Межличностная и семейная терапия
Межличностная терапия (Мафсон с соавт., 2003) – кратковременный (12–16 недель) амбулаторный курс лечения субдепрессий, часто в комбинации с антидепрессантами. Психотерапия направлена на улучшение общения и оценки окружающего, разъяснение особенностей эмоциональных состояний и облегчение межличностных контактов.
Первую стадию терапии посвятите диагностике, выявлению особенностей межличностного конфликта, определению срока лечения, частоты встреч. Проинформируйте пациента о клинике депрессий, их происхождении, течении и прогнозе. Вместе с пациентом выясните, какая из четырех основных межличностных тем (печаль, межличностные конфликты, изменение социальной роли и межличностные дефициты) связана с началом депрессивного расстройства. Обсудите план лечения, выделяя значение перестройки межличностных отношений; при необходимости подберите антидепрессанты.
Вторая стадия является основной, на ней решаются следующие задачи: преодоление депрессивного состояния, разрешение межличностных конфликтов, приспособление к изменению социальных ролей значимых других (уход повзрослевших детей из дома и т. п.) и коммуникативный тренинг. Активно руководите пациентом, поддерживайте его в решении конкретных проблем. Терапевтические взаимоотношения обсуждайте, когда они начинают мешать терапии. Если пациент переживает горе в связи со смертью любимого человека, способствуйте работе горя и убедите пациента пересмотреть свои интересы и отношения, которые заменят ему утраченные отношения.
При наличии межличностного конфликта установите характер ссор, составьте план корректирующих действий и измените ожидания человека в связи с конфликтом или измените стиль общения в целях разрешения конфликта. Для гармонизации межличностных отношений с окружающими постройте вместе с пациентом лучшие модели взаимодействия; разработайте новые стратегии решения актуальных коммуникативных проблем; выработайте умения лучше преодолевать стрессовые ситуации в межличностном общении. Перестройте устаревшие стереотипы взаимоотношений со значимыми другими, не соответствующих изменившимся требованиям и новым возможностям пациента; добейтесь активного отказа от изживших себя схем общения в пользу более эффективных; закрепите новый стиль общения в различных ситуациях.
Поскольку после проведения второй стадии терапии межличностные конфликты обычно сохраняются, третью стадию терапии нацельте на диагностику конфликта и улучшение взаимоотношений в следующих сферах: коммуникация, половая жизнь, регулировка границ интимности и откровенности, проблемы власти в семье и достижение социально значимых ролей. Изменение социальных ролей партнеров по общению требует и от пациента смены своей роли. При этом решайте следующие терапевтические задачи: пациент справляется с потерей и принимает потерю старой роли; он начинает рассматривать новую роль в более позитивном свете; следом за достижениями при воплощении новой роли восстанавливается самооценка.
Семейная терапия. При лечении детей, подростков и молодых пациентов, находящихся по болезненным мотивам в конфликте с родителями, нетрудно увидеть ошибки, совершенные последними при воспитании. Еще легче заразиться негативным отношением пациента к родителям и начать соперничать с ними, играя роль идеального родителя. Тем самым усиливаются негативные эмоции пациента, что повышает риск аутоагрессии. Больше общайтесь с родителями, относясь к ним как к пациентам, – чтобы лучше понять причины их поведения и помочь пациенту тоже понять и простить их.
В родительских семьях больных депрессиями обычно доминируют матери при слабой периферической фигуре отца, отсутствует эмоциональная близость при высоком уровне критического контроля. В расширенной семье накапливаются стрессы (драки, жестокое обращение, алкоголизация, несчастные случаи, ранние смерти, тяжелые жизненные обстоятельства). Считается важным соблюдать внешние приличия и выполнять обязанности при отсутствии искренности, открытости в отношениях, взаимной поддержки и тепла. Ребенок, хвалимый матерью лишь как зависимое существо, затем направляет свою агрессию против себя самого и всю жизнь разрушает отношения любви, к которым так сильно стремится.
