Избегающе-ограничительное расстройство приема пищи проявляется чаще у детей, между первыми признаками расстройства и полной клинической картиной может пройти более или менее длительный период. Голодание у взрослых обычно начинается с разгрузочных диет. После преодоления трудностей, связанных с необходимостью подавлять аппетит, он исчезает, повышается настроение, усиливается двигательная активность. Некоторым пациентам нравится это состояние, и они стремятся его продлить. Повторное голодание становится уже самоцелью. Достигнутая голоданием эйфория снижает критику к состоянию, происходит потеря контроля, и человек продолжает голодать даже тогда, когда это становится опасным для его здоровья.
Нервная анорексия (гр. an – нет, orexis – аппетит) названа так неточно, поскольку аппетит исчезает только на поздней стадии расстройства. Диагностическими критериями являются: дефицит веса больше 15 % от нормального; избегание пищевых продуктов, «вызывающих полноту»; постоянный сильный страх прибавки в весе и восприятие себя слишком полным человеком; аменорея у половозрелых женщин и снижение либидо и потенции у мужчин.
Вызывающим событием может стать фрустрация, связанная с несколько избыточным весом тела (обидные замечания сверстников, отказ в приеме в хореографическую группу и т. п.). 1-я стадия – дисморфофобическая, начинается с появления сверхценных идей чрезмерной полноты и опасения насмешек по этому поводу. Понижается настроение, у больных возникают представления, что окружающие критически рассматривают их, обмениваются насмешливыми взглядами и репликами. Больные регулярно взвешиваются, избегают высококалорийной пищи. Аппетит сохраняется, а после периодов голодания даже повышается. Не в силах справиться с голодом, некоторые больные, особенно истероидные, едят по ночам. Характерно разрезание еды на мелкие куски и другие долгие манипуляции с ней. Эта стадия болезни длится в среднем 2–3 года.
2-я стадия – дисморфоманическая, проявляется в бредовой убежденности в «излишней полноте» своей фигуры или ее частей (особенно живота, ягодиц, верхней части бедер). Несмотря на прогрессирующее истощение, больные нервной анорексией кажутся яркими, веселыми, энергичными и неутомимыми. Кроме того, большинство не осознает угрожающий жизни характер их пищевого поведения.
При вомитофобическом (лат. vomitus – рвота) варианте нервной анорексии похудание не сопровождается выраженным страхом полноты или аменореей. В детстве родители перекармливали ребенка, у него часто бывали срыгивание и рвота; в последующем у них сохранялась повышенная рвотная готовность. Непосредственно перед заболеванием наблюдалось психотравмирующая ситуация, на которую больные реагировали длительным приступом неукротимой рвоты. Во время этого приступа больные испытывают отчаяние и страх смерти и госпитализируются в терапевтическое отделение.
После выписки из больницы отмечается снижение аппетита, тоскливо-тревожное настроение, возникает навязчивый страх повторения рвоты. Больному кажется, что окружающие по выражению его лица догадываются, что он может испачкать их рвотными массами. Больные отказываются от поездок в общественном транспорте, прекращают работать, так как в публичных местах у них возникают панические атаки. Они стараются не есть перед волнующими ситуациями, сокращают прием пищи, в результате чего худеют, быстро устают, плохо спят, становятся подавленными и раздражительными. В связи с ипохондрическими опасениями по поводу снижения массы тела больные постоянно ищут помощи у врачей, настойчиво обследуются (Марилов, 2004).
Амбулаторное лечение может помочь лишь высоко мотивированным подросткам с давностью заболевания до шести месяцев, имеющим родителей, готовым сотрудничать с терапевтом. Однако обычно больные и их родители некритичны к заболеванию, склонны к диссимуляции, не признают психологической и тем более – психосексуальной основы расстройства. Методом выбора является длительное (не менее девяти месяцев) стационарное лечение, целью которого является постепенное переключение внимания больного с физиологических моментов на его трудности в общении с другими больными, персоналом и родственниками.
Что делать. Поведенческую терапию направьте на нормализацию пищевого поведения, улучшение образа тела, изменение самооценки, изменение взаимоотношений с родителями. В процессе лечения последовательно решайте следующие задачи. Обсуждайте диету, страхи, межличностные проблемы, дайте указания по самоконтролю. Заключите терапевтический договор об улучшении самочувствия, сна, настроения и отношений с окружающими, а также об увеличении массы тела (по 500 г за неделю, до 50 кг) с помощью постельного режима и контроля персонала клиники за поступлением и выведением пищи.
