», «корка», «невесомость» всего тела.
Такого рода проявления бывают парциальными, равномерно интенсивными, либо гомогенными, которые воспринимаются на поверхности и внутри тела. Анестетические телесные сенсации не склонны к миграции, имеют стабильную локализацию, не имеют суточной ритмики. Они являются тотальными, с чувством легкости, «невесомости», но, тягостно переживаемые, вызывают тревогу, опасения, при этом отмечается неуверенность походки.
Барицентрические телесные сенсации проявляются сочетанием тоски, тревоги, слабой апатии.
Следует отметить и обратную связь: чем более выраженной является апатия, тем менее выраженными сенсации. Как правило, сенсации интенсивны и равномерны в утренние часы.
Также при апатии могут присутствовать гипостезия на уровне ощущений (вкусовых, обонятельных, тактильных), незначительное снижение аппетита, снижение либидо, умеренно выраженные затруднения засыпания.
Необходимо отметить, что практическая важность изучения соматопсихических расстройств в структуре депрессий подчеркивалась многими исследователями [Каннабих, 1914; Плетнев, 1928; Schneider, 1931; Эпштейн, 1937; Lemke, 1949; Sattess, 1955; Huber, 1957; Lopes-Ibor, 1973; Angst, 1973; Kielholz, 1974; Kolle, 1974; Poldinger, 1974; Эглитис, 1977; Ануфриев, 1978]. Это диктуется тем, что при аффективных расстройствах соматопсихические нарушения нередко имитируют те или иные симптомы соматических заболеваний. Кроме того, отсутствие единой адекватной систематизации соматопсихических явлений во многом затрудняет как психопатологическую, так и нозологическую квалификацию состояний, включающих телесные сенсации.
А. К. Суворов, изучая психопатологию телесных сенсаций при тревожной депрессии с учетом взаимосвязи между тревожным аффектом, аффектом страха и соматопсихическими ощущениями, оценивал телесные сенсации по ряду признаков: характеру испытываемых ощущений, способу распространения ощущений, локализации ощущений по анатомическим областям и внутренним органам [Суворов, 1983]. Учитывались также склонность ощущений к миграции в теле, интенсивность ощущений, ее степень нарастания и уменьшения, периодичность, субъективная тяжесть. Исследователь установил, что степень выраженности аффектов тревоги и страха была различной: от легкого беспокойства, переживания напряженности и волнения до выраженной тревоги с ожиданием неприятностей, беды вплоть до страха с нарушением элементарного поведения и переживанием непосредственной угрозы физическому существованию. Было выявлено три типа соматопсихических ощущений с характерными для них особенностями. Ощущения различных типов нередко отмечались одновременно в различных анатомических областях.
1-й тип. В характеристиках ощущений такого типа обращают на себя внимание указания на «термичность». Больные жаловались на «жжение», «горение», «покалывание», «пощипывание», «холодные колики», «жжет огнем», «не болит, а как горячо», «режет холодными жгучими иголками», «спазмы жжения», «как изморозь на сердце» и т. д. Ощущения такого типа могли охватывать от одной до нескольких анатомических областей, но воспринимались как дискретные, прерывистые, складывающиеся из элементарных точечных ощущений. Большая часть больных локализовала эти ощущения во внутренних тканях: от подкожных до висцеральных, другая часть – во внутренних органах; в нескольких наблюдениях такие ощущения отмечались под слизистыми оболочками, остальные не могли точно определить «глубину» локализации. Наиболее часто они отмечались в загрудинной области, руках, ногах (особенно часто в кистях и стопах), эпигастрии и голове. Больные характеризовали эти ощущения как интенсивные, с очевидным болезненным оттенком.
Возникали они приступообразно, продолжались до нескольких часов в день или были постоянными с периодами усиления и послабления. Локализация ощущений часто менялась, обнаруживая склонность к миграции в большинстве наблюдений. Изменение локализации происходило постепенно в течение нескольких часов или дней. Описанные ощущения чаще возникали или усиливались в вечернее или ночное время, но могли проявляться и в другое время суток.
2-й тип ощущений отличался большей интенсивностью и алгическим характером. Больные жаловались на острые, колющие, режущие боли, прострелы, ощущение прохождения через тело электрического тока, «кусающую боль», «ударило в голову», «как прокол», «током пронзило все тело», «горячая волна прокатывается по телу снизу-вверх», «как кипятком», «как ножом горячим» и т. д. Локализация этих сенсаций вследствие их выраженной склонности к быстрой миграции и мгновенного распространения на различные анатомические области определялась с трудом. Нередко удавалось определить лишь вектор болевого ощущения, достигавшего максимальной интенсивности в какой-то определенной анатомической области, наиболее часто в области сердца. Неожиданно возникнув, такие ощущения мгновенно достигали максимальной интенсивности. У некоторых больных они возникали одновременно в различных участках тела с взаимонаправленностью векторов. Данному типу ощущений была присуща пароксизмальность, кратковременность (обычно несколько минут, реже часов). Их периодичность варьировалась у разных больных (от нескольких раз в месяц до нескольких раз в день). Некоторая часть больных лишь однократно испытывала подобные ощущения.
