Кризисная терапия
Во время суицидоопасного психологического кризиса личность становится ареной борьбы суицидогенных и антисуицидных факторов. Самыми частыми суицидогенными факторами являются потеря близкого человека, отвержение им, утрата здоровья и работоспособности, престижа и уважения окружающих. Им противостоят антисуицидные факторы: родительские чувства, нежелание причинять боль близким, выраженное чувство долга, страх боли и смерти, ее неэстетичность и инвалидность в случае неудачной попытки, боязнь осуждения, представление о неиспользованных жизненных возможностях, наличие творческих планов и замыслов, а также прошлые достижения в значимых для пациента областях. Оцените суицидный риск путем алгебраического сложения баллов (низкий суицидный риск – до 10 баллов, средний – от 10 до 15, высокий – более 15 баллов).
Программа кризисной терапии включает кризисную поддержку, кризисное вмешательство и тренинг навыков адаптации.
Кризисная поддержка является основным подходом кризисной терапии на ее первом этапе. Терапевтическими мишенями данного этапа служат: отчаяние, тревога, обида и беспомощность. Кризисная поддержка включает ряд приемов, которые на практике могут частично перекрываться.
Установление терапевтического контакта требует, чтобы пациент был выслушан терпеливо и сочувственно, без сомнения и критики. Создайте у пациента уверенность, что вы компетентны в общих вопросах терапии, разобрались в особенностях индивидуального кризиса пациента и готовы применить адекватные виды помощи. В результате пациент воспринимает вас как понимающего, чуткого и заслуживающего доверия, благодаря чему у него ликвидируются чувства эмоциональной изоляции и безнадежности.
Раскрытие суицидоопасных переживаний
Мобилизация личностной защиты производится путем актуализации антисуицидных факторов (родительские чувства, представление о неиспользованных жизненных возможностях, страх смерти и осуждения и т. п.), а также прошлых достижений в значимых для пациента областях. Рассмотрите способы адаптации, успешно применявшиеся пациентом в прошлом, а также возможность использования внешних источников психологической и практической поддержки. Это повысит самоуважение пациента и уверенность его в своих возможностях по разрешению кризиса. Проявления личностной несостоятельности пациента в кризисной ситуации (роль больного, иждивенческие установки, шантажное поведение) игнорируйте и тем более не критикуйте, чтобы не снижать самооценку пациента и не усиливать тем самым суицидоопасные переживания. Во избежание нарушения терапевтического контакта игнорируйте, но не интерпретируйте психологическое сопротивление пациента лечению.
Заключение терапевтического договора предусматривает локализацию кризисной проблемы, формулирование ее в понятных пациенту терминах, соглашение с ним о кризисной ориентации терапии и сроках лечения, разделение ответственности за результат совместной работы с признанием за пациентом способности самостоятельно контролировать свои суицидные тенденции и отвечать за принятие решений и их выполнение. Оговорите также свое посредничество в контактах с другими людьми: близкими, друзьями, должностными лицами.
Кризисный пациент испытывает чувство цейтнота, жаждет немедленного решения проблемы. Терапевт может поддаться искушению быстрее перейти к планированию действий. Однако в этом случае может быть упущен важный материал, поэтому вначале максимально полно исследуйте сложившуюся ситуацию. При этом «выведите за скобки» хронические, исторически сложившиеся проблемы. Работу с кризисной ситуацией планируйте в соответствии с терапевтической установкой пациента: конструктивная – с ожиданием помощи в самостоятельном разрешении конфликта; симптоматическая – с мотивацией лишь к ликвидации симптомов; манипулятивная – с попыткой использовать влияние психотерапевта для улучшения отношений к себе участников конфликта и других выгод; демобилизующая – с отказом от психотерапии, пассивной позицией пациента.
Задачи кризисной поддержки можно считать выполненными, когда купируются аффективные расстройства, что значительно снижает актуальность суицидоопасных тенденций и позволяет перейти к когнитивной перестройке, осуществляемой на втором этапе кризисной терапии – этапе кризисного вмешательства. Период выхода из острого кризиса является оптимальным для когнитивной перестройки потому, что в это время суицидный риск сведен к минимуму, готовность к внутренним изменениям еще достаточно высока и, кроме того, сохраняется характерная для кризисного состояния пластичность личностных структур, необходимая для подобной перестройки.
Кризисное вмешательство является основной стратегией кризисной терапии на ее втором этапе, с целью реконструкции нарушенной микросоциальной сферы пациента[101].
