Вместо предисловия: маломобильный пациент и амбулаторная помощь
По данным анализа амбулаторной карты, пациент Ш. 1944 г.р. наблюдался в одной из поликлиник с 2001 по 2012 год с диагнозом: ИБС. Атеросклероз коронарных сосудов. В 2003 году он переносит ОНМК в бассейне правой средней мозговой артерии с левосторонним гемипарезом. В течение года получает курсами винпоцетин в дозе 5 мг 3 раза в день и пирацетам по 400 мг 3 раза в день. Далее с 2004 по 2007 год единичные осмотры терапевта и невролога по поводу жалоб на слабость в конечностях, головокружения и снижение памяти. Указания на иммобилизацию отсутствуют. С 2008 по 2012 год, по данным амбулаторной карты, пациент не наблюдался терапевтом. Лист учета заболеваемости не велся. В 2012 году терапевтом отмечены трофические нарушения и отечность нижних конечностей, пролежни, снижение памяти и плохой сон. Впервые указано на иммобилизацию: постоянно находится в постели. Диагноз сформулирован следующим образом: ХИМ. Состояние после ОНМК. Пролежни стоп. Хронический тромбофлебит нижних конечностей. ИБС. Атеросклероз коронарных сосудов. Токсическая полиневропатия. НК 1. Выписан феназепам по 0,5 мг на ночь. Назначена консультация хирурга по поводу пролежней стоп. Проведена их обработка. Следующая запись через 2 месяца – констатация смерти. Посмертный эпикриз отсутствует.
На секции был установлен следующий диагноз.
Основной:
1. Последствия инфаркта головного мозга. Внутренняя гидроцефалия. Атеросклероз артерий виллизиева круга.
2. ИБС. Постинфарктный кардиосклероз. Атеросклероз коронарных артерий.
Фоновый:
1. Артериальная гипертензия.
2. Гипертрофия левого желудочка сердца.
Осложнения:
1. Длительная иммобилизация.
2. Хроническая сердечная недостаточность.
3. Невроангиосклероз.
4. Пролежни.
5. Интоксикация.
6. Отек головного мозга.
Сопутствующий:
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Последствия ОНМК: постинфарктные кисты головного мозга
Постинфарктный кардиосклероз
Атеросклероз сосудов головного мозга. Отек головного мозга
Атеросклероз коронарных артерий
Гипертрофия левого желудочка
Мускатная печень
Полнокровные легкие
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы
Рис. 1. Результаты аутопсии больного 68 лет
В рамках академической книги, естественно, следует выдерживать определенный стиль изложения, хотя каждому понятно, что на протяжении 12 лет практически помощи пациенту не было. Но тем не менее давайте вместе проанализируем факты, так как они изложены в амбулаторной карте. Итак, начнем с диагноза ИБС, после которого вместо определения клинической ее формы (постинфарктный кардиосклероз, хроническая аневризма и т. д.) доктор пишет морфологический диагноз: атеросклероз коронарных сосудов. В клинике этот диагноз может быть выставлен только при условии имеющейся коронарографии. Далее за 12 лет нет информации об ЭКГ, нарушениях ритма и пр. Поэтому и форму ИБС установить затруднительно, уже не говоря об отсутствии за столько времени ЭХОКГ. Но тем не менее диагноз был выставлен, были все показания для назначения обоснованной терапии. Ни обоснований, ни самой терапии в амбулаторной карте нет. В 2003 году пациент переносит ОНМК, после чего ему назначают курсами винпоцетин и пирацетам. Трудно комментировать эти назначения, поскольку нет не только доказательной базы эффективности указанных препаратов, но и обоснованных рекомендаций по их применению у больных после перенесенного инсульта. Далее с 2004 по 2007 год единичные осмотры терапевта и невролога по поводу жалоб на слабость в конечностях, головокружения и снижение памяти. Указания на иммобилизацию отсутствуют. Очевидно, что отсутствие наблюдения, медикаментозной и реабилитационной поддержки, а как вы узнаете и позже – отсутствие понимания значения маломобильности превратило существование пациента только в одно – самостоятельную борьбу за жизнь. Эта борьба была продолжена еще в течение 4 лет. Случайным осмотром отмечены трофические нарушения и отечность нижних конечностей, пролежни, снижение памяти и плохой сон. Интерпретации клинической дано не было, судить о причине отеков (сердечная недостаточность или местные кожные или сосудистые изменения) невозможно. Цифры АД не указаны (!). Но тем не менее был выставлен диагноз, в котором впервые прозвучала токсическая полиневропатия (что имелось в виду и какой токсикоз, осталось за кадром клинических мыслей врача), НК 1 и пролежни. Выписан феназепам по 0,5 мг на ночь (обещали придерживаться академизма, но выдержать сложно, цинизм в худшем его проявлении). Следующая запись через 2 месяца – констатация смерти. 68-летний пациент после смерти даже «не заслужил» посмертного эпикриза. По данным секции, у больного был очень высокий кардиоваскулярный риск (табл. 1), определяемый мультифокальным атеросклерозом, АГ и ХБП.
Таблица 1
Критерии очень высокого сердечно-сосудистого риска