3-й тип ощущений характеризовался не столько остротой и болезненностью, сколько тягостным переживанием внутреннего движения, динамичности. Больные жаловались на ощущения внутреннего дрожания, дергания, пульсации, перемещения, шевеления, переливания. Наиболее часто такие ощущения возникали в руках, ногах, голове, имели более поверхностный характер; большинство больных характеризовало их как подкожные. Несмотря на динамичность, ощущения данного типа ограничивались определенными анатомическими областями, плавно перемещаясь в их пределах. Воспринимались они как неприятные, приковывающие внимание, но переживались менее тягостно, чем ощущения 1-го и 2-го типа. Определенной периодичности возникновения ощущений данного типа не прослеживалось.
Локализация телесных сенсаций всех выделенных типов могла быть самой различной. Чаще они отмечались в голове и грудной клетке, эпигастральной области, верхних и нижних конечностях, нередко одновременно в различных областях.
Рассмотренные ощущения субъективно воспринимались больными как странные и необычные. В большинстве случаев больные самостоятельно отличали их от ощущений, характерных для соматических заболеваний. Странность и необычность заключались, прежде всего, в аффективной захваченности, стойкой фиксации внимания на испытываемых ощущениях, их мучительной болезненности, изменчивости и непостоянстве, невозможности осознавания причин их возникновения.
Основная масса телесных сенсаций сопровождалась тревогой с чувством постоянного внутреннего напряжения, волнения, беспокойства. Мимика, поведение больных отражали тягостность переживаемых неприятных ощущений.
В целом, проведенный А. К. Суворовым анализ соматопсихических ощущений в структуре тревожной депрессии показал их взаимозависимость с аффектами тревоги и страха и позволил определить наиболее характерные для этих аффектов признаки соматопсихических ощущений:
– субъективно переживаемая острота ощущений;
– повышенная склонность к миграции в теле;
– дискретный, прерывистый их характер;
– периодичность со склонностью к приступообразности.
Несмотря на многочисленные указания о взаимосвязях нарушений телесного чувствования с аффективными расстройствами, эти вопросы требуют более дифференцированного изучения, в том числе и при апатических депрессивных расстройствах. К настоящему времени отсутствуют специальные исследования, направленные на выявление возможного генетического и феноменологического родства между структурой телесных сенсаций и характером депрессивного аффекта. Недостаточно изученной остается также роль сенестопатий в динамике, дифференциальной диагностике и прогнозе депрессий различной нозологической принадлежности.
А. К. Суворов, исходя из качественных характеристик соматопсихических ощущений с учетом совокупностей различных модальностей, выделяет семь типов телесных сенсаций: динамические, алготермические, генерализованные, барические, барицентрические, атонические и анестетические.
Первые три типа сенсаций оказались наиболее характерными для тревожной депрессии при доминировании в ее структуре аффектов тревоги и страха. Апатический компонент аффективного звена чаще сопровождался следующими двумя типами телесных сенсаций.
Атонические сенсации наиболее характерны для апатии, часто встречаются в начале депрессии и отличались аморфностью, диффузной распространенностью в теле ощущений общей физической слабости, расслабленности, особенно в мышцах конечностей и плечевого пояса. Они были равномерны по интенсивности, не достигали уровня алгичности и воспринимались как неприятные, приковывающие внимание и затрудняющие активную деятельность.
Установлено, что анестетические сенсации коррелируют с углублением апатии, однако наблюдались также при легкой степени тоски. Сенсации данного типа могли быть парциальными с ощущениями «пустоты», «нечувствительности», «одеревенелости» в определенных анатомических областях и внутренних органах и тотальными, с переживанием общего телесного бесчувствия. Парциальные анестетические сенсации, распространяясь в пределах определенных анатомических областей, были равномерно интенсивны и локализовались как в поверхностных, так и во внутренних тканях и висцеральных органах. Телесное бесчувствие являлось составной частью сложных по структуре анестетических расстройств и отличалось постоянством, не обнаруживая суточных колебаний.
Выделенные типы телесных сенсаций, как правило, встречались не изолированно, а в различных сочетаниях, в соответствии со структурной сложностью аффективного звена депрессивного синдрома. В то же время актуальность и предпочтительность отдельных модальностей сенсаций на определенном отрезке времени отражала доминирующий в клинической картине аффект, что позволяло с большей точностью определить тип аффективного расстройства в целом.
