Групповая терапия
Групповая терапия больных шизофренией особенно эффективна для уменьшения социальной изоляции, подкрепления чувства реальности, расширения контактов с окружающими. Такой пациент больше склонен идентифицироваться, чем существовать в определенной форме. Поэтому он нередко предпочитает говорить о себе в третьем лице, как и его голоса, и поэтому ему легче мысленно участвовать в беседе других людей, чем включаться в настоящий диалог. Эта особенность больных служит важным терапевтическим фактором групповой терапии.
Она проводится после снятия острой симптоматики и вовлекает пациента в терапевтический процесс, показывает пользу разговора, выявляет проблемы, ослабляет изоляцию, дает возможность помогать другим, уменьшает стресс госпитализации. Создайте в группе позитивную, конструктивную и поддерживающую атмосферу. Предвосхищайте зарождение конфликта и своевременно гасите его, в крайнем случае переключая агрессию на себя.
Периодически проверяйте состояние участников, задавая им вопросы:
? Ты чувствуешь, что мы слишком давим на тебя?
? Это вызвало у тебя слишком большую неловкость?
? Тебе кажется, что сегодня ты был слишком откровенным?
? Я вторгся на запретную территорию, задавая тебе сегодня такие прямые вопросы?
Поддержку оказывайте быстро и прямо: открыто оцените усилия, добрые намерения, сильные стороны пациента, позитивный вклад в дискуссию, риск, на который он пошел. «Похвалите пациента, который не произнес ни слова, за то, что просидел всю сессию; другого, который уходит, не дождавшись конца встречи, – за то, что присутствовал 20 минут; опоздавшего – за то, что явился; пассивных пациентов – за внимание в течение всей встречи. Если высказывания странны или путаны – все равно отметьте их – как попытку коммуникации. Если пациенты пытаются давать советы, даже неуместные, вознаградите их за желание помочь» (Ялом, 2010, с. 517).
В.М. Воловик (1973, 1980) выделяет несколько уровней задач групповой психотерапии больных малопрогредиентной шизофренией.
Решение задач 1-го уровня (стимулирование эмоциональности, социальная активация и налаживание коммуникаций) осуществляется с помощью групп творческой активности (арт-терапия, музыкотерапия, проективный рисунок и др.), с помощью психогимнастики, простых форм коммуникативно-активирующей терапии (литературный пересказ, свободная импровизация диалогов и их обсуждение).
Для решения задач 2-го уровня (выработка адекватных форм поведения, тренировка общения и повышение уверенности в себе) используются, наряду с указанными выше, методы функциональной тренировки поведения.
3-й уровень задач (достижение правильного представления о болезни и нарушениях поведения, коррекция установок и отношений и оптимизация общения) требует привлечения более сложных вариантов коммуникативной психотерапии и проблемно-ориентированных дискуссий.
Наконец, 4-му уровню задач (раскрытие содержательной стороны конфликтных переживаний, перестройка системы отношений и нахождение адекватных форм психологической компенсации) в большей мере соответствует методика свободных дискуссий.
Автор предложил два взаимодополняющих вида групповой терапии: «ассоциированная группа», состоящая из больного и членов его семьи, и «родительские собрания». Последние представляют собой группу из родителей и близких разных пациентов, которая работает параллельно либо с ассоциированной группой, либо с малой терапевтической группой больных. Отсутствие на собраниях самих пациентов позволяет обсуждать широкий круг проблем: понимание болезни у члена семьи, отношение к лечению, оценка состояния больного и его возможностей, обсуждение отношений семьи с внесемейным окружением (чувство стыда за психическую болезнь, сложности трудоустройства, перспектива половой жизни больного и его брачных отношений) и др.
Ведение группы больных шизофренией, по В.Д. Виду (2001), отличается директивностью и структурированностью с учетом низкой сплоченности и малой возможности подражания предлагаемым образцам социального поведения. Полезно готовить план занятий и резюмировать выполнение каждого пункта, прежде чем переходить к следующему. Следует активно задавать вопросы, часто осуществлять краткие и фокусированные вмешательства, постоянно стимулировать ответственность группы за содержание занятия. Поскольку больные плохо переносят стресс, их необходимо защищать от взаимной вербальной агрессии.
