Психотерапия наркозависимых
Стационарные формы лечения и реабилитации показаны пациентам с психическими расстройствами, неспособным пребывать в ремиссии даже короткое время, а также тем, кто проживает далеко от больницы или в тяжелых бытовых условиях – например, в семье наркоманов. Избегайте использования большинства фармакологических средств в терапии лекарственной зависимости. Лечение выраженной зависимости от жестких наркотиков проводите в закрытом стационаре в несколько этапов. Детоксикация показана больным с полной утратой контроля, которые не могут уменьшить дозировку наркотика, а также при отравлениях наркотиком, симптомах передозировки и психозах.
При поступлении на лечение распросите наркомана о родительской семье, взаимоотношениях в ней, наличии химической зависимости у родных; образовании, полученном пациентом, и влиянии употребления ПАВ на процесс получения образования; службе в армии – употреблялись ли ПАВ во время службы, участвовал ли в военных действиях. Получите информацию об истории сексуальных и семейных отношений и влиянии на них употребления ПАВ, а также задайте пациенту вопросы о рабочей сфере его жизни и действии на нее ПАВ; состоянии здоровья и влиянии на него ПАВ; истории лечения от химической зависимости; отношении к идее Высшей Силы; перенесенных психических травмах и имеются ли проблемы помимо химической зависимости.
Первую психотерапевтическую беседу с Н-зависимым начните с уточнения аддиктивного поведения. Выясните, имеются ли другие аддикции: азартные или компьютерные игры, переедание или голодание, чрезмерная работа, поиск острых ощущений, промискуитет. Узнайте, указывал ли ему кто-либо ранее на наличие проблемы, что он делал с ней, что у него не получается. Какие дополнительные трудности создает пациенту аддикция – например, повышенную утомляемость при учебе и конфликты в семье. Учтите, какие ПАВ используются; количество, частота приема каждого вещества, пути и способы введения каждого препарата, дата последнего приема, индивидуальное или групповое потребление. Выявите изменение формы потребления, когда защитные реакции не возникают даже при значительной передозировке токсических веществ, наличие или отсутствие изменений толерантности, появление синдрома зависимости или отмены.
Исследуйте чувства, которые могут приводить к употреблению ПАВ: обида, злость, отчаяние, боль и т. д. Взвесьте субъективные выгоды, получаемые от наркотизации, и приносимые субъективные жертвы. Определите тип влечения: обсессивное, компульсивное, сверхценное. Оцените принятие ответственности за аддиктивное поведение и преобладающий локус-контроль. Чей запрос скорее служит стимулом к лечению: ситуативный? семейный? собственный? Обсудите занятость и распоряжение деньгами. Определите динамику наркотизации и социальное сужение личности с начала наркотизации. Выясните у пациента, кто и какими способами втягивает его в зависимость. Кроме того, необходимо выяснить, кто и какими способами способствует его воздержанию.
Выявите состояния или ситуации, избегание которых осуществлялось с помощью наркотика. Выясните состояния или ситуации, при которых пациент чувствовал бы себя наиболее комфортно. Разработайте план конкретных действий, направленных на достижение этих состояний или ситуаций без наркотика. Обсудите влияние на выздоровление внешних факторов, к которым пациент должен адаптироваться (например, деятельность, взаимоотношения, дети). Определите дисфункциональные установки пациента, касающиеся наркомании, и научите способам, при помощи которых он сможет решать свои проблемы.
Проработайте последний рецидив. Проведите функциональный поведенческий анализ. В него включается обсуждение того, что произошло, при каких обстоятельствах случился рецидив. Смоделируйте состояние, предшествующее рецидиву. Проработайте эмоциональные и когнитивные механизмы, запускающие рецидив. Обсудите стратегии и ресурсы, позволяющие справиться с состояниями непреодолимого влечения. Поощряйте конструктивные стратегии. Обсудите симптомы рецидива в контексте профилактических мероприятий с распознаванием специфических предвестников рецидива: изменения в мышлении, отношениях и поведении. Рассмотрите последствия употребления ПАВ в процессе реабилитации и в дальнейшей жизни (очень часто Н-зависимые верят в возможность разовых употреблений). Обсудите дисфункциональные отношения с родителями, с лицами своего и противоположного пола. Обсудите семейные роли, созависимость, алкоголизм в семье и т. д.
