Психоанализ
Психоаналитический подход при лечении больных шизофренией на сегодняшний день обеспечивает наиболее глубокий и прочный терапевтический эффект, однако он имеет определенные особенности. Расписание сессий должно быть подчинено динамике терапевтического процесса. Поскольку больной защищается от страха сближения и отвержения аутизмом, строго дозируйте все воздействия. Встречи проводите лицом к лицу – для укрепления чувства реальности у пациента и лучшего контроля за его состоянием. Ограничьте объем сообщаемой информации в соответствии с имеющимся у больного когнитивным дефицитом. Учитывайте замедленность и конкретность мышления больных и диффузную тревогу, легко доходящую до паники. Поэтому после каждой попытки контакта с больным терпеливо ожидайте сигнала о том, что он переработал и интегрировал воздействие и готов к следующему. Отсутствие реакции говорит о необходимости повторить попытку.
Техника свободных ассоциаций и провокация эмоционального напряжения противопоказаны из-за опасности интеллектуальной и аффективной дезорганизации. Сопротивление больного выражается в форме избегания, пассивности. Эгосинтонность патологических защит и их вторичная выгода затрудняют осознание сопротивления, а попытка вскрыть его или, наоборот, удовлетворять инфантильные потребности пациента в зависимости от агрессии усиливает последние. Поэтому игнорируйте сопротивление, делая акцент на положительной оценке продуктивной активности больного в процессе лечения. Не проводите анализ сновидений, поскольку мышление больного и так сходно со сновидным.
Пациент ощущает внутреннюю спутанность и пугающий наплыв информации. Неспособность цельного, интегрированного восприятия вызывает психотическую тревогу[118], чреватую дезинтеграцией личности. Чтобы справиться с возникшими мощными аффектами, включаются защитные механизмы, препятствующие нормальному восприятию реальности.
Специфической защитой является схизис (греч. schisis – раздробление) – фрагментация психики, при которой отдельные формы переживаний становятся независимы или противоположны друг другу. В центре схизиса находится нарушение самосознания, которое проявляется следующим образом. Ослабляется витальность «Я», осознание полноты своей жизни, например при ипохондрическом бреде. Уменьшается активность «Я», осознание собственного настроения, переживаний мышления и действия, например при бреде воздействия и преследования. Понижается порог сознания, тем самым позволяя обычно вытесненным содержаниям бессознательно проникать в сознание в виде автономных вторжений[119].
Снижается ответственность и адекватность реакции «Я», появляется внутреннее рассогласование, утрачивается самоуправление. Обычная цепочка мыслей не доводится до логического заключения, что служит причиной недостаточного осмысления происходящего и таким образом приводит к неадекватным эмоциональным реакциям. Нарушается отграничение «Я», становятся размытыми и проницаемыми границы с окружающим, например при бредовой ориентации в пространстве. «Я» больного растворяется во «всем», или внешние воздействия подменяют его внутреннюю жизнь. Нарушение идентификации «Я» продуцирует обособленные части личности; больной уверен, что он одновременно прежняя личность и какой-то исторический персонаж, что приводит к бредовому расщеплению личности.
Наряду со схизисом, обычно выявляются следующие защиты (Вид, 2001).
? Психотическая проекция – приписывание собственной агрессии, сексуальности, хаоса, спутанности внешнему миру; неспособность осознавать эти ощущения как собственные, размытость границ между внутренними и внешними переживаниями.
? Формирование реакции – изменение вызывающих беспокойство мыслей или побуждений на прямо противоположные.
? Психотическое отрицание – трансформация стимулов, вызывающих психологические проблемы, в бред и галлюцинации.
? Искажение восприятия себя – нарушение самосознания с утратой границ «Я», принадлежности себе собственных психических актов и стабильности своих индивидуальных качеств.
? Искажение идеальных представлений – нереалистично завышенные ожидания к собственной личности и окружающим.
? Инфантильные проекции – резкие переходы от любви к разочарованию – при позитивной проекции и от бунта к страху наказания – при негативной проекции.
Больные используют также вторичные психологические защиты.
? Невосприятие собственной роли в формировании дезадаптации с отсутствием мотивации к продуктивному поведению.
? Невосприятие истинного уровня дезадаптации с пассивным ожиданием улучшения.
? Невосприятие субъективных выгод дезадаптивной защиты, не соответствующей моральным установкам пациента.
? Манипулятивный уход от психосоциального стрессора, избавляющий от ответственности за свое поведение и жизнь в целом.
? Приемы косвенного контроля окружающих с помощью симптомов, саморазрушающего поведения, мнимой беспомощности.
Что делать. Не используйте прямые интерпретации, так как сознание больного заполнено потоком представлений из бессознательного. Основывайте интерпретацию патологических симптомов на знании особенностей архаичной психики[120] и мифологии. Имейте в виду, что лишение больного используемых им примитивных защит может вызвать у него страх хаоса. Это проявляется в ужасающих снах о мировых катастрофах, конце света, гибели родных и т. п. В таком случае укрепите сознательную сферу адаптации: прекратите касаться содержаний бессознательного, особенно сновидений, помогите восстановить личные связи и обеспечьте смену аналитика.
