Таблица 3. Личностные особенности больных

Таблица 3. Личностные особенности больных

Тест — Черты личности — Больные — Здоровые — Р

Айзенка:

• Экстраверсия — 10,0+0,5 — 11,0+0,6 — >0,05

• Невротизм — 18,4+0,4 — 8,8+0,6 — <0,001

M.H.Q.:

• Анксиозность — 11,7+0,5 — 3,7+0,4 — <0,001

• Склонность к фобиям — 7,8+0,4 — 4,0+0,6 — <0,001

• Склонность к навязчивостям — 10,4+0,4 — 5,2+0,4 — <0,001

• Соматизация аффекта — 9,5+0,4 — 2,8+0,6 — <0,001

• Склонность к депрессии — 8,1+0,4 — 2,7+0,5 — <0,001

• Истерические черты — 6,5+0,4 — 7,9+0,2 — <0,001

Тейлор — Тревожность — 31,6+1,0 — 13 — <0,001

H.D.H.Q.:

• Враждебность — 20,0+0,8 — 13,1+0,4 — <0,001

• Интрапунитивность — 15,0+0,7 — 8,6+0,2 — <0,001

• Экстрапунитивность — 10,5+0,6 — 8,2+0,3 — <0,001

Таким образом, общая преморбидная черта этих больных — повышенная тревожность. У пациентов она превосходила нормативные показатели в 2,5 раза и составляла по Тейлор почти 32 ед. Важно отметить, что из трех составляющих тревожности у больных преобладала социальная, обусловленная положением личности в обществе. Она составляла 70% от максимально возможной, нервная и соматическая тревожность — соответственно 64 и 54%. Из этого следует, что пациентов больше беспокоят социальные последствия болезни в виде вероятно социальных ограничений, чем сама соматическая патология.

Из таблицы следует: истерические черты у всех больных были значительно ниже нормативных показателей, что подвергает сомнению истерический генез неврогенных тошнот и рвот. Обращает на себя внимание также высокая враждебность, значительно превосходящая норму. В этой связи нельзя не упомянуть точку зрения о том, что враждебность может реализоваться чисто символически через, например, рвоту или диарею [100].

Поскольку высокая анксиозность, тревожность, невротизм коррелируют с началом рвот, можно думать, что последние являются производным не истерической, а тревожно-депрессивной личности.

Очевидно, рвота приводит к разрядке «напряженной системы» и несколько облегчает состояние больного, тем более что сам акт рвоты является тривиальным методом выражения эмоций. Раз возникнув, рвота фиксируется за счет обсессивно-фобических особенностей личности и процесса соматизации тревоги.

Необходимо подчеркнуть, что перед началом заболевания больные находились в длительной психотравмирующей ситуации, продолжавшейся нередко не один год. Эта ситуация была обусловлена интерперсональными, межличностными конфликтами, ограниченными, главным образом, пределами семьи. Лишь у единичных больных конфликт локализовался в сфере производственных отношений. Это подтверждается данными индекса нестабильности брака, который в среднем у женщин составлял почти 50%. Содержание конфликта отражалось и в тесте «Незаконченные предложения». Приведем несколько примеров: «Идеалом мужчины для меня является… естественно, не мой муж. По сравнению с большинством других семей, моя семья… самая неблагополучная. Супружеская жизнь кажется мне… моим наказанием не за мои грехи. Моей самой большой ошибкой было… замужество. Моим скрытым желанием в жизни является… развод и новая семья. Больше всего я хотела бы в жизни… сбежать от мужа. Самое худшее, что мне пришлось совершить… это мое замужество».

Важное место в интерперсональных отношениях принадлежит также теме потери близких, тяжелые болезни детей. Приведем несколько высказываний из этого же теста: «Я всегда хотела, чтобы мой отец… был бы жив. Моя мать и я… до сих пор не можем простить себе смерть отца. Сделала бы все, чтобы… воскресить из мертвых своего ребенка. Моя семья обращается со мной, как… с потерпевшей крушение. Хотелось бы перестать бояться… за своих детей. Больше всего я хотела бы в жизни… избавить моего ребенка от детского паралича».