Обратите внимание на динамические проблемы пациента. Выявите фиксации на различных этапах индивидуального развития. Охарактеризуйте степень личностной зрелости. Определите тип личности и уровни нарушений: невротический, пограничный, психотический. Обсудите сотрудничество пациента или его сопротивление лечению. Оцените негативные изменений (личностные, социальные, биологические), произошедшие за время наркотизации. Поощрите принятие личной ответственности за выздоровление: «Кто несет ответственность за ваше выздоровление?» Разделите ответственность и обсудите, кто за что отвечает в процессе реабилитации. Обсудите разные аспекты своих отношений с пациентом. Выясните, готов ли он сотрудничать с вами в дальнейшем. Подпишите контракты о сотрудничестве, один – с Н-зависимым, другой – с его родителями или близкими (Кулаков, 2004).
В наркологическом стационаре обычно применяются традиционные методы отечественной психотерапии.
Рациональная психотерапия – разъясняются причины болезни, больному указывается на зависимость между неправильным пониманием ее причин и динамикой болезни, предоставляется информация о прогнозе болезни, способах и эффективности лечения.
Гипносуггестия – терапевтические внушения в трансовом состоянии сознания, направленные на усиление мотивации к лечению, мобилизацию психологических ресурсов, укрепление уверенности в выздоровлении, профилактику рецидива.
Эмоционально-стрессовая психотерапия – активное рационально-эмоциональное воздействие, направленное на подчинение депрессивных и ипохондрических мотивов духовным, социальным и семейным.
Аутогенная тренировка – самовнушение лечебных формул в бодрствующем состоянии сознания на фоне мышечной релаксации.
Наркопсихотерапия – терапевтическое внушение в гипноидном состоянии сознания, вызванном введением тиопентала натрия, гексенала, барбамила и т. п. средств.
Игровая психотерапия и терапия творчеством – участие в ситуационных ролевых играх и обсуждении произведений литературы и искусства, создание собственных работ.
Коллективная психотерапия – клинические беседы с врачом, обсуждение биографий и историй болезни, использование элементов групповой динамики.
Делайте упор на обсуждении с близкими больного его образа жизни, здоровья, отношений и утраты прежних ценностей, поскольку решение именно этих проблем является основной мотивацией пациента для отказа от ПАВ. Предложите на рассмотрение пациента множественный выбор возможных альтернатив аддиктивного поведения, способных дать ему те выгоды, которые он раньше получал от ПАВ. Для определения подходящих альтернатив наблюдайте за его невербальными реакциями.
Предложите пациенту сознательно и бессознательно работать над конструированием альтернатив в промежутках между сессиями. Дайте ему указание наблюдать между сеансами терапии, какие способы поведения используют другие люди для получения похожих выгод. Предложите пациенту подражать любимому человека в более адаптивных способах заботы о себе.
Для профилактики срыва обучите наркомана контролировать признаки влечения: мысль о безопасности однократной «пробы»; убежденность в неспособности к какой-либо деятельности, чувство лени; безосновательное чувство обиды; немотивированные вспышки гнева; приятные воспоминания о состоянии «прихода» при полном забвении «ломок»; антипатия к людям, пытающимся удержать от потребления ПАВ; необоснованные упреки родным в своих бедах; симпатия к компании наркоманов и продавцам наркотиков.
Высокая эффективность гипносуггестивной терапии наркоманов объясняется ее способностью обходить сопротивление, потребностью наркоманов в измененном состоянии сознания и возможностью использовать их опыт пребывания в трансе в лечебных целях. Выявите пусковые моменты принятия наркоманом решения употребить ПАВ и добейтесь осознания им этих моментов. Встройте в подсознание наркомана генератор «любви к себе» и «ответственности». Обучите пациента самостоятельному вхождению в трансовое состояние при возникновении ощущений, связанных с физической или психологической зависимостью.
Глубокие регрессивные конфликты, лежащие в основе болезни, проработайте в психоанализе. При этом учитывайте низкую способность наркоманов переносить фрустрацию, постоянную угрозу рецидива и прекращения лечения. Пациент должен быть способен развить позитивный перенос и интроецировать аналитика в качестве «хорошего объекта». При этом контрперенос затруднен агрессией, порождаемой бесконечными и ненасытными оральными фантазиями пациента, так что терапевт подвергается постоянной опасности дать слишком мало или слишком много.
