Мазохистское (самопораженческое) расстройство личности
Чаще это женщина с саморазрушительным стилем жизни, для которой характерны следующие черты. Она выбирает людей или ситуации, которые приводят к разочарованию, неудаче или плохому обращению, хотя лучшие варианты были явно доступны. Отвергает или делает неэффективными попытки других помочь ей. На свой успех и другие положительные события в своей жизни реагирует подавленностью, виной, несчастным случаем или другим поведением, которое вызывает боль. Провоцирует злобные или отвергающие реакции со стороны других, а затем чувствует себя оскорбленной, побежденной или униженной (например, публично высмеивает мужа, а когда он выходит из себя, чувствует себя обиженной). Отвергает возможность получить удовольствие, разрушая такие возможности, или не желает признать, что получила удовольствие, хотя имеет возможность наслаждаться жизнью. Не может выполнять трудные задания для себя, хотя делает что-то не менее трудное для других. Не интересуется теми, кто хорошо обращается с ней, оставляет их без внимания и отвергает. Постоянно стремится принести себя в жертву вопреки противодействию и неодобрению партнеров. Вступает в связи, где заведомо будет только страдать.
Мазохисты склонны к виктимности (англ. victim – жертва), под которой понимают повышенную предрасположенность человека становиться жертвой правонарушений, несчастных случаев и подобных ситуаций. Склонный к травмам человек импульсивен, склонен действовать под влиянием момента, любит приключения и не любит планировать и подготавливать будущее. Он мятежник и бунтует не только против внешнего диктата, но и против власти собственного разума и самоконтроля. Однако, кроме детского импульса к протесту, у него сохраняется и чувство вины перед родителями, которое он искупает своей травмой и тогда может рассчитывать на прощение и заботу. Одновременно он мстит родительским фигурам, которым теперь приходится заботиться о беспомощной жертве.
Поведение мазохиста укладывается в следующую схему: провокация; эксгибиционизм («Обрати внимание на мое страдание»); умиротворение («Я уже страдаю, поэтому меня надо не наказывать, а пожалеть»); обвинение («Видишь, что ты заставил меня сделать!»). Мазохисты нередко применяют отрицание страдания, чтобы продемонстрировать свою выносливость к боли, всепрощение и неспособность заподозрить обидчика в плохих намерениях. Кроме того, они часто применяют морализацию и отреагирование вовне саморазрушительными действиями.
Вопреки бытующему мнению, мазохист стремится испытать боль не ради извращенного чувственного удовольствия, а потому что она ассоциируется с объектом любви, который раньше причинял боль. Кроме того, с помощью боли он чувствует себя живым и реальным (первичная выгода) и получает вторичную выгоду от своих страданий – например, моральную победу над мучителем и жалость окружающих. Если принять на себя ответственность за несчастье такого пациента и искать решение его проблем, мазохист лишается выгод от своей обычной стратегии и развивает негативную терапевтическую реакцию: «Только попробуй помочь мне – станет хуже и мне, и тебе». Игнорируйте попытки пациента получить к себе внимание за счет своих страданий и поддерживайте его, когда он открыто отстаивает свои права.
При проведении динамической терапии укладывание пациента на кушетку подчеркивает доминирование терапевта. Занимайте положение лицом к лицу, избегайте проявлений как всемогущества и превосходства, так и готовности к самопожертвованию, делайте акцент на реальных отношениях и способности пациента улучшить свое положение. В анализе невроза переноса помогите пациенту осознать тенденции к подчинению и провоцированию партнера, пассивному сопротивлению контролю, использованию партнера для поддержания собственного депрессивного состояния, скрытому бунту, агрессии и упадку духа, маневрам, позволяющим избежать личной ответственности. Вскрывайте и интерпретируйте характерные психологические защиты: интроекцию, обращение против себя и идеализацию.
В работе с чувствами основное внимание уделяйте таким запрещенным для пациента эмоциям, как чувство гнева и удовольствия. Указанные чувства обычно прячутся за маской апатии или саботажа терапии. Блокируют же переживания гнева и удовольствия страх наказания и чувство вины. Вначале вскройте и разрешите пациенту испытывать и выражать открыто чувства страха и вины. Проверяйте субъективные аргументы самообвинений, введите социальные критерии определения вины и покажите неправомерность абсолютного приписывания вины одному фактору. Источником чувства вины обычно служит агрессивная и сексуальная энергия, которая не получила разрядки и была захвачена Суперэго. Затем начните подкреплять чувства гнева и удовольствия.