В отличие от принятия помощи практического характера, кризисное вмешательство требует от кризисного индивида: а) достаточно высокого уровня критичности и рефлексии[102], обеспечивающего ему возможность исследовать кризисную ситуацию совместно с психотерапевтом в свете собственного участия в развитии кризиса; б) достаточно выраженной мотивации к возвращению на докризисный уровень функционирования, а при необходимости и к улучшению адаптации; в) сохранности личностных ресурсов[103], необходимых для рассмотрения рекомендаций психотерапевта, принятия и выполнения собственных решений.
Терапевтические мишени данного этапа:
? представление о целесообразности суицида;
? независимость в принятии решений;
? бескомпромиссность;
? наивная доверчивость.
В работе с ними применяйте следующие приемы.
Рассмотрение неопробованных способов решения кризисной проблемы. Найдите лиц из ближайшего окружения, с которыми пациент мог бы сформировать новые, необходимые ему высокозначимые отношения, облегчающие ему микросоциальную адаптацию. Попытки пациента вернуться к обсуждению симптомов преодолевайте с помощью фокусирования на намеченной задаче. При выраженном сопротивлении пациента вмешательству можно пойти на конфронтацию позиций (не личностей!). Терапевтический контакт обычно сохраняется благодаря тому, что на этапе вмешательства для кризисного пациента важна не столько мягкость психотерапевта, сколько его усилия по оказанию действенной помощи в скорейшем разрешении психологического кризиса.
Выявление неадаптивных установок, блокирующих оптимальные способы разрешения кризиса. В качестве неадаптивных установок чаще всего выступает неприятие даже на непродолжительное время одиночества, а также представление об отсутствии у себя возможностей, необходимых для создания и сохранения пары. Как правило, неадаптивные установки формируются в раннем детстве под влиянием неблагоприятных условий воспитания, глубоко интериоризируются, что затрудняет для пациента осознание их неадаптивности и препятствует их психотерапевтической коррекции.
Коррекция неадаптивных установок осуществляется прежде всего в отношении суицидогенной установки – представления о большей, чем собственная жизнь, значимости той или иной ценности. Попытки прямой девальвации ценности, конкурирующей для пациента с ценностью его жизни, могут привести к нарастанию аффективной напряженности и психологического сопротивления психотерапевтическому вмешательству. Снизить значение доминирующих ценностей лучше удается путем актуализации антисуицидных факторов.
У пациентов с акцентуацией характера, приводящего в условиях межличностного конфликта к развитию суицидоопасных реакций, выработайте мотивацию к перестройке коммуникационной сферы. Исследуйте вместе с пациентом практические проблемы, возникшие в результате утраты высокозначимых отношений, и найдите способы их решения. Повысьте значимость взаимоотношений пациента с лицами из ближайшего окружения с целью ликвидации страха расставания, связанного в представлении кризисного индивида с одиночеством. Выявите роль неуверенности в своей привлекательности и сформируйте терапевтическую установку на тренинг необходимых навыков общения.
Активизация терапевтической установки необходима для переключения усилий пациента с попыток разрешения кризисной ситуации не оправдавшими себя методами на повышение собственных возможностей по ее разрешению. Поощряйте успехи пациента в выполнении терапевтического плана и другие проявления зрелости, постепенно обеспечивая ему условия для проведения независимого от вас курса действий. Одновременно обращайте его внимание на недостаточную подготовку в достижении последующих целей, обеспечивая переход к третьему этапу кризисной терапии – повышению уровня адаптации в кризисной группе.
Фокусируйте групповые дискуссии на взаимоотношениях участников с важными людьми. Подкрепляйте психологическую и практическую взаимопомощь членов группы, в том числе вне занятий, смягчайте проявления взаимного недовольства. Занимайте в группе активную, а при усилении суицидного риска у участника – директивную позицию, обеспечивающую поддержку и руководство поведением пациентов. Кризисная группа открыта для новых участников в пределах 6–8 человек, она гомогенна по наличию кризисных проблем и суицидоопасных переживаний, гетерогенна по возрасту и нозологическому составу. Курс лечения ограничивается одним месяцем.
Семейная кризисная терапия показана и возможна при наличии собственной инициативы членов семьи кризисного индивида, их вовлеченности в кризис, необходимости их включения в помощь индивиду, опасности развития кризиса у других членов семьи. Учитывайте установки партнеров: улучшение отношений, сохранение неустойчивого равновесия, четкое и окончательное разделение.