Проведите тренинг пищевого поведения в виде приема жидкой пищи 3–6 раз в день из расчета 2000–2500 калорий в сутки, при необходимости используйте зонд или внутривенное введение питательных растворов. Персонал должен присутствовать во время приема пищи и 2 часа после еды во избежание рвоты. Проведите тренинг психомоторики для коррекции нарушения схемы тела. Поощряйте адекватное пищевое поведение: при очередном повышении веса тела на 100 г отмените постельный режим, разрешите еду в столовой, просмотр интересных телепередач, свидания с родными, прогулки, выход из отделения и т. п. При отсутствии позитивных сдвигов восстановите постельный режим и изолируйте от других больных. Обсуждайте записи самонаблюдения индивидуально и в группе с выявлением неосознаваемых когнитивных искажений.
При выраженной тенденции к хроническому течению болезни проведите когнитивную терапию, фокусированную на дисфункциональных идеях, касающихся внешности, питания и веса. Научите пациента более четко воспринимать и регистрировать его мысли. Помогите ему осознавать соотношение между определенными дисфункциональными мыслями, неправильным поведением и эмоциями, анализировать свои убеждения и проверять их правильность, формировать реалистичные и адекватные интерпретации и постепенно видоизменять неверные представления:
? худые здоровее толстых, аскетизм обостряет ум;
? физическую слабость надо преодолевать закалкой;
? растительные слабительные не являются настоящими слабительными и т. п.
Одновременно корригируйте когнитивные основы заниженной самооценки, чувства неполноценности и дефицитарного восприятия себя. Например, если больная говорит: «Все считают, что худощавые люди привлекательнее и удачливее», спросите ее, действительно ли большинство считает худощавых людей более интересными? Идет ли при этом речь о прямой зависимости – чем меньше вес человека, тем он привлекательнее? Разделяют ли такие взгляды все люди или только те, кто некритично воспринимает тенденции моды? Употребляя слова «интересная», «желанная» или «удачливая», думает ли большинство людей одновременно о худощавом телосложении?
Проведите интенсивную динамическую терапию в диагностически однородной группе для осознания участниками чувств и потребностей, в первую очередь – в независимости. Существует глубинная связь питания с чувством безопасности, удовольствия и ощущением себя любимым. Ребенок может отказываться от пищи из протеста против родительской фигуры. Затем негативные чувства смещаются на пищу, и нарушение питания может возникать во время любого конфликта между активностью и пассивностью. С появлением совести агрессивные оральные тенденции вызывают чувство вины и потребность в самонаказании, которым может стать отказ от пищи. Психогенная рвота может быть символическим очищением нечистой совести, отверганием неприемлемых сексуальных влечений и желаний беременности, проявлением тенденции к самонаказанию за поедание запретного плода, а также отреагированием подавленной враждебности. При истерии рвота символизирует отказ проглотить обиду, сочетающийся обычно с анестезией слизистой глотки.
Больные специфически реагируют на появление признаков полового созревания: они перемещают свои сексуальные страхи на свое тело в целом и фиксируются на его общих очертаниях и соответственно – массе тела, которая представляется избыточной.
У девушки, попавшей в провоцирующую ситуацию, возникает бессознательный страх полового акта как разрушительного проникновения, страх беременности, отождествляющейся с полнотой, детскими фантазиями об оральном зачатии и пожирании плодом изнутри. Появляется эдипов страх наказания за соперничество с матерью, страх расставания как необходимого условия освобождения от ее влияния, девушка переживает неспособность психологически отделить свою личность от материнской и в соответствии с мазохистской установкой избирает роль жертвы. Нервная анорексия у юношей обычно отражает конфликт между инфантильным, бесплодным «Я» и прогрессирующим половым развитием на фоне сильной привязанности к матери и женской идентификации. С развитием расстройства актуализируются проявления эдипова и кастрационного комплекса (эротическая направленность на мать и уход в болезнь как самонаказание за скрытую агрессию к отцу).