Направляйте терапевтический процесс на осознание функции токсичных объектов и связанных с ними фантазий, отказ от веры в то, что ПАВ являются самыми надежными объектами, и на готовность заменить их аналитиком, а затем – значимыми другими. Постоянно помогайте больному выявлять, осознавать и преодолевать саморазрушительные защиты, которые он использует для маскировки или отрицания собственной уязвимости. Из-за глубокого расстройства объектных отношений наркоманы чрезвычайно болезненно реагируют на прерывание и тем более – на смену терапевта. Эту и ряд других проблем удается решить с помощью группового анализа.
Экзистенциальную терапию наркоманов фокусируйте на следующих проблемах: осмысленность и бессмысленность существования, жизнь и смерть, человек и общество, свобода и зависимость, воля и безволие. Используйте тезис Виктора Франкла (2015): «Удовольствие является побочным продуктом смысла, и поэтому искание следует посвятить не поиску удовольствия, а поиску смысла». Ирвин Ялом (2008) развивает эту мысль: «Смысл, как и удовольствие, должен преследоваться косвенно, а ощущение осмысленности и удовлетворенности является побочным продуктом вовлеченности».
Формирование ответственности, по Ялому, происходит в рамках групповой терапии и включает принятие следующих убеждений.
? Осознание того, что жизнь иногда устроена нечестно и несправедливо.
? Осознание того, что какой-то части жизненных страданий и смерти в конечном счете не избежать.
? Осознание того, что, какими бы близкими ни были взаимоотношения с другими людьми, все равно с экзистенциальными проблемами приходится справляться в одиночку.
? Осознание того, что я несу конечную ответственность за то, как я проживаю свою жизнь, независимо от того, сколько поддержки и руководства я получаю от других.
Поведенческий групповой тренинг отказа от наркотика включает следующие приемы. Взгляд прямо в глаза предлагающему наркотик, крик «Нет!» и уход. Обвинение в адрес предлагающего наркотик: «Ты что мне предлагаешь? Я же сказал “нет”, – ты что, не понял?» Полное молчание, которое может сопровождаться мимикой и жестами; при этом обычное общение становится невозможным и предложения прекращаются. Создание негативного образа наркотика: потери денег, нищеты, утраты здоровья, опустившегося человека, тюрьмы, плачущей матери. Четкое и однозначное публичное заявление о своем выходе из игры, подкрепленное представлением о риске утраты своего «Я»: «Если я уколюсь, то буду…» (Ларионов, 1997)
Для повышения уверенности в себе используйте ассертивный тренинг, для борьбы со страхами – систематическую десенсибилизацию (постепенное столкновение с все более пугающими объектами) и парадоксальную интенцию (намеренное утрированное представление своего страха с ироническим доведением его до абсурда).
При проведении антиципационного (предвосхищающего) тренинга используйте следующие принципы:
? отказ от претензий – «Мне никто ничего не должен». Отказ от однозначности – «Это может значить все, что угодно»;
? отказ от фатальности – «Все возможно»;
? выработка стратегии «предвосхищающего совладания» и «предвосхищающей печали» взамен «предвосхищающей радости».
В процессе тренинга выявляйте расхождение между прогнозом, делаемым пациентом, и реально происходящим событием. Устанавливайте связь между ошибочными прогнозами и наркоманическим поведением. Во время групповых занятий проигрывайте и обсуждайте такие ситуации, как предложение употребить наркотик, выпить, закурить; измена, развод, увольнение, предательство, смерть близкого человека, неблагодарность со стороны окружающих и т. д. Таким образом вырабатывается установка: «Надейся на лучшее, но готовься к худшему».
Активно используйте группы Анонимных наркоманов, поскольку они достаточно эффективны и не требуют больших материальных затрат. Организуйте группы самоподдержки членов семьи наркоманов. Эти группы предлагают Н-зависимому модель достижения ремиссии и ее поддержания. В них предпочтение отдается поведенческим и когнитивным методам, дающим возможность изменить сложившиеся болезненные стереотипы зависимого от наркотиков поведения. Привлекайте к работе с Н-зависимыми не только дипломированных специалистов (врач, психолог, медицинская сестра), но и лиц, не имеющих специального образования, из числа бывших алкоголиков или наркоманов, желающих работать в сфере реабилитации наркозависимых.
