Стратегическая семейная терапия
На первую встречу пригласите всех членов семьи от 10 лет, чтобы точнее оценить иерархию, включить в изменение взаимоотношений всех участников конфликта и контролировать возможные негативные последствия для кого-то из них. Для сосредоточения контроля в одних руках предпочтительно работать в одиночку.
Работа охватывает более широкий, чем сама семья, социальный круг. Например, вы можете вступить в конфликт со школой, в которой обучается ребенок, идентифицированный семьей в качестве пациента, причем этот конфликт может стать фокусом терапии. Ясно сформулируйте окончательную и промежуточные цели, а также объективные критерии, по которым можно будет судить об их достижении. Ответственность за результат возлагается в первую очередь на вас, о чем заключите соответствующий договор с семьей.
Тщательно спланируйте этапы терапевтического процесса с определением, на каких членов семьи, каким образом и на каком шагу терапии будете воздействовать, чтобы в заявленной проблеме пропала необходимость. Для каждого случая «изобретайте» свою программу, по ходу терапии изменяйте ее или заменяйте новой. Интервенция может быть направлена на сближение или разъединение членов семьи, создание новых проблем, решение которых может вызвать изменения, нужные для решения заявленной проблемы. Технические приемы берутся из любых школ и ориентаций, если они могут оказаться полезными.
Основное внимание уделите четырем элементам: симптомам, метафорам, иерархии и власти. Патологические симптомы рассматривайте как проблемы, возникшие при переходе семьи от одной стадии жизненного цикла к другой. Позитивное истолкование симптома предполагает отношение к нему как к одному из способов адаптации, задачей терапии является поиск других способов.
Сформулируйте проблему в коммуникативных терминах таким образом, чтобы она могла быть решена. Рассматривайте ее как способ, с помощью которого один член семьи передает сообщение другому и пытается определенным образом влиять на его отношение к себе. Например, когда ребенок отказывается посещать школу, он выражает своим проблемным поведением не только собственный страх, но и страх матери. Таким образом, симптом служит метафорическим выражением коммуникативной проблемы, а изменение метафор и аналогий становится фокусом терапии.
Система взаимодействия, возникшая вокруг симптома, который имеет один из членов семьи, может являться метафорой системы взаимодействий, сформированной на основе другой проблемной ситуации в семье, заменяя ее. Например, мать, отец, братья и сестры фокусируются на проблеме одного из детей аналогично тому, как они фокусировались на проблеме отца, существовавшей задолго до появления симптома у ребенка. Фокус на проблеме ребенка предотвратит взаимодействие, центром которого долгое время был отец.
Когда кто-нибудь из членов семьи говорит о проблеме, замечайте следующее.
? Волнует ли родственника то, что подумают другие по поводу его высказываний. (Это позволяет выдвинуть гипотезы о существовании коалиций.)
? Говорят ли члены семьи об этой проблеме в первый раз или раньше они об этом уже рассказывали. (Некоторые семьи уже проходили лечение у другого психотерапевта, и это важная информация. Она дает возможность эффективнее производить изменения, делая что-то отличное от предыдущих способов лечения.)
? Верит ли семья, что терапевт им может помочь, или она чувствует безнадежность. (Тогда в последнем случае вам придется искать различные способы мотивации для членов семьи, иначе будет трудно произвести изменения.)
? Кого они обвиняют в сложившейся ситуации – ребенка, школу, себя? (Исследование этой информации дает возможность подстроиться к критериям и ценностям семьи, затем следует в конечном итоге привести ее к тому, что решить проблему можно только совместными усилиями всех ее членов, и заметить их реакцию. Следует уделить особое внимание родственникам, не согласным с таким заявлением, чтобы подстроиться к их критериям и сохранить адекватный раппорт.)
? Когда один человек говорит, наблюдайте за реакцией остальных. Согласны ли они с говорящим? (Особенно важно заметить реакцию жены на высказывания мужа и наоборот.) Это позволяет точнее исследовать иерархическое устройство и определить патологическую последовательность или какую-либо ее часть.