На заключительном этапе терапии переместите акцент на работу с чувством печали по поводу первоначальной трагедии и упущенных возможностей в связи с ее последствием – мазохистским стилем жизни. В это время поощряйте отказ пациента от желания отомстить за перенесенные в прошлом потери.
Корригируйте следующие дезадаптивные (нарушающие адаптацию) установки и мотивации:
? единственная возможность что-то получить – это наказывать себя;
? если я достаточно пострадал, я получу любовь;
? лучшая защита от врагов – показывать их жестокость;
? я уже страдаю, а лежачего не бьют;
? обратите внимание на мои страдания;
? вот до чего ты меня довел, безжалостный!
Имитируемое расстройство, или синдром Мюнхгаузена, чаще наблюдается у мазохистов, пограничных или антисоциальных личностей из низших социальных слоев, кочующих из одной клиники в другую, каждый раз сообщая разный анамнез. Они симулируют лихорадку, манипулируя термометром; вскрывают вены, добиваясь анемии; используют слабительные с целью вызвать понос, инсулин – для понижения уровня сахара крови, антикоагулянты – для провокации кровотечений. В половине случаев среди требуемых больными лекарств – анальгетики и наркотики, в особенности при симуляции почечной колики.
Больные, страдающие синдромом Мюнхгаузена, обычно воспитываются без отца жестокой, отвергающей матерью. В анамнезе у них часто обнаруживается тяжелая соматическая болезнь, во время которой они получали недостающее им тепло от медицинского персонала. Общение с медиками возрождает эту ситуацию, причем результаты лечения всегда обесцениваются, чтобы испытать триумф и начать сначала. Нередко симулируются болезни родственников с целью идентификации с ними.
Наиболее уродливой формой синдрома Мюнхгаузена является приписывание несуществующего заболевания своим детям, которое обрекает их на роль мнимого больного поневоле (делегированный синдром Мюнхгаузена). Патологическое поведение обычно демонстрируют матери, которых называют «наркоманками медицины». Ими всецело владеет желание получить лечение несуществующих болезней у своих детей, их невозможно убедить в отсутствии заболевания. Они часто истолковывают диагностические данные так, как будто ослышались, или делают нелогичные выводы из полученной информации.
Мать, как правило, сообщает длинную историю болезни, изобилующую драматическими событиями: судорожными приступами и остановками дыхания, состоянием клинической смерти и т. п. Мать преподносит себя как образец заботливости, отказывается оставить ребенка одного и предлагает свои услуги по медицинскому уходу за ним, включая сбор материалов для лабораторного анализа. Таким матерям удается получить разрешение на это, поскольку нередко они являются медицинскими работниками. Отсутствие патологии в данных исследования толкает их на требование внутриполостных методов исследования; они могут подделывать данные лабораторных анализов и обращаться с жалобами на врачей или добиваться перевода ребенка в другую больницу.
В стационаре больные конфликтуют с врачами, с возмущением объясняют отрицательные результаты обследований некомпетентностью или небрежностью специалистов. Некоторые из них с легкостью пользуются медицинской терминологией, злоупотребляют ПАВ[97] и имеют криминальное прошлое. У больных можно обнаружить многочисленные рубцы после предшествующих хирургических вмешательств.
Многие больные синдромом Мюнхгаузена проявляют театральные манеры и наивность. Они озабочены главным образом симптомами и обсуждают их охотно, с мучительными и яркими подробностями. Указания на противоречие в их поведении оставляют их невозмутимыми (диссоциативная защита «прекрасным равнодушием»).
Больные могут охотно симулировать психотическое расстройство и получать большие дозы психотропных средств, подвергаться электросудорожной терапии, однако категорически отказываются признать наличие у них синдрома Мюнхгаузена. Нередко больные умирают вследствие осложнений от ненужных медицинских вмешательств.
Терапевтически важной является максимально ранняя диагностика синдрома для предотвращения дальнейшей соматической терапии. Следует избегать ненужных лабораторных исследований или лечебных процедур. Чуткое отношение к больному предпочтительнее любого медикаментозного лечения. Однако психотерапевтическое вмешательство малоэффективно из-за недостаточной мотивации.
