Тяжелая черепно-мозговая травма с нарушениями памяти и интеллекта. На первом этапе, при наличии спутанности больного, выясните у родственников круг его интересов. Когда удается вступить с больным в контакт, отметьте темы, которые он чаще и эмоциональнее затрагивает в разговоре, не соскальзывая на другие темы или ложные воспоминания не имевших место событий.
На втором этапе, в период выраженных нарушений памяти, используйте в беседе с больным его интерес к возвращению домой и на работу, спрашивая, что он собирается делать непосредственно после выписки, через 2–3 месяца после нее. Конфабуляции[130] больного не корригируйте, чтобы он не боялся ошибиться и не начал избегать тренировок памяти. Как можно дольше удерживайте нить разговора на эмоционально значимой теме. Родственникам дайте рекомендации утром вместе с больным составлять план на текущий день, не поправлять его при ложных воспоминаниях и не напоминать о забытых фактах, 3–5 раз в день проводить с ним целенаправленные беседы, по возможности удерживая внимание больного на значимой теме.
На третьем этапе блокируйте соскальзывания и ложные воспоминания указанием на их неверность и неадекватность. Учитывая возросший энергетический ресурс пациента, сами переводите разговор с одной значимой темы на другую; одновременно расширяйте круг подобных тем. Нереальные планы больного на ближайшее и отдаленное будущее заменяйте на реальные. Осознание своего дефекта и угроза изменения социального статуса нередко вызывают у больного астенодепрессивные реакции, что требует перехода к восстановительному обучению с учетом данных нейропсихологического исследования, а также проведения семейной терапии (Максаков, Ураков, 2002).
Эпилепсия. Во время припадка не пытайтесь ограничивать судорожные движения больного, достаточно переместить его на безопасное место. Освободите шею больного от шарфа, галстука или тугого воротничка. Под голову подложите что-нибудь мягкое или возьмите ее в руки. Следите, чтобы в дыхательные пути не попали инородные тела. Не пытайтесь разжать зубы или вставить между ними ложку. Однако когда судороги уменьшатся, осторожно поверните голову больного так, чтобы облегчить ему дыхание, и вытрите пену с его рта. Не оставляйте больного одного после припадка. Если припадок протекал тяжелее обычного, немедленно свяжитесь с лечащим врачом больного.
Больным запрещается вождение транспортных средств, работа около движущихся механизмов, на высоте, у огня и воды. Ограничьте потребление воды (и в связи с этим острой и соленой пищи), назначьте молочно-растительная диету с исключением алкоголя, кофе и крепкого чая. Порекомендуйте больному мыться не в ванне, а под душем, не закрывая дверь в ванную. При купании больного ребенка уровень воды не должен превышать 20 см.
У больных эпилепсией наблюдается энехетический тип личности (греч. enecho – цепляться, прилипать). Для него характерны навязчивость, педантичная мелочность, детализированная речь, чередование слащавой услужливости и грубости, крайний эгоизм и неискренний религиозный фанатизм, вспыльчивость и злопамятность, сутяжничество, мстительность и необычная жестокость.
В контакт с пациентом лучше вступать, когда он относительно расслаблен, поэтому выбирайте подходящий момент. Будьте расслабленным, но не развязным, не избегайте контакта глаз, чтобы не вызвать у пациента подозрение и ответное напряжение. Выказывайте знаки уважения: пожмите крепко руку, отметьте, как у него все аккуратно, почтительно выслушивайте и вникайте в детали. Признавайте прямо или косвенно достоинства пациента и ни в коем случае не идите на конфронтацию с ним. Будьте осторожным в шутках, особенно двусмысленных – выбирайте для этого посторонние, никак не связанные с его личностью темы. Давайте только конкретные обещания и всегда выполняйте их.
Добейтесь отношения больного к своему расстройству как к неудобству, к которому можно приспособиться. Расскажите ему, что эпилепсия не помешала реализоваться таким людям, как Цезарь, Магомет, Петр Первый, Наполеон, Достоевский, Блок. Помогите больному с пользой реализовать свою авторитарность, научите его на первых порах хотя бы притворяться благодарным людям за их помощь, проявлять участие к переживаниям других. Предложите ему терпимей относиться к слабостям и недостаткам людей, видеть за этими недостатками их оборотную позитивную сторону. Тогда ему не нужно будет так часто сердиться.
Посоветуйте пациенту заботиться о животных, растениях, изучать свое прошлое, родословную (если есть интерес к чему-то из перечисленного). В психодинамическом подходе делайте акцент на патологической переработке агрессивных импульсов. Важное значение имеет социальная и семейная поддержка. Психастеноподобным эпилептоидам показана терапия творческим самовыражением по методу М.Е. Бурно (2006).
Деменция при болезни Альцгеймера[131] (лат. dementia – безумие, слабоумие) – приобретенное слабоумие. Во избежание эмоционального «перегорания» родственников, ухаживающих за больным, информируйте их о медицинских аспектах его поведения и разъясните, что на первых этапах болезни ему полезнее находиться дома, а не в стационаре. Ориентировку больного поддерживает частое напоминание о времени, месте его нахождения, о происходящих событиях и об окружающих людях. Говорить с ним надо на интересующие его темы, короткими простыми фразами.
С больным следует по возможности гулять, сокращать дневной сон. Необходимо избегать новых и сложных ситуаций (например, переездов). На поздних этапах заболевания больному лучше находиться в геронтологическом отделении психиатрической больницы или в психоневрологическом интернате.