Чем больше семья расстроена или сердита, тем сильнее это указывает на кризис и нестабильность. Чем больше спокойствия и отстраненности со стороны семьи, тем ситуация стабильнее и тем труднее ее изменить.
Уделите достаточное внимание внутрисемейной иерархии: а) определите семейную проблему, подчеркивая, что это проблема всей семьи, а не ее представителя, обратившегося за помощью; б) определите, что сделала семья для преодоления проблемы, особенно выделяя, что не сработало в этом процессе; в) установите семейные цели с помощью самой семьи, так как то, что было бы хорошо для другой семьи, может не подойти для этой; г) разработайте терапевтическое вмешательство, призванное разрушить привычные стереотипы взаимодействия, которые и составляют проблему.
Четко определите задачи, которые необходимо выполнить, например:
? прервать патологическую последовательность жизненного цикла семьи;
? восстановить иерархию;
? помочь семье перейти на следующую стадию ее жизненного цикла;
? использовать симптом или предъявленную проблему в качестве рычага для решения более широких задач;
? побудить членов семьи вести себя по-новому, чтобы расширить их восприятие и представление и т. п.
Затем осуществите следующие действия.
1. Сфокусируйтесь на том, что действует, а не на том, что не срабатывает.
2. Подключите членов семьи к активному участию в разработке решения.
3. Определите задачи в конкретных, разрешимых терминах, а не абстрактно, как, например, «улучшить взаимоотношения».
4. Сфокусируйтесь на мелких изменениях поведения, чтобы семья сразу могла ощутить терапевтический успех.
5. Развивайте ресурсы членов семьи и их сильные стороны.
6. Нормализуйте предъявляемые жалобы, перемещая их в эволюционную перспективу.
7. Пользуйтесь языком изменений и возможностей: «Какие отношения вы хотели бы установить, когда эти конфликты прекратятся?»
Далее сформируйте адекватное семейное представление о том или ином аспекте семейной жизни. При этом могут выявиться ригидные неэффективные роли (Пессимист, Оптимист, Теоретик, Практик и т. д.), эгоцентризм и соперничество.
Каждую встречу делите на пять частей.
1. Вовлечение во взаимодействие всех участников, объяснение им их функций и функций терапевта в предстоящей работе.
2. Обсуждение проблемы как общей, касающейся всех.
3. Взаимодействие: члены семьи обсуждают проблему между собой, а терапевт следит за открытостью дискуссии, чтобы раскрылись сила, контроль, иерархия.
4. Постановка конкретной цели работы (в поведенческих терминах).
5. Планирование следующей встречи и составление домашнего задания.
Широко применяйте семейные дискуссии – обсуждение членами семьи широкого круга проблем, касающихся жизни семьи и способов решения различных семейных вопросов. На начальном этапе семейной терапии участие в семейной дискуссии помогает поколебать устоявшиеся представления участников дискуссии, зародить сомнения в очевидности, универсальности своих убеждений.
Основные приемы, используемые при ведении семейной дискуссии: эффективное использование молчания, умение слушать, обучение с помощью вопросов, обобщение, резюмирование, раскрытие эмоциональных состояний членов семьи, столкновение с определенным мнением или даже членом семьи.
Введите, обсудите с семьей и закрепите на последующих встречах специальные правила ведения дискуссии:
? прежде чем возражать, подумайте, в чем может быть прав собеседник, и попробуйте развить это;
? цель дискуссии состоит в том, чтобы совместно найти истину, а не в том, чтобы доказать свою правоту или согласиться ради мира.
В стратегической семейной терапии основную методическую роль играют терапевтические вмешательства – директивы, четко определяющие, что должны делать члены семьи как во время сессии, так и за ее рамками. Главное назначение директив – изменение тех способов, посредством которых члены семьи устанавливают отношения друг с другом и с терапевтом. Кроме того, директивы позволяют узнать реакцию участников терапии на инструкцию. Директивы повышают вашу включенность в жизнь семьи, вынуждают ее действовать, дают больше информации о структуре семьи и ускоряют процесс изменений.
