Принципы психотерапии аддиктов
Аддиктивную личность отличают черты незрелости: невыраженность интеллектуальных и духовных интересов, твердых нравственных норм, неустойчивость, ненасытность, безответственность, чувство стадности, зависимость и тревожность, склонность к колебаниям настроения, стереотипность, повторяемость поведения. Аддикты хуже переносят трудности повседневной жизни, чем кризисные ситуации. Они уходят от принятия решений, лгут, сваливают вину на других. Внешняя социабельность сочетается со страхом перед стойкими социальными контактами и манипулятивностью. Преувеличение своих достоинств маскирует скрытый комплекс неполноценности. Тревожный аддикт может компенсировать его гиперсоциальностью, например трудоголизмом. Ананкасты посвящают свою жизнь карьере, борьбе за власть, обогащению с демонстрацией своего превосходства над окружающими. Нарциссы противопоставляют толпе обывателей свою романтическую жизнь, свободную от обязательств, а значит, и от обвинений.
Аддикты нуждаются в эмоциональной поддержке, поскольку не имеют достаточной физиологической возможности оказать ее себе самим и поскольку привыкли получать вместо нее суррогат (еду, физический контакт, развлечение, заслуженную награду). Основные мотивации аддиктивного поведения таковы (Короленко, Донских, 1990):
1) противотревожная;
2) субмиссионная (подчиненная влиянию других);
3) гедонистическая (эйфоризирующая);
4) активирующая (часто для сексуальной гиперстимуляции);
5) псевдокультурная (демонстрирующая принадлежность к данной культуре, компенсирующая комплекс неполноценности; может проявляться, например, в стремлении играть роль тамады).
Проанализировать мотивацию поведения аддикта помогают следующие вопросы:
? Кем позволяет вам быть зависимость, кем бы вы не могли быть иначе?
? Что позволяет вам делать зависимость, чего иначе вы не могли бы делать?
? Что вы можете потерять, если перестанете быть зависимым?
? Как бы изменилось ваше отношение в себе и другим, если бы вы не были больше зависимым?
? Когда вы говорите «Я зависимый», какие слова возникают немедленно вслед за этим утверждением?
Традиционно терапевтической мишенью является тяга к объекту аддикции. С учетом вышеприведенной классификации необходимо учитывать функцию данного объекта на всех уровнях: биологическом, психологическом, экзистенциальном. В соответствии с этим авторская программа психотерапии состоит из следующих этапов.
1-й период – диагностический. Клиническая оценка аддиктивного расстройства, уровня терапевтической мотивации и позиции ближайшего окружения. Оценка актуального уровня функционирования личности, его максимума в лучшие времена и возможностей компенсации или роста, если его требует ситуация. Выявление неосознанных блокированных потребностей и опасений, связи текущих конфликтов с неоплаканными утратами и неотреагированными обидами.
2-я стадия – пробная терапия. Заключение предварительного терапевтического договора. Оценка реакции на воздержание. Выявление неосознаваемого конфликта между неудовлетворенными эмоциональными потребностями и блокирующими иррациональными установками. Выявление возможностей и ограничений, ресурсов самопознания и развития личности. Развитие терапевтического союза. Выбор метода психотерапии. Выработка мотивации к семейной и групповой терапии. Коррекция терапевтического договора.
3-я стадия – рабочая. Мобилизация конструктивных ресурсов пациента и его ближайшего окружения. Адекватный самоконтроль вместо компенсаторного стремления контролировать объект аддикции и свою независимость от него. Поддержка усилий по преодолению тяги. Осознание примитивных и незрелых защит, проявляющихся в компульсивном поведении. Эмпатическая поддержка в моменты неприятия себя. Укрепление позитивных качеств личности. Поддержка в выборе между примитивными, незрелыми и зрелыми защитами. Коррекция неадаптивных установок. Мобилизация веры во врожденные конструктивные силы. Замена вредной аддикции полезным увлечением. Выработка мотивации к тренингу навыков адаптации. Тренинг более зрелых защит в индивидуальных сессиях, групповом и семейном (супружеском) формате. Выработка и закрепление новых форм поведения. Взятие ответственности за себя без страха наказания. Укрепление самостоятельности и эмпатии. Организация более зрелых отношений с окружающими, отказ от аддиктивной компании.
4-я фаза – завершение. Проработка страха разлуки, оживления иждивенческих ожиданий, опасений ухудшения состояния. Творческие планы, их практическое обеспечение, организация полнокровной жизни. Взятие обязательств. Планы на случай рецидива. Пробные периоды самостоятельности. Прощание с подведением итогов и подчеркиванием вклада клиента.