Если больной заявляет, что «ничего не понимает», попросите участников группы разъяснить и уточнить происходящее. Когда больной жалуется, что «ему не дали вставить слова», напомните ему, что в обстановке дискуссии можно перебивать собеседника. Пассивный больной может оправдывать свое молчание тем, что «ему ничего не приходит в голову» или что он боится «сказать что-нибудь не то», то есть боится выглядеть глупее других. В таких случаях укажите, что группа – не место для интеллектуального соперничества, сюда все пришли учиться на ошибках, своих и чужих. Этот же довод помогает справиться с позицией пассивного наблюдателя.
Больным, которые акцентируют внимание на уникальности своих проблем, напомните, что в основе поведения людей лежат общие психологические механизмы, поэтому все мы совершаем похожие ошибки при решении своих проблем.
Аарон Бек с соавт. (1980) выявил у больных шизофренией достаточно типичные когнитивные ошибки:
? неправомерные обобщения (использование логически неоправданных параллелей для объяснения событий);
? избирательное абстрагирование (неправомерное использование части для оценки целого);
? ошибки в правильной атрибуции собственной роли в происходящем и своей ответственности;
? ошибки в правильном построении причинно-следственной цепи событий, тенденции к «черно-белым» оценкам.
А.Б. Холмогорова (2013) приводит программу тренинга когнитивных функций, основными направлениями которой являются:
? усиление произвольной регуляции памяти и внимания путем обучения использованию специальных средств;
? усиление коммуникативной направленности и когнитивной дифференцированности мышления с помощью упражнений на совместную деятельность в парах и группе;
? развитие когнитивной точности и дифференцированности сознательного восприятия;
? тренировка распознавания невербальных коммуникаций и точности воспроизведения речевого поведения партнера;
? снижение интеллектуальной ангедонии путем связывания интеллектуальной деятельности с игровым компонентом и успехом;
? регуляция больным своих эмоциональных состояний и процесса мышления посредством развития способности к самонаблюдению, самоинструктированию и совладающему диалогу.
Тренинг социальных навыков восполняет дефицит социального восприятия, улучшает невербальное поведение, помогает решать повседневные проблемы. Разделите тренинг на 3 этапа, это: а) отработка способов приема информации; б) выбор ответной реакции; в) выбор подходящей формы для ответа. Стройте программу тренинга дозированно, структурированно и директивно, поскольку гиперстимуляция или небрежное планирование занятия могут вызвать эмоциональный стресс у больных с их обостренной чувствительностью к эмоциональным воздействиям, дефицитом внимания и трудностями в переработке информации.
Разъясняйте больному, как вести себя в той или иной ситуации. Проводите ролевой тренинг, когда больной воспроизводит то, что видит на живой (при участии терапевта) или символической (при использовании фильма, видеозаписи) модели поведения. Желаемое поведение больного подкрепляйте похвалой и закрепляйте с помощью домашних заданий (Кори, 2003).
Примером тренинга социальных навыков может служить программа Хогарти и Андерсена (1986), приведенная на предыдущей странице.
Я. Морено (2003, с. 112) успешно использовал для лечения больных шизофренией психодраму, что позволило ему сделать следующий вывод: «Психодрама предоставила пациентам среду, в которой их внутреннее “Я” могло развиваться и раскрываться. В этой среде они могли выражать свои иллюзии и галлюцинации в той степени, в которой это было бы невозможно в обычной терапевтической ситуации. С помощью психодраматического процесса были разыграны все роли, которые нуждались в презентации, и, поскольку были установлены межролевые отношения между пациентами и вспомогательными “Я”, мы смогли остановить дальнейшее ухудшение и в 25 случаях вывести пациентов на такой уровень взаимоотношений, который более пригоден для жизни за стенами клиники».
Морено разработал для больных шизофренией ряд психодраматических техник.
