Интрига поликлиники-2016: реальная практика помощи маломобильным больным

С целью объективного изучения заболеваемости и причин смерти ДИП был проведен ретроспективный анализ 2803 карт пациентов, умерших в многопрофильном стационаре г. Москвы за 2011–2012 годы.

Здесь необходимо сделать отступление. Один из основоположников отечественной патологической анатомии И.В. Давыдовский утверждал: «Патологическая анатомия – это клиническая дисциплина, задача которой состоит в самостоятельном и совместном с лечащими врачами выяснении истинной природы страдания, и его нозологическая индикация». Поэтому и сегодня актуально звучат слова М.Я. Мудрова: «…должность врачей вскрывать умершего, коего лечили». Аутопсия – это самый правдивый и авторитетный учитель для врача. Аутопсии – это единственный метод борьбы с ошибками как объективного, так и субъктивного характера, обеспечивает оценку правильности выбранного метода диагностики и лечения. Словом, чтобы объективно судить о клиническом значении того или иного явления, нужны прежде всего результаты аутопсии. Вот поэтому мы и обратились к результатам патологоанатомического вскрытия умерших ДИП в стационаре.

Давыдовс

Давыдовс

кий И.В., патолог, основатель научной школы

Отбор пациентов велся на основании истории болезни и упоминания иммобилизации больного более 3 недель или наличия тяжелого заболевания, предполагающего неспособность к самостоятельному обслуживанию. Это были последствия после перенесенного ОНМК (плегии), тяжелый постоперационный период с постельным режимом, кахексии, наличие пролежней, тяжелые заболевания нервной системы с системным поражением мускулатуры, такие как боковой амиотрофический склероз, 4-я стадия болезни Паркинсона с выраженными постуральными нарушениями, акинетико-регидным синдромом, пациенты с выраженными когнитивными нарушениями в сочетании с выраженными вестибуло-атаксическим синдромом, переломы костей таза, позвоночника с неврологическим дефицитом, наличие контрактур и анкилозов в анамнезе и др.

В итоге из 2803 историй болезни были отобраны 302 (10,8 % от общего числа умерших в стационаре за 2 года), в которых имелись прямые или косвенные признаки, что умерший пациент являлся длительно лежачим. Это были пожилые люди, средний возраст которых составил 77,8±10,9 лет (66,9 % женщин и 33,1 % мужчин). Именно они и послужили основой для анализа заболеваемости и смертности ДИП, а также уточнения причин иммобилизации.

?Милтон Эриксон – удивительный человек. В детстве он страдал дислексией, был лишен правильного цветоощущения и не различал звуки на высоте. В 17 он перенес еще и полиомиелит, но не сдался. Милтон разработал уникальную программу реабилитации, которая до 50 лет помогла ему жить полноценной жизнью. 29 лет своей жизни известный психиатр провел в инвалидном кресле. Но до последней минуты он не уставал повторять: «Если есть трудность, сделайте ее интересной для себя. Это поможет вам ее преодолеть».


— AD —

Наиболее распространенная и сложная категория ДИП – это пожилые пациенты с ЦВБ, чаще с выраженными проявлениями хронической ишемии головного мозга, ввиду своих когнитивных, вестибулярных нарушений не покидающие пределы своей постели, или с последствиями ОНМК, сопровождающимися выраженными вестибулярными нарушениями, парезами и параличами. Это наиболее «запущенная» и труднокурабельная группа больных в связи с корорбидностью, когнитивно-мнестическими нарушениями, психологическими и социальными особенностями и, как правило, наиболее неблагоприятным прогнозом (рис. 10–13).

Рис. 10. Структура основого заболевания у ДИП по данным аутопсии

Рис. 10. Структура основого заболевания у ДИП по данным аутопсии

Действительно, как видно на рис. 10, ДИП с ЦВБ было больше, как правило, у них имелись чаще признаки ИБС, как острые, так и хронические формы. Это означает, что при осмотре ДИП с ЦВБ, вне зависимости от имеющейся клиники, необходим строгий ЭКГ-контроль, его мониторирование и при возможности выполнение ЭХОКГ.