Больного СПИДом, близкие которого переживают преждевременный траур, временно отделите от семьи, с которой проведите семейную терапию. Параллельно помогите больному осознать и принять ситуацию; осознать собственные тягостные чувства (обиды, гнева, страха), возникшие в качестве ответной реакции на соответствующее поведение близких; делегировать ответственность родным, переживающим преждевременный траур; тем самым несколько снижается собственное чувство вины и создаются предпосылки, необходимые для перехода на следующий этап: у пациента зарождается чувства жалости и сострадания к родным, оказавшимся неспособными к зрелой оценке реальности; прощение родных. Далее включите больного в группу, где психодраматически разыгрываются мифы, сказки, метафоры, песни, материал творчества самих больных. Типичные сюжеты игры – возвращение в жизнь того, кого считали умершим, оживление, снятие колдовских чар (Власова, Щербаков 2001).
Учтите, что для тяжелобольных характерен уход в себя, углубленная фиксация на собственных переживаниях. Когда такие пациенты впервые собираются для проведения групповой психотерапии, они проводят значительное время в нарциссической фазе группового развития, так называемой прегруппе. Прегруппа перерастает в группу, когда ее члены начинают реагировать друг на друга не только в собственных интересах, но и чувствовать при этом, что они находятся в безопасной обстановке и могут доверять друг другу и оказывать взаимную поддержку.
У истероидных больных раком наблюдаются реакции по типу «блаженного равнодушия». При этом имеется диссоциация между соматическими проявлениями вытесненной тревоги (тахикардией, дрожью, потливостью) и отрицанием беспокойства за здоровье. Больные во время обострения болезни демонстрируют пренебрежительное отношение к ней, однако прислушиваются к разговорам о заболевании, просят у родственников принести им специальную литературу, планируют снижение нагрузки после выписки из больницы. Они аккуратно принимают лекарства, охотно выполняют лечебные процедуры, соблюдают щадящий режим. На начальных этапах онкологического заболевания может наблюдаться полное отрицание наличия опухоли, нездоровье при этом объясняется менее тяжелым диагнозом.
Важной проблемой является знакомство больного с пугающим диагнозом. Стресс, вызванный этим диагнозом, может реактивировать предшествующую фобию, паническое расстройство, генерализованное тревожное расстройство или посттравматическое стрессовое расстройство. Если больной спрашивает о диагнозе, обязательно ответьте ему, употребляя такие формулировки, как «опухоль, но операция может помочь». Если больной не задает подобных вопросов, лучше о диагнозе ему не сообщать, а если имеется интенсивная реакция отрицания факта болезни, укрепите больного в его мнении. В любом случае сообщайте диагноз больному или его близкому, которого считаете наиболее подходящим для этого, лишь после получения несомненных лабораторных данных, говорящих о наличии соответствующего диагноза.
Собираясь говорить с больным об угрожающем жизни заболевании, имейте в виду следующие моменты. Прежде чем рассказать больному о его болезни, надо быть самому хорошо осведомленным о ней: о ее первых проявлениях, о прежнем и нынешнем состоянии больного, о предыдущей и нынешней стратегии лечения и необходимых мероприятиях, и прежде всего о ближайшем прогнозе. Самая главная задача – определить, что больной действительно хочет знать на этой стадии своего заболевания о самом диагнозе и что он в состоянии перенести (Бройтигам и др., 1999). Получите ответы на следующие вопросы:
? Что говорили больному до сих пор наблюдавшие и лечившие его врачи, в какой мере его информировали и в какой скрыли от него информацию о болезни?
? Что знает больной в действительности (например, от больных, родственников и т. д.) и каковы его представления о своей болезни и ее прогнозе?
? На каком этапе жизни развилась болезнь (анамнез, предшествовавшие жизненные неудачи и успехи), как больной справлялся прежде с тяжелыми ситуациями?
? Каковы нынешние отношения больного с окружающими людьми? с семьей? с коллегами по работе?
? Имеются ли у него еще близкие люди, которые проявляют к нему интерес? Насколько они его тяготят?
Ознакомить больного с «неблагоприятным» диагнозом лучше всего наедине, в отдельном кабинете, желательно наполненном современным медицинским оборудованием. Упомяните диагностические технологии, на основании которых делается заключение. Говорите о выявленных нарушениях функций организма, а не о болезни пациента, оставляя ему активную роль. Пугающие термины замените на иные («миеломная болезнь» вместо «рак крови»), используйте формулировки «типа» или «по типу», оставляя больному спасительные соломинки. Если больной интересуется прогнозом, целесообразно отметить факторы, влияющие на процесс лечения, основным из которых является точное и своевременное выполнение рекомендаций врача. Хладнокровно констатируйте факты и твердо завершите беседу: «Из всего этого вытекает, что мы должны делать следующее: 1) …; 2) …; 3) …» Местоимение «мы» дает возможность пациенту опереться на опыт и профессионализм специалиста.
Некоторые пациенты становятся очень тревожными перед проведением операции, химиотерапии, облучения и болезненных процедур, смены повязок, ожиданием результатов тестов (например, уровни специфичных антигенов простаты). Обеспечьте пациента адекватной информацией, проведите кризисную поддержку и инсайт-ориентированную терапию[132]. Поведенческая терапия включает прогрессивную релаксацию, направленные представления, биологическую обратную связь и гипноз.
