Вопросы, используемые для диагностики депрессии у онкологических больных
? Как изменилось ваше настроение, когда вы узнали о диагнозе? В период лечения?
? Вы грустите? Вы плачете иногда? Как часто? Только когда одни?
? Испытываете ли вы чувство вины? За что?
? Есть ли что-то, чему вы радуетесь, или вы перестали радоваться чему-нибудь, что было для вас важным до обнаружения у вас рака?
? Как для вас выглядит будущее? Черное? Светлое?
? Думаете ли вы, что можете контролировать ход своего лечения, или это полностью от вас не зависит?
? Беспокоитесь ли вы о том, как не стать обузой для семьи и друзей во время своего лечения?
? Чувствуете ли вы, что всем станет легче без вас? Как вы справляетесь со своим заболеванием?
? Физические симптомы (оценивайте их в контексте наличия онкологического заболевания).
? Как вы физически себя чувствуете?
? Испытываете ли вы боль, которую трудно терпеть?
? Чувствуете слабость?
? Легко устаете?
? Вы думаете, что двигаетесь быстро или медленно?
? Сколько времени вы проводите в постели?
? Стараетесь прилечь после сна?
? Как вы спите?
? Трудно заснуть?
? Рано просыпаетесь? Часто ли?
? Как с аппетитом? Чувствуете ли вкус пищи? Набираете или теряете вес?
? Каков ваш интерес к сексу? Как изменилась ваша сексуальная активность?
Используйте работу с автобиографией как метод переживания, которое объединяет разрозненную мозаику жизни в единую целостную картину. В рассказе пациента о неразрешенных трудностях хотя бы отчасти разряжается накопленное напряжение. Кроме того, жизнь, ставшая текстом, разделяет лирического героя и автора, эстетически преодолевается обыденность, бывшее ужасным превращается в наполненную смыслом трагедию.
В психотерапии тяжелобольных конструктивную функцию выполняют примитивные мифы, связанные с отрицанием, – они играют роль противошоковой терапии и помогают человеку сохранить силы для адаптации к усложнившимся условиям жизни. Многие пациенты нуждаются в сотрудничестве с психотерапевтом в поиске необходимой информации и использования своих интеллектуальных ресурсов. Вовсе не на первое место ставится поиск утешения и эмоциональной поддержки со стороны семьи, друзей, медицинского персонала.
Дело в том, что неумелые попытки оказать такую поддержку могут восприниматься больными как снисходительная жалость и фальшивый оптимизм.
Принять случившееся больным помогает поиск его смысла в расширенном жизненном контексте. Так, можно говорить о болезни-угрозе, болезни-утрате, болезни-выигрыше, болезни-наказании. Находясь в душевном смятении, больные ждут от психотерапевта философского уровня понимания, простых и емких словесных формул (Бусыгина, 2001).
Помогите больному преодолеть типичные негативные установки.
? Рак нападает извне, и бороться с ним невозможно (однако доказано, что собственные внутренние ресурсы могут успешно бороться с раком, чем бы он ни был вызван).
? Любое лечение неэффективно и болезненно, часто возникают тяжелые побочные эффекты (современное лечение направлено в первую очередь на помощь внутренним ресурсам организма).
? Рак – якобы всегда смертельное заболевание (но рак не обязательно смертелен).
Вместе с пациентом, направленным в онкологическую клинику, разыграйте поступление в больницу, сеансы лучевой и химиотерапии, операцию, восстановительный период, выписку из больницы, поездку по магазинам в поисках новой одежды, которая будет хорошо сидеть и в то же время поможет скрыть отсутствие ампутированной конечности или груди. Если в результате операции пациенту предстоит лишиться определенной части тела, дайте ему возможность попрощаться с ней, поблагодарить ее и оплакать, а затем представить себя бодрым и здоровым, в хорошей форме, с излеченным телом. Таким образом активизируется процесс переживания горя, расставания и подготовки к будущему – к новым ролям и новым способам обращения с собственным телом. Попросите пациента определить наиболее стрессовые обстоятельства его жизни, обучите его техникам релаксации и визуализации процессов в организме, физическим и мысленным упражнениям, которые ослабляют стресс и улучшают настроение.
Предложите ему психодраматически разыгрывать свои визуализации и рисунки, а также страхи предстоящего лечения, операций, боли, потери части тела. При этом свои лейкоциты больной должен представить сильными, подвижными, агрессивными, а раковые клетки – немощными и побежденными. Предложите больному психодраматически разыграть три возможных исхода хирургического вмешательства: смерть на операционном столе, осложнения после операции, успешная операция с безболезненным послеоперационным периодом. Если он выбирает первый вариант, отыграйте в психодраме смерть пациента, горе всей семьи и похороны. После этого больной обычно переходит к варианту с выздоровлением. Составьте совместно с пациентом список реалистичных целей, дающих жизненный смысл, для того чтобы усилить желание жить в противовес тревожному ожиданию смерти.