Как известно, фоновое заболевание определяется как нозологическая единица (заболевание или травма), которая явилась одной из причин развития другого самостоятельного заболевания (состояния), отягощающее его течение и способствующее возникновению общих смертельных осложнений, приведших к летальному исходу. Как видно на рис. 11, чаще всего фоновой патологией у больных ДИП, в том числе в сочетании с ЦВБ, были АГ и СД, а это значит, что при ведении ДИП необходимо контролировать уровень АД и глюкозы крови.

Рис. 11. Структура фонового заболевания у ДИП по данным аутопсии

Рис. 11. Структура фонового заболевания у ДИП по данным аутопсии

Осложнение основного заболевания определяют как патологический процесс, патогенетически и/или этиологически связанный с основным заболеванием, утяжеляющий его течение и нередко являющийся непосредственной причиной смерти. Осложнение основного заболевания – это присоединение к заболеванию синдрома нарушения физиологического процесса, нарушения целостности органа или его стенки, кровотечения, острой или хронической недостаточности функции органа или системы органов.

Рис. 12. Осложнения основного заболевания у ДИП по данным аутопсии

Рис. 12. Осложнения основного заболевания у ДИП по данным аутопсии

Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют одно важнейшее – смертельное осложнение. В нашем случае у ДИП чаще всего среди смертельных осложнений встречались ХСН, тромбозы, пневмония, ХПН, ЖКК, гнойные инфекции, анемия, нарушения ритма сердца. Понимая структуру осложнений, врач должен, с одной стороны, их выявлять, с другой – иметь арсенал лекарственных средств, предназначенных для профилактики и лечения этих осложнений.

Сопутствующие заболевания, поскольку они не способствуют смерти, не имеют причинно-следственной связи с основным заболеванием, не могут быть ассоциированы с причиной смерти. Однако они являются частью той коморбидной патологии, которая наблюдается у пожилых лиц, и явно не улучшают их качество жизни.

У наших пациентов галерея сопутствующей патологии представлена на рис. 13. В основном это ХОБЛ, ДГПЖ и другие хронические заболевания внутренних органов.

Рис. 13. Сопутствующие заболевания у ДИП по данным аутопсии

Рис. 13. Сопутствующие заболевания у ДИП по данным аутопсии

В целом все ДИП имели более четырех сопутствующих заболеваний в анамнезе, за исключением пациентов среднего возраста, причиной иммобилизации которых явились злокачественные новообразования.

Итак, зная причины, вызвавшие иммобилизацию, осложнения, которые ухудшают течение болезни и обеспечивают неблагоприятный прогноз, а также сопутствующую патологию, негативно влияющую на и без того некачественную жизнь больных, можно предложить некий алгоритм диагностики и лечения указанных пациентов.

Ну а пока рассмотрим реальную ситуацию на примере ведения ДИП в двух поликлиниках Москвы. Для реализации данной задачи были опрошены все участковые врачи на предмет наличия у них таких пациентов на каждом прикрепленном участке. Проанализированы все амбулаторные карты пациентов, регулярно вызывающих врача на дом, или больных, к которым врач сам активно приходит на дом при помощи паспортов участка. В результате найдено 147 карт ДИП. Пациенты были лично посещены на дому с целью определения мобильности, причины и сроков иммобилизации, уточнения проводимого лечения.

Как видно из рис. 14, две трети пациентов имели АГ, однако лечение получали лишь 70 % из них, в том числе треть – только в виде монотерапии.

Рис. 14. Лечение ДИП в поликлинике (п=147)

Рис. 14. Лечение ДИП в поликлинике (п=147)

Надо отметить, что в подавляющем большинстве у ДИП была изолированная систолическая гипертония, что характерно для старческого возраста, когда в генезе повышения АД на первый план выходит избыточная жесткость артерий.

При тяжелом течении гипертонической болезни ускоряется темп нарастания психоневрологических расстройств, происходит более раннее проявление церебральных нарушений и возникает высокий риск развития лакунарного инсульта.

Как правило, наши пациенты получали монотерапию эналаприлом, треть – диуретики, 22 % больных – бета-адреноблокаторы, 33 % – БКК, в 14 % амбулаторных карт встречались записи о назначении клофелина и магния сульфата для купирования гипертонических кризов. Примерно в 30 % у ДИП были проявления ХСН, но только 65 % из них лечились. Примерная ситуация была и у пациентов с ФП: у трети она была диагностирована, а в 20 % лечение назначено не было. Подобные соотношения были и в случаях анемии (рис. 15).