Брачные партнеры депрессивных больных чаще других окружающих критикуют больного, проявляя тенденцию самоутверждаться за его счет. Между депрессивным больным и его партнером обычно развивается порочный круг. Больной (Б) угнетен, раздражен – партнер (П) пытается противодействовать уговорами, призывами. Б реагирует медленно, не может выполнить просьбу – П впадает в уныние, становится несдержанным, требовательным, испытывает чувства враждебности и вины. Б чувствует себя непонятым, уединяется – у П постепенно нарастает напряженность, он проявляет противоречивые реакции сближения-отстранения. Б становится все более беспомощным, трудно доступным для общения, обвиняет себя – П реагирует исходя из повышенных требований к себе в целях самозащиты, контролирует Б, который становится заторможенным, замкнутым и вследствие этого менее чувствительным (Хелл, 1999).
Семейная терапия особенно показана в случаях, когда депрессия у пациента связана с событиями внутри семьи и представляет угрозу ее стабильности. Договоритесь с родственниками больного, что они обратятся к врачу в случае ухудшения его состояния, даже если он по своим болезненным мотивам будет возражать против этого. Предостерегите против попыток предпринимать какие-либо шаги за спиной больного, чтобы не потерять его доверие и не укрепить у него уверенность, что все вокруг против него.
При проведении семейной терапии больного депрессией работайте над тем, чтобы расширить лечение за пределы первоначальной фокусировки на депрессивном пациенте. Поощряйте носителя симптомов, чтобы он восстановил с максимально возможной полнотой свой личностный статус в отношениях с семьей и с миром в целом. Приглашайте значимых членов семьи к участию в терапии и направляйте их внимание к самому депрессивному родственнику, но без чрезмерной включенности в его симптомы. Убеждайте наиболее ответственных членов семьи в том, что им надо выявлять и контролировать свои дисфункциональные эмоциональные реакции в отношении пациента. Такая дисфункциональная эмоциональность выражается либо в попустительском, не включенном отношении к пациенту, либо в нарочито ярком проявлении своих чувств.
Памятка близким депрессивного пациента
Партнерам депрессивных больных не следует отрицательные ощущения больного (например, жалобы на апатию, бессонницу, соматические жалобы) принимать за безделицу, игнорировать их, не давать их высказывать. Нельзя допускать никаких плоских утешительных высказываний или тривиальных подбадриваний. Никаких маневров с целью развеселить больного, если первая попытка в этом направлении была безуспешной.
Необходимо оценить сиюминутную безнадежность как проявление депрессивного состояния, дать больному реальную надежду на окончание депрессии. Не апеллируйте к его воле. Не говорите больному, что он «должен взять себя в руки», что он «мог бы, если бы захотел». Следует дать больному почувствовать, что его не считают несостоятельным, что он не виновен в болезненном состоянии, в котором находится в настоящее время. Не апеллируйте к таким добродетелям, как вера или чувство ответственности.
Освободите больного от необходимости принимать решения, если это для него мучительно. Ведите себя с больным спокойно, ровно, уверенно. Сами организуйте визит больного к врачу и сопровождайте его. Ни в коем случае не допускайте принятия больным важных решений в период депрессивного эпизода: например, таких, как перемена профессии, расторжение брака, планирование рождения ребенка и т. д. Только относительная разгрузка в области личных и служебных контактов (за исключением случаев тяжелой депрессии). Никаких кардинальных изменений в установившихся привычках. При отчетливо выраженной депрессии – не уходите в отпуск и не оставляйте больного.
Покажите свое сочувственное участие и понимание, когда больному тяжело что-то делать, но поддерживайте его в выполнении собственных насущных и реальных задач. Обратите внимание больного на все то, что ему удается сделать, но не позволяйте себе триумфальных интонаций. Следите за регулярным соблюдением режима, ритмичным распределением в распорядке дня (подъем, работа, еда, отход ко сну), который должен соблюдаться в будние, свободные и праздничные дни. Поддерживайте больного, не допускайте, чтобы он по утрам залеживался в постели, ложился спать слишком рано и уединялся полностью в течение дня. Дайте ему понять, что сексуальные желания во время депрессии теряют свою силу или вовсе пропадают. Поддерживайте в больном сознание необходимости ухода за собой (соблюдение санитарных норм).