Визуализация в состоянии релаксации. «Обратите внимание на оставшееся нежелательное ощущение в вашем организме. Теперь представьте яркий свет любого цвета, который вам нравится. Представьте этот свет в виде небольшой яркой сферы. Представляйте, как эта сфера постепенно разрастается, пока не заполнит все воображаемое пространство. Пусть теперь эта сфера начнет сжиматься до первоначальных размеров. Пусть теперь она сожмется еще больше, превратится в маленькое пятнышко и наконец исчезнет совсем.
Проделайте это упражнение снова, но теперь представьте, что этот цвет – ваша боль или другое нежелательное ощущение. Представьте себе, что вы находитесь где-нибудь на природе, в приятном для вас месте. Постарайтесь как можно точнее увидеть все подробности: заметить краски, услышать звуки, все, что вы ощущаете, когда соприкасаетесь с окружающими предметами. Продолжайте мысленно оставаться в этом месте в очень расслабленном состоянии в течение 2–3 минут.
Затем в символическом или реалистическом виде постарайтесь представить у себя рак. Представляйте его состоящим из очень слабых клеток с неправильным строением. Помните, что в обычном состоянии в течение жизни ваш организм уничтожает тысячи таких атипичных (раковых) клеток. Зрительно представляя себе рак, подумайте о том, что для вашего выздоровления необходимо, чтобы защитные механизмы организма вернулись к естественному, здоровому состоянию. Представьте, что вы сейчас получаете лучевую терапию. Вообразите себе ее как луч, состоящий из миллионов энергетических зарядов, поражающих все клетки, попадающиеся им на пути. Нормальные клетки способны восстановить любой нанесенный им ущерб. Раковые клетки этого не могут – они слишком слабы. Теперь представьте себе, что введенное вам лекарство попадает в ваши сосуды. Вообразите, что это лекарство действует как яд. Нормальные клетки – умные и сильные – не очень восприимчивы к этому яду, а раковые клетки – слабые, и потому достаточно небольшого количества яда, чтобы их убить. Они поглощают яд и умирают, а затем выводятся из организма.
Представьте себе, как ваши лейкоциты приближаются к месту, где находится рак, определяют атипичные клетки и разрушают их. В вашем распоряжении огромная армия лейкоцитов. Они очень сильны и полны энергии. Кроме того, они очень умные. Они по всем статьям превосходят раковые клетки, и в их победе не может быть никакого сомнения. Представьте себе, как рак уменьшается в размерах, лейкоциты подхватывают мертвые раковые клетки и через почки и печень выводят их из организма вместе с мочой и калом. Продолжайте представлять себе, как уменьшается рак, пока он полностью не исчезнет. Представьте себе, что, по мере того как рак уменьшается и наконец полностью исчезнет, у вас становится больше энергии, улучшается аппетит. Вы хорошо чувствуете себя в окружении семьи, видите, как вас любят.
Если вы ощущаете в каком-то месте боль, зрительно представьте себе, как целая армия лейкоцитов устремляется туда, чтобы успокоить ее. Какова бы ни была причина этой боли, отдайте своему организму приказ исцелить себя. Представьте себе, как ваше тело поправляется. Постарайтесь мысленно увидеть себя бодрым, здоровым, полным энергии. Представьте себе, как вы добиваетесь исполнения тех задач, которые вы перед собой поставили. Вы осуществляете свои жизненные цели; у всех членов вашей семьи дела идут хорошо; ваши отношения с окружающими становятся более значимыми. Помните, что если вы будете видеть смысл в том, чтобы поправиться, то это поможет вам выздороветь.
Сейчас вы можете некоторое время оставаться в состоянии физического расслабления и наслаждаться им. Вы можете использовать сейчас формулы самовнушения, представляя себя спокойно и уверенно действующим в сложных ситуациях. Например: “Я излучаю спокойную энергию и здоровье. Я добр к своему телу, и оно добро ко мне. Я чувствую себя в гармонии с Вселенной. Я благодарен за здоровье, красоту и жизненные силы, которыми наделен.” Теперь почувствуйте, что мышцы ваших век стали легче. Будьте готовы к тому, чтобы открыть глаза и вновь оказаться в комнате. Сделайте несколько глубоких вдохов и выдохов, откройте глаза. Вспомните те образы, которые возникли у вас во время визуализации. Вы сможете поделиться этими подсказками вашего подсознания – это будет полезный обмен опытом».