Сексуальные переживания также являлись одним из главных компонентов конфликта: «Если бы у меня была нормальная половая жизнь… то я ничего не хотела бы больше. Считаю, что большинство мужчин… изменяют своим женам. Моя половая жизнь… причина всех болячек. Моя половая жизнь… это не жизнь».

У мужчин индекс нестабильности брака составлял всего 10%, что свидетельствует о том, что основной конфликт находится вне семейных отношений. Конфликты у половины из них были связаны с неприятностями на работе, у другой половины — с психологической переработкой имевшейся у них импотенции или слабости эрекции.

Длительное пребывание в хронической стрессовой ситуации приводило к появлению у всех больных вялой депрессии, преимущественно выражавшейся в дистимии при относительно малой представленности идеаторного и моторного компонентов депрессивной триады. Хотя суточного колебания аффекта не было, у больных отмечались нарушение сна, симптом раннего пробуждения, значительное снижение аппетита. На вялом депрессивном фоне даже незначительная психотравмирующая ситуация могла служить триггером реактивации симптоматики невропатии. Возникновение невротической депрессии по существу было первым этапом развивающегося психосоматоза. На фоне депрессии под воздействием дополнительных стрессовых моментов появлялись эпизоды тошноты или рвоты, которые держались несколько часов и бесследно исчезали, особенно при положительном подкреплении. В дальнейшем эти эпизоды стали учащаться и удлиняться по времени и вскоре стали привычной формой реагирования на неблагоприятную ситуацию.

Корреляционный анализ показал, что начало заболевания у пациентов положительно коррелировало с анксиозностью (R = 0,87), навязчивостями (R = 0,74), соматизацией аффекта (R = 0,32), депрессией (R = 0,79), тревожностью (R = 0,7), экстраверсией (R = 0,64), невротизмом (R = 0,8). Высокая отрицательная корреляция связывает начало заболевания с такими параметрами личности, как враждебность (R = -0,7) и экстрапунитивность (R = -0,8). В то же время не выявлено статистически достоверных показателей между началом заболевания и истерическими чертами личности, что свидетельствует против устоявшейся точки зрения на рвоту как феномен сугубо истерического ряда [59]. Вероятно, следует говорить о рвоте как о симптоме не истерии, но повышенной эмотивности, ибо и концентрированная отрицательная и положительная эмоции могут вызвать эту реакцию. Так же, как и при дисфагии, у больных с функциональными тошнотами и рвотами выявлена отрицательная корреляционная связь и с индексом алекситимии (показатель ее у обследованных данной группы составил 6 ед. из 8 возможных).

Когда рвотные реакции становились привычной формой реагирования, у больных стали отмечаться и другие симптомы дисфункции желудочно-кишечного тракта (диарея, гастралгия и др.). Генерализация ответной реакции на стресс всем желудочно-кишечным трактом свидетельствовала о формировании моносистемного психосоматоза. При этом при снижении толерантности к стрессу больные стали давать на стресс реакции симптомами других органов и систем: сердечно-сосудистой, мочеполовой и др. В таком случае формировался уже полисистемный психосоматоз.

Следует сказать, что часто рвоте предшествовала тягостно переносимая тошнота, которая становилась своеобразным «пищевым фоном» и блокатором аппетита. При этом при попытке заставить себя есть насильно у больных возникала рвота. Иногда для купирования тошноты (которая субъективно переносилась тяжелее рвоты) они прибегали к искусственно вызываемой рвоте, после чего состояние их на некоторое время улучшалось. Тошнота и рвота не всегда были связаны с приемом пищи. Чаще они возникали натощак как реакция на какую-то очень сильную эмоцию. Когда пациенты для борьбы с тошнотой прибегали к вызыванию рвот, они теряли массу тела, иногда весьма значительно, что делало необходимым проводить дифференциальную диагностику этого состояния с нервной анорексией.