Директивы направлены на то, чтобы воссоединить первоначально разобщенных членов семьи, содействовать согласию между ними и доброжелательному настрою, усилить позитивный взаимообмен, помочь семье выработать более эффективные правила, лучше соблюдать границы между поколениями, давать больше автономии своим членам и поддерживать их в достижении индивидуальных целей.
Прежде чем давать директивы, мотивируйте членов семьи, чтобы они захотели следовать вашим указаниям. Будьте предельно точны в своих распоряжениях, чтобы они принесли именно тот эффект, на который вы рассчитываете. Когда вы предписываете семье определенную программу действий вне сессии, проведите предварительную репетицию с одним из членов семьи.
Директивы могут быть простыми и сложными. Простые директивы применяются с целью изменения последовательности взаимодействий в семье, сложные учитывают все многообразие семьи. Предписания могут касаться изменения места жительства, работы, организации досуга, ведения домашнего хозяйства, режима семьи, достаточно легко изменяемых привычек. Директивы делят на: а) указание членам семьи делать что-то; б) делать нечто иначе, чем раньше, в) не делать того, что они делали до этого. Последний вид директив нередко требует напоминаний индивиду со стороны других членов семьи, а также системы наград и наказаний, которые помогли бы ему удержаться от нежелательных действий.
Кроме того, директивы делятся на прямые – рассчитанные на готовность семьи к согласию с терапевтом, и парадоксальные – построенные с учетом сопротивления семьи.
Прямые директивы включают советы, разъяснения, предложения. Они ставят своей целью содействие коммуникативной открытости в семье, инструктирование родителей о способах контроля над детьми, помощь в распределении нагрузок и привилегий среди домочадцев, установление дисциплинарных правил, регулирование секретности и обеспечение семьи необходимой информацией. Чтобы облегчить семье выполнение прямых заданий, вначале обсудите все то, что она уже сделала для решения проблемы, и возможные негативные последствия для каждого члена семьи в случае, если проблему не удастся разрешить. Задания должны быть разумными и легко выполнимыми, соответствующими уровню функционирования членов семьи и четко сформулированными. При необходимости опирайтесь на свой опыт и авторитет.
Парадоксальные директивы позволят вам полностью принять внутрисемейные паттерны и присоединиться к ним. Применяйте такую тактику, когда у семьи выражены нежелание сотрудничать и неспособность к выполнению прямых заданий, отсутствует положительная реакция на любые вмешательства, налицо ссоры и пререкания, взаимная дискредитация, сепарация и поляризация во взаимоотношениях ее членов. Используйте неповиновение семьи и следуйте логике сопротивления до тех пор, пока всех не охватит чувство абсурдности и пресыщения.
С помощью позитивного рефрейминга (переопределения значения) поведенческих паттернов вы сможете:
? раскрыть скрытые правила функционирования семейной системы;
? создать более позитивный климат в семье, уменьшить у членов семьи чувство вины и успокоить их, стимулируя клиентов рассматривать симптомы без опасения и продолжать их проявлять;
? нейтрализовать попытки клиентов контролировать терапевта и прочих значимых других;
? зарядить клиентов для новых действий – «двойная терапевтическая связь»: если клиент подчиняется предписаниям терапевта, то взаимодействует с ним, если противостоит им – объединяется с близкими;
? стимулировать как семью в целом, так и ее отдельных членов развивать новые перспективы.
Этапы использования парадоксальных директив:
1) формирование терапевтических отношений;
2) четкое определение проблемы;
3) постановка целей;
4) разработка плана;
5) дискредитация усилий по решению семейной проблемы;
6) использование парадоксальной директивы;
7) поощрение симптоматического поведения;
8) отрицание психотерапевтом своей роли в возникновении положительных изменений и взятие на себя ответственности за неудачу.