Старение. Пожилой человек пересматривает события своей жизни и интегрирует их в личную систему ценностей, которая должна наполнить его ощущением завершенности и удовлетворения. Он размышляет о смысле жизни, о достигнутом, о том, какой след оставляет после себя. Если то, что он считает необходимым, не завершено и уже нет времени сделать это, он может впасть в отчаяние. Другая важная часть личностного развития – непрекращающееся снижение самооценки по мере того, как человек обнаруживает падение своих перспектив на работе, ухудшения в физическом облике, сексуальной привлекательности и должен принять все увеличивающуюся степень зависимости от окружающих. Реальность старения размывает психологическую защиту многих людей, ведя к интенсивному чувству зависти, соперничества, ярости и, как следствие, к одиночеству.
Изменения во взаимоотношениях с выросшими детьми также могут привести к возрастному кризису у родителей. Они пытаются сохранить доминирующую позицию в отношениях и в то же время беспомощно ожидают от детей слишком большого внимания. Взрослые дети, со своей стороны, могут с детства сохранять обиду на родителей или, наоборот, испытывать чувство вины из-за недостатка заботы о них, чрезмерно опекая родителей, ограничивая их активность. Пожилые люди могут идентифицировать себя с внуками и потакать им, как бы балуя себя и получая в ответ безусловную любовь и обожание. Этот процесс также может компенсировать чувство зависти к своим детям – родителям внуков. Внуки также представляют для пациентов некую форму символического бессмертия.
В процессе индивидуальной и семейной терапии помогите пожилому человеку принять изменения, сопутствующие старости, поддержите его самооценку и направьте его внимание на позитивные стороны жизни. Найдите пути наиболее продуктивного проведения свободного времени, появившегося у пациента, выявите сохранившиеся возможности для самореализации и поддержите при ее осуществлении.
Умирание. Большинство людей не умирают неожиданно, а приобретают с возрастом одну болезнь за другой, одна из которых и убивает их. Большинство этих болезней хронические и имеют неопределенный исход. Таким образом, пожилые люди обречены думать и размышлять о своей будущей смерти. Наиболее распространенные страхи, связанные с процессом умирания, это одиночество, потеря достоинства и контроля. У людей, живущих одиноко, чаще развивается страх смерти, потому что они боятся заболеть и умереть до того, как кто-нибудь сможет им помочь. Смертельно больные замужние женщины нередко боятся оставить беспомощного супруга в одиночестве.
У людей, имеющих неразрешенные религиозные вопросы относительно смерти и умирания, может развиться значительный страх смерти. Они могут бояться, что умрут до того, как разрешатся их сомнения, и что они будут вечно страдать после смерти. Или они были воспитаны в религиозной традиции, обещающей радостную «послежизнь», но боятся, что встретят после смерти лишь вечное невыносимое ничто. Людей с давним чувством вины за какие-то жестокие или импульсивные действия в прошлом суровое Суперэго может заставить рассматривать смерть как наказание. Для них характерно сочетание таких эмоций, как враждебность, депрессия и тревога.
Помогите пациенту высказать все свои пожелания и разрешить его вопросы, связанные с концом жизни. Это можно обсуждать с лечащим врачом, священником, членами семьи и друзьями или психотерапевтом. Расскажите семье, как помочь умирающему родственнику. Убедите пациента, что за ним будут ухаживать вежливо, уважая его достоинство и со вниманием к усилению физических страданий. Создайте ощущение, что жизнь продолжается в его детях, его творчестве и даже в вещах, которые ему принадлежали. Направьте воспоминания пациента о событиях и достижениях его жизни, развивая у пациента чувство, что его жизнь имела смысл и цель. Однако эта техника противопоказана пациентам, имеющим клинически выраженную депрессию. Природа депрессивного состояния заставляет пациента вспоминать избирательно события, имеющие негативный характер, и поэтому этот метод скорее принесет вред, чем пользу.
Целью психотерапии умирающего больного является сопровождение на его скорбном пути в соответствии с этапами, выделенными Кюблер-Росс (2001). В этот недолгий период жизни для больного как никогда актуализируются взаимоотношения с близкими, которым также приходится нелегко. Эти проблемы легче решать в специализированных учреждениях – хосписах. Обеспечьте эмпатический подход в терапевтической бригаде, чему способствует балинтовская группа.
Проводите работу с дыханием (вдох – это жизнь, выдох – смерть), отдельными частями тела (нижняя челюсть, глаза, шея, подошвы). Сопровождайте упражнения медитативно-расслабляющей музыкой. Организуйте группы взаимопомощи, где больные смогут заниматься творчеством, не только отвлекаясь от страха смерти, но и переоценивая основные жизненные ценности. В конечной фазе умирания используйте упражнения танатотерапии[133], моделирующие процесс «правильного, естественного умирания» (Баскаков, 2007).