Постоянная рвотная готовность естественным образом меняла образ жизни больных. Они старались не волноваться, чтобы не спровоцировать появление рвот, по этой причине не могли посещать театры, концерты, кинотеатры, смотрели только детские телевизионные передачи. Латиноамериканские сериалы и другие сентиментальные постановки вызывали у них выраженные эмоциональные переживания, которые, как правило, закачивались рвотными реакциями. Многие пациенты оставляли работу, так как поездки в общественном транспорте вызывали у них выраженное психоэмоциональное напряжение из-за возможности появления рвоты. В отличие от чисто истерических рвоты у данных больных не могли быть отсрочены даже на короткое время. Возникал вполне обоснованный навязчивый страх рвоты. Именно из-за возможности возникновения рвот в транспорте больные перед выходом из дома сами стали искусственно вызывать рвоту, после чего могли более или менее спокойно доехать до работы. Многие пациенты сокращали прием пищи с целью снижения вероятности возникновения рвоты. Таким образом, у больных сосуществовали естественные и искусственно вызываемые рвоты, навязчивый страх появления рвот в неподходящем месте и времени. Все это сочеталось с депрессией, тревогой и сенситивными идеями отношения. Этот симптомокомплекс был подробно описан ранее и получил название вомитофобического синдрома [35].

На фоне постоянного напряженного ожидания рвот у больных стали отмечаться эпизоды повышения артериального давления, симптомы кожного зуда, тахикардии и др. Происходило, следовательно, расширение репертуара психосоматического реагирования [90] и формирование полисистемного психосоматического цикла. Другими словами, формировался уже вторичный психосоматоз. Эти данные в известной степени перекликаются с результатами обследования методикой MMPI. У женщин отмечался пик по первой (ипохондрия или соматизация тревоги) и по второй (депрессия) шкалам. Подобное отмечается, как правило, у тревожных больных.

Подъем профиля по первой шкале возникает, когда тревога больного объясняется состоянием его физического здоровья. Соматическое состояние превращается в объект тщательного изучения. Поглощенность внимания собственными соматическими процессами приводит к высокой резистентности поведения по отношению к внешним воздействиям, которую окружающие обычно описывают как несговорчивость и упрямство. Эти качества и скептицизм в отношении эффективности врачебных мероприятий весьма затрудняют терапию, особенно психотерапию. Такой пик часто бывает у тревожных личностей с легко возникающими у них тревожными реакциями с вегетативным компонентом. Выраженность пика на первой шкале отражает не только значимость для больных определенных соматических ощущений, но и появление тенденции к возникновению новых ощущений, часто пластических, распространяющихся и изменчивых. В основе представления пациента о болезни лежит потребность объяснить все увеличивающееся количество ощущений и возникающее на этой основе сверхценное отношение к своему соматическому состоянию.

Код 1,2 чаще всего наблюдается у больных с ипохондрическим развитием личности. Профиль MMPI у мужчин примерно соответствует данным, полученным в женской популяции.

У всех обследованных (независимо от пола) вследствие ипохондрической фиксации отмечалось значительное снижение самооценки. Если до заболевания они достаточно высоко оценивали свой «ум», «здоровье», «счастье» и «характер», то в процессе заболевания все эти параметры значительно снизились (самооценка «здоровья», «счастья» и «характера» снизилась на 50%, «ума» — на 10%). Следовательно, и у этой группы больных понятие «здоровье» тесно связано с понятием «счастья». Особенностью этой группы больных является снижение показателя по «уму», что субъективно оценивается ими как невозможность дальнейшего творческого роста из-за болезни и определенное забывание старых навыков и умений. Значительное изменение «характера» в худшую строну отмечали все больные, что свидетельствует о наличии у них критики к нарастающим патохарактерологическим нарушениям.

