Когнитивная терапия
Предрасположенные к депрессии лица имеют специфические когнитивные искажения («депрессогенные схемы»), которые формируются в детстве и могут активизироваться жизненными ситуациями или стрессом:
? Я никогда не должен страдать; я всегда должен быть счастливым и безмятежным.
? Чтобы быть счастливым, я должен быть удачливым во всех начинаниях.
? Если я не использую каждый шанс для собственного продвижения, то позже я об этом пожалею. Я должен справляться с любым затруднением с полным самообладанием.
? Я должен быть способен быстро найти решение любой проблемы. Я должен все знать, понимать и предвидеть.
? Я должен быть всегда на пике продуктивности. Если я не достиг вершины, то потерпел провал. Если я допускаю ошибку, значит, я глуп.
? Я должен всегда владеть собой, я должен всегда управлять своими чувствами.
? Я никогда не должен испытывать усталость или боль.
? Моя ценность как личности зависит от того, что думают обо мне другие.
? Как чудесно быть популярным, известным, богатым; ужасно быть неизвестным, посредственным.
? Чтобы чувствовать себя счастливым, меня должны понимать (любить и восхищаться) все и всегда.
? Я должен быть самым щедрым, тактичным, благородным, мужественным и самоотверженным.
? Я должен быть идеальным другом, любовником, супругом, родителем, студентом, учителем.
? Я не могу жить без любви; если моя супруга (возлюбленная, родители, ребенок) не любит меня, значит, я ни к чему не годен.
? Если кто-то со мной не соглашается, значит, он не любит меня.
? Я должен считать виновным себя, я не должен никогда и никому причинять боль (Хорни, 1997; Бек, 2003).
В формировании депрессогенных установок участвуют следующие факторы.
? Утрата одного из родителей в детстве, после чего человек любые утраты интерпретирует как необратимые, вызывающие чувство потери контроля над событиями и небезопасности.
? Опыт ранней сепарации и, соответственно, переживания в детстве сепарационной тревоги.
? Опыт небезопасной привязанности в раннем детстве, чаще всего – к тревожной или отвергающей матери, неспособной обеспечить чувство безопасности.
? Наличие родителя, убежденного в своей неполноценности и/или имеющего жесткую, ригидную систему убеждений и правил; эти установки перенимаются ребенком на основе моделирования и социальной идентификации.
? Негативный опыт общения со сверстниками, братьями и сестрами; дефицит социального опыта и социальных навыков – все это препятствует эмпирической проверке и переоценке ранних детских убеждений.
? Физический дефект (избыточный вес, ношение очков и т. п.) формирует низкую самооценку, а личностная защита в форме избегания контактов препятствует проверке и изменению детских коммуникативных схем.
Вызывающими событиями могут стать такие ситуации:
а) уход из родительской семьи и добрачной компании при вступлении в брак, невозможность достичь интимности в супружестве или победить брачного партнера с целью самоутверждения;
б) неожиданно возникшая невозможность оплачивать обучение, провал на экзамене или увольнение;
в) тяжелая болезнь, вызывающая страх смерти, потеря близких, особенно смерть ребенка для матери;
г) череда стрессоров, например уход любимого человека, вслед за которым следует учебный или профессиональный провал;
д) коварные стрессоры, действующие исподволь и незаметно, например совместное проживание с депрессивным больным или физическим инвалидом, которые требуют к себе повышенного внимания.
Встреча с неконтролируемыми событиями приводит к когнитивной и эмоциональной недостаточности, которая в результате вызывает «приобретенную беспомощность». События развиваются следующим образом. При неудачной попытке достичь желанной цели человек переживает фрустрацию; ему кажется, что дальнейшие усилия бессмысленны; у него появляется чувство беспомощности. Подтверждается ранее существовавшая у него убежденность, что его поступки не получат положительного подкрепления, и человек уменьшает количество попыток, направленных на улучшение своего положения. В конечном счете у него возникает чувство общего бессилия, беспомощности и развивается депрессия.