Психологическая защита использует двойное перемещение внутриличностного конфликта: во-первых, путем соматизации и, во-вторых, за счет регресса к оральной фазе развития. В результате достигается образ половой нейтральности, сексуальные проблемы отходят на второй план по сравнению с мономанической идеей уменьшения массы тела. Происходит нарциссический перевод либидо на собственное тело, ослабевают симбиотически – нарциссические отношения с матерью и эдиповы чувства к отцу. Пища ассоциируется с отвергаемыми родителями и обесценивается, таким образом происходит канализация агрессии.
Идеализируется нарциссически самодостаточное тело, обходящееся без пищи и других плотских потребностей. Настойчиво отрицается самопроизвольная рвота и признаки пола, игнорируется их исчезновение и похудание тела, наконец, отрицается возможность смерти. Повышенная двигательная активность больных обусловлена не только чувством голода, но и иллюзией всемогущества и независимости от внешних ресурсов. Кроме того, физическое изнурение играет роль искупления вины и очищения, а также способствует борьбе с «избыточным» весом. Достигается повышенное внимание семьи (вторичная выгода) и отвергание матери как эмпатически отдаленной и неотпускающей.
Проводя семейную терапию, предпримите четкие энергичные шаги в борьбе с ригидностью семейной системы. Откажитесь от роли арбитра, опровергая тем самым тактику избегания конфликтов. Ослабьте сильные узы психологической зависимости, расширив индивидуальное пространство, разделяя связи между пациентом и остальной семьей, между родителями и детьми. Окажите сопротивление гиперпротекции и слишком большому вниманию к пациенту, приводя много примеров. При отказе родителей от семейной терапии проработайте взаимоотношения пациента с ними в психорисунках, семейных скульптурах, ролевых играх или в психодраме.
Гиперфагия (гр. phagos – пожирающий) – компульсивное переедание, когда неоднократно повторяются приступы «обжорства» при потере контроля над пищевым поведением. Эти приступы соответствуют по меньшей мере трем из следующих признаков:
а) принятие пищи более поспешное, чем обычно;
б) принятие пищи продолжается до тех пор, пока не появится неприятное чувство пресыщения;
в) поедание больших количеств пищи без чувства голода;
г) принятие пищи в одиночестве из-за чувства смущения или стыда;
д) после приступа «обжорства» пациенты испытывают отвращение к себе, угрызения совести, подавленность.
Ярко выражена тяжесть страдания из-за приступов «обжорства», наблюдается навязчивый страх ожирения. Значение питания доминирует в системе ценностей, день планируется с учетом того, где и что можно съесть. Часто работа больных связана с питанием. Приступы случаются в среднем минимум два раза в неделю на протяжении шести месяцев. После таких эпизодов патологического переедания нерегулярно следуют компенсаторные меры по установлению контроля над массой тела. Для борьбы с ожирением больные соблюдают диету, периодически голодают, курят, принимают средства, понижающие аппетит, делают косметические операции, но в отличие от булимии не вызывают рвоту после еды.
Нервная булимия (греч. bus – бык, limos – голод) диагностируется при наличии двух и более эпизодов компульсивного переедания в неделю на протяжении трех месяцев, постоянной озабоченностью едой и непреодолимой тягой к пище, недовольстве собственной полнотой, болезненном страхе ожирения. Типичны попытки предотвратить прибавку в весе с помощью искусственной рвоты, клизм, слабительных, мочегонных, периодического голодания, препаратов щитовидной железы и средств, снижающих аппетит.
Для определения степени ожирения используйте индекс Брока: масса тела в килограммах равна росту в сантиметрах минус 100. Сегодняшние идеалы требуют отнять от полученной цифры 10 % – для мужчин и 5 % – для женщин. Начальную стадию ожирения определяют при увеличении массы тела на 15–20 % от нормального показателя с учетом роста и возраста. При увеличении массы тела на 30 % ожирение становится очевидным.
Приступ булимии начинается с чувства невыносимого напряжения. Человек чувствует раздражение, считает себя удаленным из реальной жизни и бессильным подавить в себе страстное желание есть «запрещенную» пищу. Объедаясь, человек понимает, что не может остановиться. Приступ заканчивается самопроизвольной рвотой, или резкими болями в животе, или сонливостью с последующим засыпанием, или прерывается из-за появления постороннего человека. Однако чаще, боясь ожирения и разоблачения, больные после приступа переедания вызывают рвоту искусственно.