В ходе терапевтического процесса пациент вместе с терапевтом, а также с участниками семейной и групповой терапии вскрывает свои внутренние конфликты, пересматривает прошлое, планирует работу над собой, находит ресурсы в себе и взаимоотношениях, начинает тренировать недостающие навыки, отслеживает положительные изменения, формирует новые вкусы и ценности, организует новые значимые отношения. Он начинает искать смысл жизни не столько в получении удовольствий и избегании неприятностей, сколько в личностном, социальном и духовном росте.
В психоанализе учитывайте следующее. У аддикта наблюдается страстное стремление к человеку, заслуживающему доверия, с ожиданием, что тот никогда не разочаруется в нем, даже если злоупотребить его доверием. Воображение аддикта заполнено фантазиями инкорпорации – поглощения объекта всеми отверстиями тела; в этих фантазиях аддикт предвкушает каннибальское поглощение объекта аддикции или оргастическое слияние с ним. Благодаря интроекции аддикт заменяет отношения с внешним объектом отношениями с его интроектом, чтобы тотально и безраздельно контролировать объект зависимости. Используя его магическую силу, аддикт приобретает всемогущество.
Обладая интроектом, аддикт может позволить себе презрительно обесценить объект аддикции, чтобы не испытывать зависть к его силе и не бояться поглощения объектом. Под воздействием проекции пациент перекладывает на объект аддикции собственные импульсы и аффекты. С помощью проективной идентификации больной помещает свои чувства и мотивации в объект зависимости, над которым затем пытается установить контроль с помощью идентификации. В результате проективной идентификации пациент может приписать объекту аддикции собственную враждебность и затем со страхом ожидать какого-то вреда, а свою агрессию считать реакцией на это.
Дихотомическое разделение мотиваций, интроектов и объектов на жизненно необходимые и смертельно опасные приводит к расщеплению. Чтобы сохранить контроль над внутренним и внешним миром, расщепленное сознание прибегает к отрицанию, игнорируя наличие аддикции и ее опасность. Невыносимый страх перед этой опасностью удается блокировать с помощью контрфобии[98] в форме удовольствия от опасной деятельности, бравады; появляется чувство азарта с эйфорией от переживания своего бесстрашия, обеспеченной выбросом внутреннего наркотика – эндоморфина. Избежать чувства унизительной зависимости помогает псевдонезависимость – бессознательная демонстрация независимости от объекта аддикции. Внутренний конфликт отыгрывается вовне компульсивным или импульсивным действием. Рационализация помогает оправдать свое поведение приемлемыми мотивами вместо признания скрытых неприемлемых.
Аддикт ищет состояния абсолютного удовлетворения, грандиозности и умиротворения здесь и теперь. Не принимая ограничений, которых требует реальность и принятые ранее обязательства, он одновременно и бежит от них, и парадоксальным образом стремится к ним. Не заботясь о себе и пренебрегая самозащитой, которую способна дать внутренняя власть Суперэго, аддикт демонстрирует неожиданные колебания и абсолютную эмоциональную ненадежность. Не обладая внутренней самокритичностью, чтобы при необходимости наказывать себя изнутри, аддикт провоцирует получение наказания извне. Вместо тонко настроенной, функционирующей способности к самонаблюдению у такого пациента присутствует постоянная готовность чувствовать стыд и унижение перед другими людьми, которые провоцируют эти чувства.
Когнитивную терапию следует направить на коррекцию следующих иррациональных представлений.
? Взрослому человеку совершенно необходимо, чтобы его любили или одобряли все значимые люди в его окружении.
? Если не везет, то от человека практически ничего не зависит.
? Чтобы считать себя достойным, надо соответствовать высоким требованиям и преуспевать во всех отношениях.
? Некоторые люди плохие, и их надо сурово наказывать.
? Когда что-то не получается, это катастрофа.
? Если человеку что-то угрожает, надо постоянно думать о том, как это случится. Легче избегать трудностей и ответственности за себя, чем справляться с этим.
? Надо полагаться на сильного человека и зависеть от него.
? Текущая жизнь в основном определяется прошлыми воздействиями.
? Нужно очень сопереживать другим людям.
? Если не найти идеального решения проблемы, все погибнет.
Вся беда с ним, что, когда он не пьян, он трезв.
Уильям Йитс