Постепенное снижение положительной стимуляции (уменьшение приятных или увеличение неприятных событий) приводит к снижению настроения и самообвинению. Если начинается депрессия, то она обычно уменьшает шансы пациента получить положительное подкрепление своему поведению, что углубляет депрессию. Когда больного жалеют, депрессивное состояние также усиливается по механизму вторичной выгоды. Развитие депрессии связано с переживанием чувства своей неадекватности жизненно важной задаче. При этом у меркантильного человека это проявляется как обнищание, у ипохондрика – как физическая деперсонализация, у сверхсовестливой личности – как собственная аморальность.
Важной частью терапии является планирование занятий в течение дня. После первого интервью попросите пациента представить отчет о том, какими занятиями в настоящее время заполнен его день. Таким образом можно получить информацию об исходном уровне и формах активности пациента. С учетом этих исходных данных поручите пациенту заблаговременно планировать свой день. В случае непредвиденных обстоятельств пациент может скорректировать свой план.
Полезно также разработать заранее альтернативный план, предусматривающий помехи и препятствия (например, если плохая погода помешает запланированной прогулке). Если пациенту по каким-то причинам не удается заняться запланированным делом, он волен не возвращаться к нему позже. Если он справляется с каким-то делом быстрее, чем планировал, ему необязательно сразу же браться за следующее дело. У него появляется дополнительное время для какого-нибудь приятного занятия.
Для того чтобы облегчить выполнение того или иного дела, пациент может использовать им же составленные инструкции. Чтобы определиться с тем, какие формы активности надлежит включить в план, попросите пациента перечислить занятия, способные доставить ему удовольствие и подкрепляющие его чувство собственной компетентности. Выберите те занятия, которые легче и быстрее всего могут улучшить настроение пациента. Для преодоления регрессивных тенденций предложите ему девизы типа «Кровать – для сна, диван – для сидения. Проснулся – вставай».
Распорядок дня должен включать в себя формы активности, которые были свойственны пациенту в здоровом состоянии. Попросите его выполнять то, что он делал раньше, чтобы проверить, улучшится ли, хотя бы на время, его настроение. Побуждайте его к осознанию того, что он постоянно что-то делает, поскольку и пассивная активность остается активностью. Даже сообщение «Ничего не делал» можно преобразовать в высказывание «Сидел в кресле, пил кофе и читал газету».
Пациент должен записывать, что он делал в течение дня, не вдаваясь в излишние детали, но и избегая общих формулировок. Оптимальный вариант: «Сходил в магазин, заехал на два часа к друзьям, потом вернулся домой». В конце дня пациент просматривает список совершенных дел и за каждое дело ставит балл от 0 до 10, соответствующий степени достижения и удовольствия. В результате он восстанавливает пробелы в восприятии своего поведения, обнаруживает негативные иррациональные установки типа: у меня ничего не получится, меня ничего не радует и т. п.
Больной депрессией возвращается к уровню дооперационного мышления, свойственного детям от 2 до 7 лет. Подобному мышлению свойственны следующие особенности: глобальность и алогичность мышления; мыслительные процессы, не подверженные влиянию логики и доводам других; глубокий эгоцентризм в видении себя и других; вербальная коммуникация, осуществляемая преимущественно в режиме монолога; неспособность проявлять подлинную эмпатию; плохой контроль аффективных проявлений в стрессовой ситуации.
Аарон Бек (2003) обнаружил, что в происхождении депрессии патогенную роль играют следующие когнитивные нарушения:
? функциональная фиксация (снижение активности мышления, его стереотипность вследствие «связанности» мышления прошлым опытом);
? избирательность памяти с акцентом на негативные аспекты прошлого опыта;
? произвольность выводов – формирование их в отсутствие достаточных фактических данных;
? избирательная абстракция, когда целостное представление о ситуации формируется на основе одного, вырванного из контекста элемента с игнорированием остальных;
? сверхгенерализация – формирование обобщающего вывода на основании единичного случая;
? «максимизация-минимизация» – приписывание ситуации или ее аспектам неадекватно преувеличенного или преуменьшенного значения.