Приступ временно разряжает напряжение, но затем приходят опасения быть пойманным за этим занятием и страх прибавления в весе, подавленность, острое недовольство собой и самообвинения. Стереотип переедание – рвота может приобрести характер навязчивости, при этом сам процесс жадной, неразборчивой еды доставляет чувственное удовольствие, а рвота становится непроизвольной, условно-рефлекторной.
Больных в преморбиде отличают повышенная тревожность, импульсивность, сниженная самооценка, экстравертированность, коммуникативные нарушения, тенденция к формированию различных зависимостей. Непреодолимое влечение к пище может служить купированию невротических симптомов: тревоги, подавленности, напряженности. В рамках аддиктивного поведения пищевое удовольствие становится альтернативой скучной и регламентированной жизни, обильная и необычная еда вызывает «острые ощущения». Кроме того, переедание и избыточный вес являются вызовом родительскому и общественному мнению о правильном питании и идеальной фигуре, когда девушка пытается таким образом преодолеть инфантильную зависимость.
Булимия обычно развивается в связи с межличностным конфликтом в семейной, сексуальной или учебно-профессиональной сфере, вхождением в новый коллектив; нередко дезадаптация развивается во всех сферах жизни. Наиболее частые вызывающие события – смерть супруга, разлука с сексуальным партнером, уход из родительского дома, а также экзаменационная лихорадка или ситуация войны. На этом фоне возникают переживания покинутости, одиночества, пустоты и разочарования в других людях, скуки, печали и подавленности. Больные по детской привычке пытаются утешить себя процедурой еды и питья, однако переходят границы, набирают лишний вес и после этого пытаются контролировать его как при анорексии. Течение обычно многолетнее, хроническое, со спонтанными ремиссиями. Болезнь нередко умело скрывается даже от членов семьи. Этому способствует анозогнозия – больные отрицают факт своего повышенного аппетита и объективную тяжесть своего ожирения и полноты. В то же время сверхценное желание снизить вес при отсутствии контроля над своим пищевым поведением заставляет пациентов сравнительно легко соглашаться на лечение.
Лечение булимии проводится, как правило, амбулаторно; при выраженном нарушении обмена веществ и суицидных тенденциях назначают прозак (профлузак), амитриптилин и финлепсин. В первой беседе с пациентом, страдающим гиперфагией, присоединитесь к состоянию пациента с использованием техник индивидуального и семейного консультирования.
Что делать. Определите проблемное поведение: «Я бы хотел, чтобы вы подробнее об этом рассказали. Как вы понимаете эту проблему?» Оцените степень тяжести проблемы: «Насколько эта проблема затрудняет вашу жизнь? Как оценивают ее ваши близкие?»
Выясните течение заболевания, получите анамнестические и диагностические данные. Выявите сопутствующие психические расстройства, в первую очередь химические и эмоциональные зависимости. Сравните субъективные выгоды и жертвы в связи с перееданием, взвесьте доводы «за» и «против». Оцените терапевтическую установку: обращение за помощью произошло под влиянием родителей, ситуации или собственного запроса.
Определите наличие компульсивного влечения: оно существует постоянно, подчиняет поведение пациента, реализуется вопреки борьбе мотивов. Выявите утрату контроля за временем и тратой денег. Как поощряется воздержание от еды, кто и какими способами поддерживает ограничения в еде. Выявите состояния и ситуации, которые избегались с помощью еды, и выделите наиболее комфортные состояния и ситуации.
Разработайте план конкретных действий без переедания. Выявите стрессоры, степени устойчивости к ним и способы совладания с ними. Определите дисфункциональные установки пациента в отношении еды. Рассмотрите последствия переедания. Поощрите принятие личной ответственности пациента за выздоровление. Обсудите дисфункциональные взаимоотношения с родителями, друзьями и подругами. Обсудите семейные проблемы: контроля за едой, алкоголизма и т. д. Выявите фиксации на различных этапах индивидуального развития. Локализуйте центральную тему межличностного конфликта.
Исследуйте аффективную сферу. Определите провоцирующие переедание эмоции: обиды, злости, отчаяния, душевной боли и т. д. Выявите социальные, личностные и биологические негативные реакции во время направления на лечение. Определите готовность пациента сотрудничать в терапевтической работе. Найдите наиболее важные проблемы, которые могли бы послужить ключом к терапии. Сформулируйте терапевтический запрос и заключите терапевтический контракт (Кулаков, 2010).
