Психоаналитическая терапия
В психоанализе депрессия понимается как переживание утраты. Реактивная депрессия возникает как реакция на утрату, вызванную внешними обстоятельствами, невротическая депрессия – как реакция на утрату, связанную с невротическим конфликтом, эндогенная депрессия лишает способности любить. При этом происходит идентификация с утраченным объектом с регрессом на орально-садистическую стадию с ее фрустрациями, когда ребенок испытывает к матери амбивалентные чувства любви и ненависти. В результате появляется чувство гнева. Однако суровое Суперэго наказывает человека при каждом появлении агрессивных побуждений чувством вины, которое трансформирует агрессию в аутоагрессию. Страстное стремление к поглощению желанного объекта и страх его разрушения символически выражается в чередовании волчьего голода и отказа от пищи.
М.М. Решетников (2003) выделяет следующие психодинамические механизмы депрессии. Бессознательные (формирующие механизмы депрессивного реагирования):
? утрата объекта любви;
? формирование реакции на утрату объекта любви;
? интроекция объекта любви и нарциссическая идентификация с ним;
? нарушение дифференцированной и адекватной оценки себя и объекта; генерация агрессии, направленной на объект, но переадресованной на себя;
? фрагментация и ослабление Эго, возможно – опустошение Эго;
? утрата способности любить (других и себя) в сочетании с чувством вины;
? переход функций интроецированного объекта из Эго в Суперэго и трансформация последнего в карающую инстанцию.
Сознательные (запускаемые конкретной психотравмирующей ситуацией):
? появление ощущений, связанных с «беспричинной» душевной болью;
? разрушение катексированного[109] образа себя и своей идентичности;
? обобщенное обращение всех враждебных чувств к объекту на себя;
? углубление конфликта с нереалистичным эго-идеалом и ожиданиями;
? формирование садомазохистской установки и позиции;
? развитие дефекта самооценки, не имеющей никаких внешних источников «подпитки»;
? снижение общей энергетики личности;
? вынужденный частичный или полный отказ от активной деятельности.
К основным депрессивным защитам относятся интроекция, идеализация, девальвация, поворот агрессии против себя, самопожертвование, формирование реакции, изоляция аффекта, уничтожение сделанного. Психомоторная заторможенность и стремление к уединению несут защитную функцию («обезболивание апатией»). Оцепенение блокирует возможность суицидных действий на период переработки утраты. Депрессивный аффект может служить цели адаптации: младенческий крик о помощи, детский страх наказания, взрослая попытка разжалобить и получить поддержку.
Необходима утонченная эмпатическая связи между аналитиком и депрессивным клиентом, которому нужны относительно частые и продолжительные встречи в зависимости от его настроения, необходимы теплое отношение и уважение – установки, которые не следует путать с чрезмерной добротой, симпатией, успокоением. Депрессивному клиенту нельзя отдавать очень мало или, наоборот, много, поэтому не следует допускать воцарения бессмысленной тишины или говорить чрезмерно много, слишком быстро или проникновенно.
В диагностической стадии уточните, страдает пациент от депрессивной вины или от страха наказания. При этом учитывайте, что тревожный аспект часто выходит на первый план как экран и защита против лежащих глубже депрессии и вины. Выясните, какие нарциссически ценные ожидания пациент не смог реализовать (начиная с самого раннего детства). Кто для него значимый другой, ради которого он живет, в ком нуждается и от которого не получает желаемого отклика. Существует ли вина, связанная с подавленной агрессией, и если да, на кого направлен его гнев и отчаяние и к кому он обращается за любовью. Какие актуальные события предшествовали депрессии и как они могут быть связаны с событиями раннего детства, патологическими паттернами чувств и поведения.
Доведите до сознания пациента межличностный смысл и глубинное содержание депрессии, после чего пациент переходит от самообвинений к обвинению утраченного объекта и тут же переносит на терапевта мощные чувства любви и ненависти. Поддержите пациента в вытеснении интроецированного объекта из Суперэго и восстановлении собственного Суперэго. Ослабьте садомазохистские установки. Помогите пациенту интегрировать и укрепить собственное Эго и свою идентичность. Облегчите ему восстановление более объективной оценки себя и объекта, а также способность полюбить других и себя с одновременной редукцией чувства вины и проецированием ее вовне (в том числе на терапевта).
Способствуйте переадресации агрессии на объект (и временно – на терапевта), отреагированию негативного аффекта в терапии и оплакиванию утраченного объекта. Далее следуют «реинтроекция» объекта любви, «сепарация»[110] от него и постепенный отказ от нарциссической идентификации с ним, открывающие возможность для проработки. Повышается энергетический потенциал личности, формируется дифференцированная и адекватная оценка себя и объекта, разрешается конфликт с нереалистичным Эго-идеалом и ожиданиями, обретаются новые объекты привязанности и любви.
Поддерживайте у пациента проявления эгоизма, соперничества, а иногда и оппозиции, интерпретируя их как победу над страхом и угодничеством. Признавайте свои терапевтические ошибки, соглашайтесь с критикой пациента в свой адрес, чтобы помочь ему перейти из позиции «снизу» в положение «на равных». Готовность пациентов к самокритике используйте для атаки их сурового Суперэго. Прохождение завершающей фазы терапии требует бережной работы со страхом разлуки, который связан у этих больных с детским переживанием необратимой сепарации или утраты.
