При бессоннице неорганической природы пациент жалуется на нарушения засыпания, поддержания сна или плохое его качество; нарушения сна возникают в течение по меньшей мере месяца не менее трех раз в неделю, они причиняют отчетливое субъективное страдание или затрудняют социальное и профессиональное функционирование. Чаще по поводу данного расстройства обращаются женщины, у которых наблюдается состояние напряжения в сочетании с соматизированной тревогой. Для них характерно отрицание тревоги и психологических проблем, раздражительность, хроническое чувство усталости, которое они связывают с дефицитом сна, усиливающаяся к ночи озабоченность по поводу предстоящей бессонницы и отсутствие ощущения отдыха после сна. У молодых чаще встречается нарушение засыпания, пожилым людям трудно поддерживать состояние сна. Расстройство сна может серьезно ограничить работоспособность.
Ночные ужасы. Повторные эпизоды (два и более) пробуждения от сна с паническим криком, сильным страхом, сопровождаемым соответствующими движениями, учащенным и усиленным сердцебиением, учащением дыхания и обильным потом. Эти эпизоды возникают в продолжение первой трети ночного сна. Длительность их не превышает 10 минут. Усилия окружающих успокоить пациента во время эпизода безуспешны и завершаются лишь дезориентировкой и стереотипными движениями. Воспоминания о происшедшем весьма ограничены.
В форме ночных ужасов часто проявляются панические атаки. Пароксизмальные ночные страхи, систематически повторяющиеся спустя 2 часа после засыпания и сочетающиеся с мочеиспусканием, могут быть симптомами височной эпилепсии наряду с признаками повышенной судорожной готовности (судороги в икроножных мышцах, вздрагивания при засыпании, скрежетание зубами во сне, падения ночью с постели). У детей с невротическим происхождением ночных страхов и при сомнамбулизме возможна длительная ремиссия, если незадолго перед временем обычного развития приступа их будить несколько ночей подряд. Может потребоваться изучение семейной ситуации и при необходимости – семейная терапия.
Кошмары. Пробуждение от ночного или послеполуденного сна сопровождается живым и детальным воспоминанием о кошмарных сновидениях, содержащих по большей части угрозу собственной жизни, безопасности или чувству собственной ценности. После эпизода быстро устанавливается бодрствующее состояние и все виды ориентировки. Комплекс нарушения сна и переживания сновидений причиняют пациенту отчетливое субъективное страдание.
Кошмары более типичны для второй половины сна, возникают во время фазы сновидений, пробуждение без выраженной тревоги, вегетативные проявления незначительные. Кошмары – это искаженные, замаскированные и сконцентрированные выражения бессознательных желаний спящего, включая запретные сексуальные (фр. coucher – спать, mere – мать, maratre – злая мачеха).
Снохождение (сомнамбулизм) предполагает наличие повторяющихся (два раза и более) эпизодов, в которых пациент покидает постель во время сна (чаще в первые три часа), демонстрируя автоматизированные, в разной степени неосмысленные двигательные акты. Во время такого эпизода пациенты чаще всего имеют застывшее, пустое выражение лица, они относительно мало реагируют на усилия окружающих повлиять на их состояние или войти с ними в контакт, их трудно разбудить. При пробуждении непосредственно после снохождения или на следующее утро эпизод амнезируется. Сразу после выхода из эпизода отсутствуют нарушения психической деятельности и поведения, хотя вначале может отмечаться короткий промежуток спутанности и дезориентировки.
Пациент может сесть в постели, пойти в ванную, одеться, выйти из дома, иногда произносит малопонятные слова и фразы. Через несколько минут он возвращается к глубокому сну (иногда после кратковременного пробуждения с чувством растерянности); эпизод забывается. Повторные эпизоды стереотипно повторяют друг друга, действия могут отражать содержание вытесненной психотравмы. В отличие от эпилептического снохождения за ночь бывает лишь один эпизод. От истерического сумеречного состояния сознания отличается невозможностью вступить с пациентом в контакт.
Снохождение чаще наблюдается у мальчиков, обычно проходит с возрастом. Оно провоцируется стрессами, высокой температурой, переутомлением, недосыпанием. Целью инфантильного снохождения может служить родительская кровать, где можно раскрыть сексуальные секреты или найти защиту от соблазнов и страхов. Кроме того, мотивом сомнамбулизма может быть скрытая склонность к побегам из дома. Внезапное наступление среди бодрствования сноподобного состояния, приступов усталости и резкого падения тонуса может символизировать оргазм, а также означать поворот агрессии на себя с целью ее блокировки.
Во избежание травм следует установить решетки на окна. Организуйте для ребенка более щадящий режим, обеспечьте ему теплое отношение близких, помогите в отреагировании психотравмы. Нередко выявляется, что ребенок спит между родителями, разделяя их. В этих случаях симптом может выполнять роль семейной защиты от сексофобии, которую следует вскрыть и проработать в процессе супружеской, а при необходимости – и секс-терапии.
З. Фрейд (2008) понимает фобию сна как страх перед бессознательными желаниями, которые могут возникнуть во сне. Таким соблазном может выступать оживление первичной сцены – полового акта между родителями, которые считали ребенка спящим. Поскольку во время сна утрачивается контроль двигательной сферы, сексуальные искушения становятся особенно опасными; сопротивление им может принять форму страха перед мастурбацией или поллюцией. Кроме того, возникает страх инцеста и кастрации, которую невозможно избежать вследствие обездвиженности. В случае неудачного вытеснения этих желаний и страхов с помощью сновидений последние становятся кошмарами и фобия сна приобретает форму фобии сновидений, также мешающей засыпанию.
Кроме того, во время засыпания происходит регресс к орально-рецептивной фазе, ассоциирующейся с магическим ожиданием, что кто-то придет и избавит от напряжения. При этом возникает страх наказания за свои домогательства помощи и опасение потерять контроль за ситуацией, приводящее к окончательному отказу от сна.
Снотворные и транквилизаторы с гипнотическим действием назначаются на 1–2 недели из-за опасности развития лекарственной зависимости. У многих больных снотворные только облегчают мучительное времяпровождение без сна, а при их отмене надо быть готовым к кратковременному возврату симптомов. Имейте в виду, что применение транквилизаторов может привести к появлению побочных действий, усугубляющих вегетативные расстройства с ощущением телесного дискомфорта (вялость, сонливость по утрам, гипотензия, мышечная слабость, нарушение координации движений).
Лекарства следует принимать за 20–30 минут до сна, после чего прогуляться по воздуху, проветрив помещение. Таким образом, вместо рефлекса «таблетка – сон» формируется рефлекс «прогулка и свежий воздух – сон». Некоторым пациентам удается спокойно спать до утра, приготовив «на всякий случай» таблетку на прикроватной тумбочке; затем они все чаще «забывают» ее положить.
Период приема лекарств и облегчения состояния используйте для налаживания гигиены сна и начала курса психотерапии. Затрудненное засыпание довольно легко устраняется внушением в гипнозе. Формулы внушения пациенты могут использовать для самовнушения. Это обеспечивает им уверенность в своей способности контролировать засыпание и купирует тревожное ожидание бессонницы.
