Депрессивное расстройство личности
В пользу данного диагноза свидетельствует не менее пяти из следующих признаков.
1. Преобладание унылого, мрачного, подавленного настроения.
2. Отношение к себе основывается на убеждении в собственной неполноценности, никчемности и низкой самооценке.
3. Тенденция к самокритике, самообвинению и преуменьшению собственных заслуг.
4. Склонность к печальным размышлениям и поиску поводов для беспокойства.
5. Негативное, критическое отношение к окружающим.
6. Пессимизм.
7. Склонность переживать чувство вины, сожаление.
Пациент не замечает позитивных возможностей, воспринимает мир как безрадостный и бесцветный. Он ведет себя пассивно, сдержанно, боится самостоятельности, в нужный момент проявляет нерешительность, не использует шансы, опасаясь осуждения за недозволенный поступок. Пациент располагает к себе, излучает теплоту, всегда готов к самопожертвованию, безотказно и безропотно выполняет любые требования окружающих, предметов и явлений: женщина, получившая подарок, должна отдаться; книга должна быть прочитана до конца; хорошая погода требует прогулки. От окружающих пациент не требует ничего, не проявляет инициативы, ищет зависимости, «цепляется» за партнера, постоянно боится, что его разлюбят и покинут. При охлаждении партнера велик риск суицида. Страх утраты распространяется и на предметы. Пациент неуютно чувствует себя в групповых ситуациях, избегает дискуссий, уходя в себя.
Динамическую терапию направьте в первую очередь на поощрение вскрытия и отреагирования зависти, обиды, ненависти и других враждебных чувств, которые позволены с терапевтом (в отличие от того, как это было с родителями). В качестве важнейшего психодинамического фактора у пациентов выступает неотреагированная ранняя утрата объекта любви с возложением ответственности за это на свою «плохость». При этом происходит идеализация утраченного объекта и обращение агрессии против себя. Результатом этого становится сниженное самоуважение и тенденция к самонаказанию и самосовершенствованию. В качестве психологических защит используются перенос и реактивное образование (чрезмерная забота вместо вытесненной обиды и т. п.). Характерна также идентификация с другими путем приписывания им своей идентичности, интроекции или симбиоза. Вследствие этого пациент избегает реальных отношений с партнером, который заменяет материнскую фигуру. К нему предъявляются завышенные требования в скрытой форме: пассивность и беспомощность становятся агрессивной стратегией. Утрата объекта приводит к обращению либидо на «Я»: путем идентификации удается избежать ощущения потери объекта, при этом освободившееся либидо не направляется на новый объект, а укрепляет ослабленное «Я».
Из-за отсутствия динамики, обращенной вовне, все чувства «глотаются». Формируется сильное Суперэго, которое постоянно борется с Эго, предъявляя ему невыполнимые требования и поддерживая постоянное чувство вины. Неудачное самоотречение приводит к переживаниям разочарования, затаенной обиды, зависти, недоброжелательности, придирчивости. Подавленные и накопленные чувства и желания становятся такими могущественными, что вторично проецируются на окружающий мир, который из-за этого представляется требовательным. Для профилактики разочарования служит обесценивание по типу «виноград зелен». Балующую мать могут символизировать мастурбация, фантазии о потерянном рае, упоение ролью кающегося грешника, алкоголь и наркотики.
Научите пациента быть субъектом. Поддерживайте у него проявления здорового эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Признавайте свои терапевтические ошибки, соглашайтесь с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациента к самокритике используйте для атаки его сурового Суперэго. В работе с сопротивлением уделите большое внимание желанию пациента страдать в ожидании жалости и высокой моральной оценки.
Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием необратимой сепарации или утраты. Имейте в виду, что многие пациенты с депрессивным расстройством личности твердо убеждены в своих недостатках и соответственно – неприязни со стороны психотерапевта (так пациенты нередко расценивают затянувшееся молчание терапевта). Пациенты с недоверием относятся к «незаслуженным» проявлениям симпатии терапевта и его похвале. Они мечутся между сильнейшей потребностью в привязанности к терапевту и паническим страхом перед отвержением. Результатом этого внутреннего конфликта может стать суицид.
Проведите групповую и межличностную (например, супружескую) терапию. Корригируйте следующие дезадаптивные убеждения:
? чтобы быть счастливым, нужно всегда добиваться успеха;
? чтобы быть счастливым, нужно, чтобы все любили тебя;
? если я сделаю ошибку, это будет означать, что я бестолковый;
? я не могу жить без любящего человека;
? если человек спорит со мной, значит, я ему не нравлюсь;
? мое человеческое достоинство зависит от того, что думают обо мне другие.