При построении парадоксальных предписаний:
? хотя вы и говорите, что семья не способна измениться, но с помощью интонации и выражения лица выражайте сочувствие, пожелание успеха, уверенность, что семья справится;
? позитивно определите симптом как поведение, мотивированное стремлением поддержать семейную стабильность; доходчиво объясните, какие выгоды приносит симптом;
? предпишите цикл взаимодействий, продуцирующих симптом; настаивайте на продолжении симптоматического поведения (выполнение задания теперь означает контроль терапевта над семьей, а семьи – над симптомом);
? сдерживайте семью, когда та начинает проявлять первые признаки изменения, ставя под сомнение готовность семьи отказаться от вторичной выгоды, приносимой симптомом.
Применяйте следующие технические приемы:
? дайте нейтральный ответ на возбужденную критику, когда собеседник ожидает от вас агрессии или защиты;
? разрешите клиентам поддерживать симптом как необходимую и желательную вещь;
? стимулируйте клиентов к тому, чтобы отложить принятие решения по особенно важным проблемам и таким образом остаться жить в кризисной ситуации;
? запретите клиентам делать то, что они и так не делали для избежания неприятностей;
? предскажите возвращение симптома;
? подчеркните значение симптома, рассматривая его серьезнее, чем представляет клиент в своих жалобах;
? защищайте причину симптома для его поддержания;
? переопределите симптом с негативного на позитивный;
? предпишите продолжение негативного поведения, но под контролем и при сотрудничестве с терапевтом;
? стимулируйте клиентов к тому, чтобы все больше проявлять свой симптом и делать это все изощреннее;
? вознаграждайте за проявление симптома;
? рассматривайте симптом как завидное качество, попросите клиента обучить вас этому симптому;
? провоцируйте клиента, связав его негативное поведение с поведением, которым он гордится: «как же ОН может ТАК поступать?»;
? выскажите сомнение в том, что клиент сможет выдержать нормальную ситуацию;
? выражайте сомнения в том, что клиент сможет измениться.
Уклоняясь от критической позиции, войдите в семейную систему как ее полноправный член. Одобряйте наблюдаемое в семье поведение и в некоторых случаях даже предписывайте его. При этом не выносите никаких суждений и не определяйте, кто хорош, а кто плох. Нейтральность и принятие определяют вашу позицию по отношению ко всем членам семьи. Члены семьи поочередно (по кругу) общаются через вас. При этом каждый член семьи получит возможность высказаться, а вам удастся сохранить контроль над ходом дискуссии.
Каждый из родителей продолжает попытки вступить в коалицию с вами с целью определить наконец, что хорошо и что плохо в семейной системе. Отвечайте на этот маневр контрманевром, объявляя идентифицированного пациента подлинным лидером в семье, благородным и великодушным, добровольно пожертвовавшим собой во имя того, что он считает благом для семьи либо для одного или нескольких ее членов. Таким образом, симптомы идентифицированного пациента квалифицируются и одобряются как спонтанное поведение, вызванное его чуткостью и альтруизмом.
Родители, вступая в отношения с терапевтом, который постепенно заменяет родителей, немедленно начинают конкурировать не только между собой, но и с идентифицированным пациентом. Последний переходит из позиции родителя по отношению к своим родителям в позицию их брата или сестры и начинает отказываться от своих симптомов. Каждый из родителей усиливает свои попытки вступить в коалицию с вами и завоевать ваше более благожелательное отношение. Отказывайтесь отдавать предпочтение кому бы то ни было.
Родители в последней попытке побудить вас продолжать лечение усиливают конкурентную борьбу между собой. Отказывайтесь от родительской роли, которую до того момента принимали, и парадоксально приписывайте ее представителю или представителям младшего поколения. Поскольку эффект парадоксальных предписаний усиливается с течением времени, проводите сессии не чаще 1–2 раз в месяц, а попытки семьи ускорить встречу оценивайте как сопротивление и пресекайте. Ограничьте количество сессий десятью по принципу «сейчас или никогда!».