Техника замещающей роли. Пациента, отказывающегося играть самого себя, просят сыграть из роли персонажа, связанного с ним. Если он и это считает вторжением в свою приватность, ему предлагают выбрать какую-нибудь символическую роль.
Техника зеркала. Чтобы пациент, чрезмерно включающийся в роль, мог увидеть себя со стороны, вспомогательные «Я» играют роль пациента, а также другие, введенные им роли. Эта техника используется и при отказе пациента играть, при этом учитывают его замечания из зрительской позиции и в подходящий момент предлагают забрать свою роль у вспомогательных «Я».
Техника проекции. Пациент с помощью вспомогательных «Я» разыгрывает ситуацию, которая существует в его воображении (наподобие сцены отравления отца, поставленной Гамлетом перед матерью с помощью бродячих актеров).
Техника обмена ролями. Пациент в роли терапевта лечит вспомогательное «Я», играющее самого пациента.
Техника символической дистанции. Вначале пациент играет роль, исключающую симптом (например, сын, бьющий мать, играет принца, у которого не поднимается рука на королеву). Затем социальный статус ролей постепенно снижается до реального с сохранением контроля над агрессией.
Техника дубля. Пациент изображает скрытую сторону своей амбивалентности, вспомогательное «Я» – сторону, предъявляемую окружающим; между ними разыгрывается борьба. Техника действия в альтернативной роли. Если пациент во время игры не в состоянии сотрудничать со вспомогательными «Я», он берет их функции на себя, переключаясь по ходу действия из одной роли в другую.
Техника вспомогательного мира. Когда пациент живет в психотическом мире, вспомогательные «Я» воплощают образы его фантазий, обеспечивая больному контакт с реальностью.
С. Янин (2003) описывает опыт психодраматической работы с правонарушителями в психиатрической больнице закрытого типа. Преступления были совершены ими в остром психотическом состоянии, одним из основных диагнозов являлась шизофрения. Во вновь набираемую группу автор подбирал пациентов без психопродуктивной симптоматики, способных к рефлексии и сопереживанию, с достаточно высоким интеллектом и стремящихся к скорейшей выписке. В уже работающую группу на освобождавшиеся места привлекались также пациенты с хроническими бредовыми расстройствами, не имевшие желания выписаться.
Большинство пациентов, как пишет автор, «характеризовались как застенчивые, робкие, спокойные. Совершенные ими правонарушения не укладывались в понимание их природы, поэтому вполне естественным был путь по вытеснению, отчуждению преступления, и тогда на первый план актуальных клиентских запросов выходили малозначащие ситуации». Осознанию совершенного правонарушения, мотивации к лечению и принятию вины препятствовала тревога, сопровождающая диссоциированное представление о прошлом. Для прямого обращения к этим проблемам применялись такие техники, как «пустой стул», работа с масками, инсценировки внутрибольничных событий, ролевые игры с обменом ролями и дублированием.
Некоторым пациентам их психические расстройства мешали осознавать собственное поведение, зато они могли отчетливо понимать значение поведения других. Групповое зеркало в целом верно отражало участникам различные аспекты их личности. Однако свободному, открытому обмену чувствами в группе мешала свойственная больным алекситимия (трудность вербализации эмоций), отсутствие опыта в обсуждении своего эмоционального состояния и недоверие к окружающим. В какой-то степени эту проблему решали приемы психогимнастики, но основную роль играло привлечение в качестве вспомогательных лиц медицинского персонала и «ветеранов» групп, участвовавших в работе более года. Реакция группы на психотическое поведение или высказывания постепенно приводила к тому, что участник со временем начинал более объективно воспринимать свое патологическое поведение, и в результате появлялась возможность его коррекции.
Как признает автор, ему не удалось избежать синдрома выгорания, в результате чего группы прекратили свое существование, а ведущему потребовался длительный «реанимационный период» и значительные изменения в образе жизни. Причину подобного финала автор справедливо видит в отсутствии психологической и супервизорской поддержки, замкнутости работы, а также разделения ролей профессиональных участников психодраматических сессий и обязанностей сотрудников психиатрического отделения.