Помогите пациенту осознать правила неверной обработки информации и заменить их на правильные. Предложите выполнять задания, построенные как научный эксперимент. При этом необходимо определить проблему, выдвинуть предположение о причине проблемы, спроектировать и провести эксперимент для проверки гипотезы, оценить результаты эксперимента и принять, отвергнуть или скорректировать гипотезу в соответствии с результатами эксперимента. Задание должно быть простым и легко выполнимым, чтобы пациент мог ощутить радость успеха и повысить уверенность в своих возможностях. Полезно провести мысленную репетицию задания в кабинете терапевта – это помогает выявить предвосхищаемые пациентом трудности и наметить пути их преодоления.
Затем направьте терапию на выявление неадаптивных установок, входящих в когнитивную депрессивную триаду Бека (негативный взгляд на мир, на будущее, на себя). Используйте следующие методы.
Катарсис – побуждайте пациента к аффективной вербализации своего состояния и плачу; при этом он начинает себя жалеть, отрицание себя заменяется принятием.
Самоидентификация – порицание других вместо самокритики позволяет выразить гнев и испытать ощущение силы и власти.
Разыгрывание ролей – жестко критикуйте пациента, используя его манеру самокритики, чтобы он осознал ее.
Реатрибуция (атрибуция – причинное объяснение поведения) – пациент, обвиняющий во всем себя, перебирает все его возможные причины, благодаря этому восстанавливается адекватное тестирование реальности и самооценка.
Децентрализация – пациенту кажется, что все замечают его состояние; когда он начинает внимательно наблюдать за окружающими, то приходит к выводу, что все заняты собственными делами.
Переопределение – пациент более точно и открыто определяет свою проблему (например, «никто не уделяет мне внимания» переформулируется как «я нуждаюсь в чьей-то заботе, мне нужно попросить об этом»).
Существенной частью терапии является ведение «Протокола дисфункциональных мыслей». Поначалу пациент заполняет только первые три колонки протокола, в которых регистрируются ситуации, вызвавшие негативные эмоции, сами эмоции и автоматические мысли. Выполняя это задание, пациент учится отслеживать изменения в своем настроении, находить более точные обозначения для своих чувств и улавливать взаимосвязи между эмоциями и автоматическими мыслями. Овладение этими начальными навыками помогает ему найти рациональные ответы на дисфункциональные автоматические мысли, которые вносятся в четвертую колонку. В последней колонке оценивается результат работы.
Определите по крайней мере 20 приятных для пациента занятий (в том числе прежних) и приучите его находить для них время хотя бы пару раз в день, обращая при этом внимание на приятные ощущения: визуальные, слуховые, тактильные, обонятельные, вкусовые, мышечные. Предложите ему вспоминать прошлые успехи; представлять небольшие, но удачные результаты; посмотреть на сегодняшнюю ситуацию из успешного будущего.
Используйте методы снижения тревожности (релаксацию, медитацию, спокойное самоутверждение) в сочетании с тренингом ассертивности. Произведите когнитивную перестройку депрессивного мировоззрения пациента (дихотомические (построенные на полярных понятииях) разделения, сверхобобщения (глобальные выводы на основе единичных фактов), негативные ожидания и склонность к представлению катастрофических последствий). С помощью десенсибилизации, ролевого проигрывания и ассертивного тренинга обучите пациента следующим навыкам: умению сказать «нет» необоснованным требованиям; способности добиваться расположения от других; выражению позитивных чувств; выражению критики и несогласия. Назначайте антидепрессанты по просьбе пациента лишь после того, как удостоверитесь, что он не ищет «магическую пилюлю», то есть будет исключена тенденция к лекарственной зависимости (Лазарус, 2000, 2001).
Рационально-эмотивная психотерапия (РЭПТ). А. Эллис (2002) выделяет следующие иррациональные убеждения, которые становятся терапевтическими мишенями[111].
? Существует жестокая необходимость быть любимым или одобряемым каждым человеком в значимом окружении.
? Каждый должен быть компетентным во всех областях знаний.
? Большинство людей аморальны, достойны презрения.
? Произойдет катастрофа, если события пойдут не так, как запланировал пациент.
? Человеческие несчастья обусловлены внешними силами, которые почти не поддаются контролю человека.