И действительно длительное течение заболевания приводило к значительным характерологическим сдвигам — появлялась конфликтная раздражительность, грубые истероподобные реакции, повышенная требовательность, прямолинейность, стеничная ипохондричность. Нередко вся жизнь таких больных превращалась в хождение по врачам, изучение специальной медицинской литературы. Как и у больных дисфагией, они длительное время подозревали у себя наличие рака желудка (что якобы и являлось причиной рвот), часто посещали онкологов, проводили многочисленные инструментальные исследования желудка. Негативные результаты этих обследований значительно облегчали состояние больных, однако очередной стресс и приступы рвоты вновь приводили к отчаянию, неверию во врачей, отказу от лечения и началу поиска очередного специалиста онколога. При этом больные значительно преувеличивали тяжесть своего заболевания, нередко даже добивались группы инвалидности. В то же время объективно их состояние не было столь драматичным: масса тела была достаточной, не было (как при нервной анорексии с рвотным синдромом) вторичных сомато-эндокринных нарушений. Не было у них и характерных для нервной анорексии дисморфофобических переживаний и дисморфоманических тенденций [23].

Описанное выше состояние было характерно для ипохондрического варианта психосоматического развития личности.

Приведем клиническое наблюдение.

Больная У. В., 1946 г. р., медсестра. Находилась в больнице № 8 им. 3. П. Соловьева с 7/XII 1971 по 4/IV 1972 г. Наследственность: мать — 56 лет, по характеру нервная, раздражительная, вспыльчивая, типологически определяется как личность эпилептоидно-истерического склада — лицемерная, завистливая, злобная, мелочно-придирчивая, эгоцентричная; отец — 64 года, спокойный, мягкий, несколько ипохондричный, склонен прислушиваться к своим внутренним ощущениям, часто посещает врачей. Дед по линии матери страдал язвенной болезнью желудка с молодых лет. Роды матери физиологические, в срок. Девочка — от второй беременности, масса тела при рождении 3200 г, рост 51 см.

С детства отличалась плохим аппетитом, всегда плохо и недостаточно ела, пищу иногда выбрасывала. Кормили насильно. Нередко при переедании отмечались срыгивания. Всегда была «худощавой». В дошкольном возрасте перенесла коклюш, болезнь Боткина, часто болела ангинами и гриппом. По характеру была тревожной, мнительной, робкой, застенчивой, верила во все плохие приметы, была суеверной. В школе с семи лет, занималась одинаково хорошо по всем предметам, ничего особенно не выделяя. В 13 лет у девочки было обнаружено искривление позвоночника. Была проведена хирургическая операция — «фиксация позвоночника». По словам больной, плохо перенесла эфирный наркоз, после операции в течение нескольких дней была сильная рвота, постоянное чувство тошноты, ничего не могла есть. Похудела на несколько килограммов. При выписке из больницы рвота не беспокоила, но чувство тошноты сохранялось. В течение года носила специальный корсет. Занималась на дому, к больной ежедневно приходили одноклассники или учителя, помогали в учебе и развлекали ее. Родители в это время были особенно заботливы к дочери, выполняли все ее прихоти. Через год вернулась в тот же класс, где все ее жалели, учителя предъявляли меньшие требования, нередко совсем освобождали от уроков. Самочувствие в это время было хорошим, но иногда при волнениях стало появляться чувство тошноты. Через некоторое время при каких-либо неприятностях тошнота стала сопровождаться однократной рвотой.

Вскоре родители получили новую квартиру в районе, который очень не нравился больной. Тяжело перенесла переезд, волновалась, через весь город ездила на занятия в старую школу. В новой квартире все не нравилось, раздражало. С момента переезда участились рвотные реакции, любая даже минимально дискомфортная ситуация приводила к усилению тошноты и рвоты. По этой причине с трудом ездила в транспорте. Утром уже при одной мысли о поездке через весь город возникала тошнота и рвота. Рвоты были натощак и не были в то время связаны с приемом пищи. Через некоторое время больная, чтобы предупредить появление рвоты в метро или автобусе, стала по утрам сама вызывать рвоту. После искусственно вызванной рвоты некоторое время чувствовала себя удовлетворительно, спокойно вела себя в транспорте. Тогда же решила, что рвота может уменьшиться при уменьшении пищевого рациона. Стала ограничивать себя в еде, впрочем весьма умеренно и только перед какой-нибудь поездкой. По выходным дням, когда можно было остаться дома, ни тошнот, ни рвот не было, ела тогда без ограничений.