Работая с группой Н-зависимых подростков, помните, что ведущий – не Бог и не всезнайка. Он может чего-то не знать, чего-то не уметь, ошибаться. И не стоит стесняться того, что кто-то в группе понимает в каких-то вопросах лучше вас. Смелее признавайте свои ошибки, предлагайте подумать вместе, спрашивайте совета группы, прислушивайтесь к мнению участников, пытайтесь выявить вопросы, которые волнуют их, и т. д. Стремитесь к постоянному получению обратной связи от участников. Спрашивайте, что было интересно, что они хотели бы обсудить подробнее, что им понравилось, что не понравилось и т. д.
В процессе работы активнее прибегайте к жестам, используйте прикосновения: телесный контакт – это то, к чему стремятся подростки, хотя и боятся этого. Не бойтесь поддерживать или, наоборот, не поддерживать участников. Самое главное – не поддавайтесь соблазну поиграть в их игры: вы рискуете проиграть, а кроме того, сделать все, чтобы помешать себе и участнику личностно развиваться. Выполняйте все групповые нормы, ведь вы – такой же участник, как и все остальные, основное, что отличает вас от них, – стремление планировать то, что будет происходить дальше (Березин и Лисецкий, 2001).
При лечении наркоманов эффективна краткосрочная (3–5 месяцев) структурная семейная терапия, направленная на перестройку семейной иерархии. Обычно речь идет о молодом больном, не создавшем или утратившем семью и живущем с родителями, страдающими созависимостью, причем отец нередко алкоголизируется и чрезвычайно беспокоится по поводу наркотизации сына, в то время как мать склонна преуменьшать проблему.
Неприятности пациента для разобщенной семьи служат связующим звеном. На первом этапе соберите всех членов семьи и обсудите с ними, как помочь больному. Объединитесь с семьей в контроле над поведением пациента и укрепите уверенность в его конструктивных возможностях. По мере того как молодой человек возвращается к нормальной жизни, выявляются внутрисемейные проблемы. Рассматривайте их с точки зрения того, насколько необходима этому пациенту поддержка семьи. На заключительном этапе терапии, после месячного воздержания пациента, решается проблема его отделения от семьи. В это время удерживайте пациента от стремления вмешаться в проблемы родителей или, при наличии одной матери, занять по отношению к ней супружескую позицию. Решение этой задачи облегчает укрепление или создание альтернативной структуры поддержки для одного или обоих родителей благодаря подключению родственников, друзей и т. д.
Предложите родителям подростка заключить с больным контракт на 1–2 месяца. Подросток обязуется приобретать наркотики только на деньги родителей, употреблять их только дома и только в одиночку, причем в присутствии кого-либо из родителей, самостоятельно вести график учета дней с наркотиками и без них. Родители принимают на себя обязательство не обвинять и не ругать подростка за употребление наркотиков, дают согласие на их употребление дома и выделяют деньги на их приобретение, открыто обсуждая с подростком возможности семейного бюджета (Ларионов, 1997).
Взаимоотношения между членами семьи обычно укладываются в треугольник «Жертва – Спаситель – Палач». Эта дисфункциональная игра зачастую переходит из поколения в поколение, и если ее приходится прекратить, у семьи наступает тяжелейшая абстиненция. Поэтому появление признаков выздоровления у наркомана вызывает сопротивление лечению со стороны членов семьи. Самые частые формы сопротивления – отрицание проблем, их преуменьшение, обвинение окружающих в причинах наркомании, врачей – в плохом лечении, оправдание поведения наркомана рациональными причинами, интеллектуализация проблем вместо их эмоционального осознания, подмена выздоровления снятием симптомов, враждебность при попытках вскрыть затаенные чувства (стыд, вину, злость) или семейные тайны. Самые частые семейные секреты – алкоголизм в родительской или прародительской семье, супружеские измены и сексуальные дисфункции, психические заболевания. Типичная форма сопротивления – манипуляции: стремление соблазнить и подкупить терапевта, лесть, попытки вовлечь его в коалицию, угрозы и шантаж.
На семейных сессиях добейтесь понимания наркомании как болезни семьи, принятия пациентом ответственности за свое выздоровление; преодолевайте отрицание членами семьи созависимости и сопротивление изменениям. Обеспечьте участие пациента и членов семьи в группах взаимопомощи для наркоманов и их родственников.
В работе с Н-зависимыми показана также психодрама, позволяющая пациенту сыграть роль своей сопротивляющейся части и нейтрализовать ее в роли конструктивной части своей личности. Для членов семьи важно выразить долго отрицавшиеся негативные эмоции в защищенном мире игры и использовать ее для овладения навыками открытого самовыражения и адаптивного разрешения стрессовых ситуаций (Симонова, 2001).