? Если существует опасность, не стоит пытаться ее преодолеть.
? Легче избегать жизненных трудностей, чем взаимодействовать с ними и нести за них ответственность.
? Слабый всегда зависит от сильного.
? Прошлая история человека должна влиять на его поведение сейчас.
? Не следует беспокоиться о чужих проблемах.
? Надо отлично решать все проблемы, иначе произойдет катастрофа.
? Если человек не контролирует свои эмоции, ему нельзя помочь.
Эллис вывел широко известную формулу поведения – ABCDE, где А – antecedents (что предшествовало поведению), В – behavior (поведение и сопровождающие мысли и чувства), С – consequences (последствия поведения для пациента и его окружения), D – дискуссия, Е – эффект. Например, отвергнутый (А) любовник дополнительно к рациональному (В) переживанию события находится под влиянием иррациональных мыслей (С): «Значит, я ничего не стою; любая женщина отвергнет меня; я должен был лучше стараться; я заслужил такое наказание». Покажите ему, что не вызывающее событие А привело к нарушениям С, а иррациональные мысли В.
На этапе D подвергните сомнению иррациональные убеждения пациента:
? Действительно ли отвержение является катастрофой?
? Как оно может уменьшить мою значимость?
? Где доказательства того, что я не смогу понравиться ни одной женщине?
? Почему я обязан был еще больше стараться?
? По какому закону меня можно осудить за случившееся?
На этапе Е замените иррациональные мысли рациональными: «Ситуация очень неприятна, но не катастрофична; я не являюсь ничего не значащим, если не думаю о себе так; наверняка в будущем я кому-то понравлюсь; никто не требует насильно быть милым; нет закона, осуждающего за отвергнутую любовь».
Терапия проводится как индивидуально, так и в РЭПТ-группах и фокусируется на опознании иррациональных установок, ведущих к патологическим эмоциональным и психосоматическим реакциям, конфронтации с данными установками, их пересмотре и закреплении рациональных установок. Учебная модель предусматривает отношение к участникам группы не как к пациентам, а как к учащимся. Вместо исследования проблемных форм поведения предлагайте упражнения по тренировке недостающих навыков. Активно руководите группой, планируя каждое задание в связи с намеченной вместе с участниками целью, и ориентируйте их на ее достижение. Производите на протяжении всей работы измерение и оценку с помощью различных тестов и приборов, что позволяет ставить адекватные задачи и объективировать достижения.
На первом этапе терапии выявите наиболее значимые параметры вызывающих событий. Дифференцируйте события, которые могут и которые не могут быть измерены. Добейтесь осознания системы оценочных установок, затрудняющих разрешение конфликта, перестройки этих установок и принятия решения об изменении ситуации.
На следующем этапе выявите весь диапазон эмоциональных реакций на событие. Наблюдайте за экспрессивными реакциями пациента при рассказах о событии, давайте ему обратную связь, говоря о своем восприятии упомянутых реакций, высказывайте предположение о чувствах и мыслях у типичного индивида в подобной ситуации. Выявите иррациональные убеждения в том, что человеку жизненно необходимы всеобщее одобрение и любовь, что он должен быть компетентным во всем и всегда добиваться любых целей.
На заключительном этапе перестройте эти установки на трех уровнях: убеждений, воображения и прямого действия. Закрепите адаптивное поведение с помощью домашних заданий, тщательно индивидуализируйте их с учетом текущих возможностей индивида и особенностей его окружения. Предложите участникам группы вести дневник, в котором они отмечают проблемы, возникающие в процессе выполнения домашних заданий, и затем обсуждают в группе.
В тренинговой группе не прибегайте к интерпретациям, игнорируйте переносы, не анализируйте сопротивление. При отказе участника делать упражнение или вступить в обсуждение предложите ему побыть в роли наблюдателя и включиться, когда захочет. Попытки обсуждать полезность предлагаемого упражнения отложите до его завершения. Если вся группа отказывается выполнять упражнение, предложите ей несколько других на выбор. Преобладание на занятиях уныния, раздражения и подобных негативных чувств может стать поводом для работы с этими чувствами.