Интерпретируйте не столько события, происходившие в прошлом, сколько эмоциональные реакции на них, зафиксированные в современном поведении больного. При этом оказывайте «здесь и теперь» больному эмоциональную поддержку, в которой ему было отказано значимыми фигурами «там и тогда», обеспечивая чувство безопасности, отсутствия немедленной поведенческой ответственности за выражение своего конфликта или неудачные попытки его решения. Тем самым облегчается опробование новых форм поведения, распространяющихся позднее на внетерапевтические ситуации.
Необходимость нейтрализовать саморазрушающие тенденции пациента требует высокой активности психотерапевта и символического удовлетворения фрустрированных инфантильных потребностей больного. При этом повышен риск впасть в симбиотические отношения с больным или не выдержать его отгороженность и нескрываемую враждебность. Пробуждение доверия к аналитику позволяет больному раскрывать свои все более зрелые потребности, проходя таким образом от оральной стадии развития «Я» до генитальной.
При приближении анализа к субъективно болезненно воспринимаемому материалу сопротивление терапии нарастает. Вот характерные черты, которые появляются в следующем порядке (Вид, 2001).
1. Избирательное приведение аргументов в пользу своей защитной стратегии, произвольно вырванных из социального контекста и свидетельствующих о недостаточном учете всей полноты ситуации.
2. Ссылки на затруднения памяти, внезапную невозможность понять, сосредоточиться, прочувствовать и т. п., на неправдоподобную неориентированность в заведомо известном больному вопросе или невозможность его сформулировать.
3. Излишняя податливость, поспешное согласие с высказываниями врача без внутреннего их принятия.
4. Слезы или внезапно появляющийся симптом, исключающий возможность обсуждения проблемы при внешне декларируемой желательности его продолжения.
5. Опоздание или неявка на сессию без убедительных причин.
6. Уклонение в ходе беседы от проблемы или конфликта, непродуктивное переадресование инициативы, соскальзывание на другую тему или в чрезмерные обобщения, использование юмора для обесценивания эмоциональной значимости переживаний, снижение их масштаба.
7. Снабжение реальных фактов произвольными истолкованиями их значения, внутренняя противоречивость сообщаемой информации, искажение причинно-следственных связей.
8. Бездоказательное отстаивание субъективной правомерности собственного дезадаптивного поведения.
9. Отрицание существования действительности (реально имевших место событий, проявлений дезадаптации, реалистического прогноза).
10. Приведение псевдоаргументов, информации, содержащей намеренные, осознаваемые искажения реальной действительности.
11. Подача материала в очищенном от конфликтов и эмоций виде, молчание или малоинформативный речевой поток.
12. Стремление к сокрытию существенной для анализа проблем информации вплоть до отказа от ее сообщения и обсуждения.
13. Позиция терапевтического нигилизма: отрицание ценности терапии, постоянные жалобы на отсутствие эффекта, на то, что больной не узнает ничего нового.
14. Мгновенное, бездумное отрицание смысла тщательной интерпретативной работы[121] (в эти моменты часто виден контраст между жалобами на обманутые ожидания больного и его торжествующим внешним видом).
15. Защитная агрессия (вербальная и физическая).
В терапевтическом процессе используйте конструктивные фантазии, представления и сны, позволяющие выразить здоровые части «Я», а также все те иррациональные роли и самовосприятия, которые были пережиты больным в течение жизни. Постарайтесь вжиться в регрессированное состояние пациента и предоставить ему свое здоровое «Я» для интегрирования больных и фрагментированных частей.
Пациент обычно развивает негативный перенос, и, чтобы обратить разрушительную нарциссическую агрессию в конструктивную, следует контролировать степень напряжения пациента; создавать и поддерживать терапевтический климат, в котором пациент может ощущать и вербализовать свои агрессивные импульсы. Помогайте пациенту разрешать непосредственные препятствия к вербальной разрядке этих импульсов.
Последовательность шагов психоаналитической терапии:
1) сформируйте и молча проанализируйте нарциссический (доэдипов) перенос;
2) изучите попытки пациента войти в контакт с аналитиком, чтобы определить их источник и историю, и получите отклик, необходимый для контроля интенсивности сопротивления;
3) распознайте и проанализируйте нарциссическое контрпереносное сопротивление;
4) воздействуйте на нарциссическое переносное сопротивление посредством присоединения к сопротивлению пациента;
5) проработайте нарциссическое переносное сопротивление;
6) создайте и исследуйте объектный перенос (эдипова типа);
7) распознайте и молча проанализируйте контрпереносное сопротивление;
8) проинтерпретируйте объектное переносное сопротивление;
9) проработайте объектное переносное сопротивление;
10) разрешите сопротивление к окончанию лечения.