Что касается конкретных препаратов, то следует отметить, что 40 % ДИП получали нитраты, обоснованием служили диагнозы врачей – стенокардия напряжения (?!). И это у больных, у которых нагрузки вообще не могло быть по определению.

Таким образом, все пациенты имели высокий сердечно-сосудистый риск. Однако отсутствовали сартаны в комбинации с БКК, ни в одной карте не было указаний на назначение гиполипидемических препаратов. Хотя хорошо известно, что нарушение липидного обмена является одним из факторов риска инсульта и прогрессирования хронической ишемии мозга.

Рис. 15. Лечение ДИП в поликлинике (п=147)

Рис. 15. Лечение ДИП в поликлинике (п=147)

Не получали пациенты и препараты АСК или другие антиагреганты. Хотя хорошо известно, что одним из самых эффективных подходов к профилактике ССЗ является применение АСК, что было многократно подтверждено, в том числе в мета-анализе, объединившем 287 рандомизированных клинических исследований с участием 135 тысяч пациентов.

В другом мета-анализе, включавшем 18 778 больных, перенесших инфаркт миокарда, 27-месячный прием АСК уменьшил на четверть вероятность сердечно-сосудистых осложнений и нефатального инсульта, на половину – нефатального ИМ и общую сердечно-сосудистую смертность. АСК неселективно инактивирует ЦОГ, приводя к торможению агрегации тромбоцитов, обладает противовоспалительными эффектами, оказывая влияние не только на медиаторы воспаления – цитокины, но и на оксид азота (NO).

С другой стороны, АСК приводит к ингибированию простагланидина Е, обеспечивающего основной резерв защиты слизистой ЖКТ, и может вызывать апоптоз эпителиальных клеток, что является причиной развития осложнений со стороны ЖКТ. Поэтому для решения вопроса о приеме АСК следует учитывать как общий риск сердечно-сосудистых заболеваний, так и вероятность ЖКК.

Сегодня существует несколько вариантов АСК: обычные таблетки, кишечнорастворимые (аспирин кардио) и комбинированные с антацидами (так называемая буферная форма).

Мета-анализ сравнения безопасности препаратов АСК показал, что наименьшую частоту развития осложнений со стороны органов ЖКТ имеет аспирин кардио.

Иллюстрацией этому служат наблюдения Е.Ю. Булаховой с соавторами, согласно которым через год аспирин кардио вызывал наименьшую частоту развития диспепсии по сравнению с другими формами АСК (рис. 16).

Рис. 16. Частота развития диспепсии на фоне применения различных препаратов, содержащих АСК

Рис. 16. Частота развития диспепсии на фоне применения различных препаратов, содержащих АСК

Более того, аспирин кардио продемонстрировал и достоверно меньшую частоту развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ (рис. 17).

Приведенные данные – это еще одно доказательство необходимости обращать особое внимание на безопасность терапии препаратами АСК. А при выборе предпочтение отдавать оригинальному препарату – аспирину кардио, подтвердившему высокую гастропротекцию.

Интрига поликлиники-2016: реальная практика помощи маломобильным больным

 Рис. 17. Частота развития эрозивно-язвенных поражений слизистой оболочки верхних отделов ЖКТ на фоне применения препаратов, содержащих АСК

Не было обоснованной терапии и у больных с ЦВБ. Беспорядочные назначения вазоактивных препаратов и ноотропов (64 %), в 41 % – метаболические корректоры, в 27 % – препараты, улучшающие микроциркуляцию, и у 9 % проводилась терапия повышенными дозами витаминов и холинергическими средствами.

Пациенты с анемией без уточнения причины получали препараты железа, в основном в виде 2-валентных форм, а современную сахароснижающую терапию метформином и инкретинами не получал ни один пациент с СД (рис. 18).

Рис. 18. Лечение СД у ДИП в поликлинике

Рис. 18. Лечение СД у ДИП в поликлинике

При анализе амбулаторных карт наших больных при постановке диагноза пневмония или хронический бронхит в стадии обострения ни одному пациенту не было проведено рентгенологическое исследование легких. При этом назначались антибактериальные препараты. Преимущественно это были цефалоспорины 1-го поколения (рис. 19). Также назначались муколитики и обильное теплое питье.

Рис. 19. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у ДИП в поликлинике

Рис. 19. Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии у ДИП в поликлинике

Похожие книги из библиотеки