Не позволяйте себе при общении с больным пасть духом, например, когда чувствуете, что больной на все ваши усилия реагирует отрицательно, отвергает любые предложения. Не ослабляйте взаимоотношений и не обрывайте их, когда вербальный контакт застопоривается. В присутствии больного следует избегать наигранной веселости, оживленности, пересказа сплетен, анекдотов. Избегать выражений, которые могли бы заставить больного улыбнуться, так как это может пробудить в нем чувство вины или боязнь осрамиться. Никаких упреков и замечаний. Помните, что депрессивный больной очень чувствителен и раним и во всем легко усматривает подтверждение того, что его считают никчемным, ни на что не способным. Будьте осторожными в выражении иронии, сарказма и так называемых безобидных шуток – чувство юмора во время депрессии часто пропадает.
Не напоминайте лишний раз о былых успехах и достижениях. Во время тяжелой депрессивной фазы не надо пытаться выяснить причины и поводы изменения настроения. По возможности сосредоточьте внимание на текущем моменте, на испытываемых в данное время чувствах. Если больной в состоянии плакать (чего многие депрессивные больные не могут), поощрите его, дайте выплакаться. Не поддерживайте в больном тенденции постоянно требовать от себя самообладания (Хелл, 1999).
Близкие депрессивного больного должны реагировать не на содержание его высказываний, а на испытываемые им чувства.
? «Я одинок». – Не говорите: «Нет, ты не одинок! Я сейчас сижу с тобой. Неужели моя забота для тебя ничего не значит?» Говорите: «Я знаю, что ты сейчас чувствуешь себя одиноким. Может быть, я могу чем-нибудь помочь? Я рад просто быть с тобой. Вместе мы победим это чувство одиночества».
? «К чему все это? Жизнь не стоит того, чтобы жить. Нет смысла так продолжать дальше». – Не говорите: «Как ты можешь так думать? У тебя двое прекрасных детей и прекрасная работа. Я люблю тебя. У тебя есть все, чтобы жить». Говорите: «Я знаю, что сейчас ты испытываешь такое чувство, но я хочу, чтобы ты знала, что ты много значишь для меня и для детей. Мы преодолеем это чувство безнадежности вместе».
? «Я всех измучила своим состоянием». – Не говорите: «Вовсе нет. Видишь? Со мной все в порядке. У меня сегодня был хороший день. И кроме того, я делал все возможное, чтобы помочь тебе». Говорите: «Я знаю, что у тебя сейчас такое чувство. И разумеется, порой бывает нелегко нам обоим, но мы преодолеем это обременительное чувство вместе».
? «Что было бы, если бы меня больше не стало с вами?» – Не говорите: «Не говори глупостей! Да что такое с тобой стряслось?!» Говорите: «Я бы ужасно скучал по тебе. Ты важна для меня. Я хочу дожить с тобой до старости. Мы пройдем через это вместе».
? «Я ничтожество». – Не говорите: «Если ты будешь о себе думать лучше, ты перестанешь говорить такие глупости». Говорите: «Я знаю, что сейчас ты чувствуешь себя бесполезным, но мы это преодолеем».
? «Что бы ни делал, все плохо. Я никогда ничего не достигну». – Не говорите: «Что ты говоришь? Ты талантливый инженер! Ты прекрасный отец! Ты просто любишь делать из мухи слона». Говорите: «Я знаю, что это печально, когда дела идут не так, как тебе хотелось бы. Меня это также огорчает. Чувство неудачи поистине болезненно. Но мы преодолеем это вместе».
? «Как долго мне еще мучиться? Кажется, мне никогда не станет лучше». – Не говорите: «Полно тебе! Ведь ничто не длится вечно. Ты и сам это знаешь». Говорите: «Я знаю, что страшно, когда приходится так много страдать. Но чувства приходят и уходят. Мы справимся с этим вместе». (М. Голант, С. Голант, 2001)
Семейная и групповая терапия для депрессивных больных с выраженными суицидными тенденциями показана в кризисных группах. Состояние больных может улучшиться в атмосфере взаимной поддержки, группового обсуждения личных проблем и положительного подкрепления, а также благодаря межличностному взаимодействию и немедленной коррекции когнитивных дисфункций другими членами группы. Участие в группе более двух пациентов с высоким суицидным риском или выраженной депрессивной симптоматикой требует слишком много внимания и времени, а при эндогенном механизме депрессии может создать неразрешимые проблемы для группы. Пассивность и ангедонизм[112] депрессивных больных уравновешивают включением в группу больного психопатией аффективного круга, однако двое таких больных нередко вступают в соперничество между собой, подавляя остальных и дезорганизуя работу группы.