А. О. Асанов выделяет ряд особенностей расстройств сна, наблюдающихся при апатических депрессиях [Асанов, 2004]. Наиболее типичным симптомом, по мнению автора, является утрата чувства границы перехода от бодрствования ко сну. Больные не ощущают потребности во сне, так как «не устают» за день. С этим связаны не подтверждаемые объективно жалобы на трудности засыпания. Воспоминания о сновидениях крайне скудны. Другим характерным симптомом является окончательное позднее пробуждение. При этом пациенты сообщают, что после пробуждения они не чувствуют, спали или нет, «отсутствует чувство сна», «выспанность», не улавливают границу между сном и явью, но не тяготятся этим. Характерной особенностью апатической депрессии признана выраженная дневная сонливость.
Изучение динамики телесных сенсаций показало, что трансформация их происходит в соответствии с динамикой депрессивного состояния в целом и отражает ее закономерности. Анализ развития различных по типу депрессий ведущего аффекта позволил установить, что в наиболее общем виде можно говорить о двух тенденциях динамики тревожной и тоскливой депрессии, первая из которых характеризуется постепенным углублением аффекта, а вторая – включением пароксизмов страха. Это находит отражение в динамике телесных сенсаций.
Выявляется также однотипность структуры сенсаций на начальных и конечных стадиях во всех типах депрессий.
Для апатической депрессии был характерен следующий компонент трансформации. После однократно перенесенного пароксизма страха с генерализованными сенсациями на фоне гипотимно-апатического настроения возникали локальные анестетические сенсации, сменявшиеся в дальнейшем барицентрическими.
В начале депрессии часто встречались атонические сенсации, которые были характерны для апатии, а также выступали как наименее специфичное включение в общем симптомокомплексе нарушений телесного чувствования при депрессии. Анестетические сенсации, носившие, как правило, парциальный характер, были лабильны, коррелировали обычно с апатическим компонентом аффективного звена депрессии, но наблюдались также при слабой выраженности тоскливого аффекта.
В структуре депрессий при шизофрении отмечалась постепенно нарастающая диссоциация между ведущим аффектом, степенью его выраженности и перцептивными характеристиками телесных сенсаций. Анализ закономерностей возникновения, трансформации и редукции телесных сенсаций в рамках депрессий при шизофрении выявил три основные стадии аффективно-сенестопатических взаимоотношений, отражающихся на феноменологии сенестопатий и приводящих к утрате чувственно-конкретного тимического компонента, что указывало на определенную прогредиентность болезненного процесса. Первая стадия характеризовалась гармоничным сочетанием ведущего в психопатологической картине аффекта и степени его выраженности с характером испытываемых ощущений; вторая стадия отличалась частичной диссоциацией отдельных модальностей телесных сенсаций с характером и степенью выраженности доминирующего аффекта; в третьей стадии отмечалась тотальная диссоциация качественных характеристик телесных сенсаций с характером и степенью выраженности доминирующего аффекта.
Прогностические критерии основывались как на структуре и динамике телесных сенсаций, так и на связи их с другими составляющими депрессивного синдрома. Параллелизм нарастания и взаимосвязь ведущего аффекта с характерными для него модальностями телесных сенсаций указывали на преимущественно тимический характер нарушения общего чувства, что являлось прогностически благоприятным признаком течения фазы (приступа). Постепенно нарастающая диссоциация между ведущим аффектом и характерными для него модальностями телесных сенсаций, утрата чувственно-конкретного тимического компонента была предиктором затяжной фазы (приступа).
Определенную прогностическую значимость имели и особенности телесных сенсаций. Приступообразный характер сенестопатий с постепенным нарастанием и снижением уровня интенсивности, безболезненные интервалы, отчетливая суточная ритмика, простота и элементарность также отражали тимический характер нарушений телесного чувствования и указывали на «курабельность» депрессии в целом. Снижение уровня интенсивности до постоянного, отсутствие безболезненных интервалов, сглаживание суточной ритмики, статичность телесных сенсаций с локализацией в «определенных» внутренних органах и склонность больных к странным, необычным и вычурным определениям свидетельствовали об утрате феномена чувственно-конкретного тимического компонента и склонности фазы (приступа) к затягиванию.
При анализе характера психической дезадаптации изученных больных А. К. Суворовым была выявлена определенная роль расстройств телесного чувствования в формировании специфических нарушений адаптационной деятельности. Начальным этапам формирования депрессий, при недостаточно дифференцированном характере депрессивного аффекта, включающего, как правило, элементы тоски и апатии, в клинической картине атонических, динамических и барических сенсаций, было свойственно ослабление функциональной активности психической адаптации, являющейся, по сути, защитно-компенсаторной реакцией стенического характера. При формировании развернутой клинической картины депрессии, в частности, при возникновении приступов страха с генерализованными сенсациями наступали качественные изменения адаптации. Это совпадало с развитием тревожной, тоскливой и апатической депрессий и возникновением характерных для них алготермических, барицентрических и анестетических сенсаций. При этом отмечалось частичное или полное искажение психической адаптации, что проявлялось в потере критики к своему состоянию, астенической беспомощности, своеобразном «ипохондрическом» типе поведения.