Окончила 11 классов, очень хотела поступить в медицинский институт. Однако мысль о возможном провале на экзаменах вынудила больную подать документы в медицинское училище. Училась увлеченно, с удовольствием, тогда же отметила, что напряженная учеба как-то отвлекает от мыслей о тошноте и рвоте. Чувствовала себя значительно лучше. Во время учебы влюбилась в однокурсника, собиралась выйти за него замуж. Однако буквально за несколько дней до свадьбы жених оставил ее без всяких объяснений.

После окончания училища с трудом работала медсестрой, не переносила вида крови, боялась делать внутривенные вливания. Постоянно думала о несостоявшейся свадьбе, часто плакала, плохо спала, настроение было постоянно подавленным. На работе стала получать замечания, сама чувствовала, что не справляется, что вместо работы постоянно думает о случившемся. На этом фоне усилились тошноты и рвоты, совершенно перестала справляться с работой. По совету хорошо относящегося к ней главного врача поступила на курсы инструкторов по лечебной физкультуре. Однако ожидаемого облегчения от смены обстановки не получила, постоянно находилась в тоскливо-напряженном состоянии. Летом 1970 г. поступала на вечернее отделение медицинского института, на последнем экзамене «от страха» получила неудовлетворительную оценку. Непоступление в институт восприняла как крушение всех надежд и планов. Резко усилилась депрессия, в течение нескольких дней отмечалась постоянная тошнота и неукротимая рвота. Кроме того, появился часто повторяющийся понос. Поняла, что у нее рак желудка, многократно обследовалась у онкологов, рентгенологов, хирургов. Никакой органической патологии выявлено не было, все врачи советовали ей обратиться к психотерапевту или психиатру.

«Жизнь превратилась в каторгу». Каждое утро с ужасом ждала рвоту, ничего не ела (чтобы не спровоцировать рвоту), похудела до 37 кг (рост 151 см). Иногда утром съедала одно яблоко, после чего вызывала рвоту, вечером ничего не ела из опасения появления рвот на следующее утро по дороге на работу. Совсем не могла ездить в общественном транспорте (за исключением такси). В автобусе или трамвае немедленно начиналась тошнота, казалось, что «вырвет» прямо на глазах пассажиров. С ужасом выскакивала на первой же остановке. Особенно тяжело переносила метро, уже один вид электропоезда вызывал паническое состояние. На фоне постоянных страхов рвоты стало повышаться артериальное давление, появились тахикардия, боли в сердце. Решила, что у нее начинается инфаркт, многократно обследовалась у соответствующих специалистов, и вновь все врачи в один голос заявляли, что ей надо лечить нервную систему.

Из-за возможности появления рвот в течение многих лет не может посещать театры, выставки, кинотеатры, так как в переполненных помещениях немедленно появляется страх рвоты и «предупреждающая» об этом тошнота. Вновь стала подозревать наличие у себя онкологического заболевания. Прошла очередной курс многочисленных исследований и консультаций. Врачам не верила, хотя верить хотелось. Буквально ежемесячно посещала платные поликлиники. Вся ее зарплата и доходы родителей уходили на эти многочисленные консультации. Постепенно изменилась по характеру, стала раздражительной, конфликтной, крайне ипохондричной. В 1972 г. вновь пыталась поступить в медицинский институт, но за четыре дня до экзаменов на фоне сильного волнения и страха, что на экзамене может начаться рвота, у больной открылась неукротимая рвота, длившаяся ровно четыре дня.

Последние два года настроение постоянно подавленное, часто «опускаются руки», однако суицидальных мыслей никогда не было. В периоды обострения не может смотреть на пищу, боится ее, уже один вид пищи вызывает неприятное чувство спазма в горле и тошноту. Состояние постоянной тошноты и рвоты беспокоит еще и потому, что не позволяет встречаться с молодыми людьми, и это переживает особенно тяжело (больной 28 лет). Непосредственно перед поступлением в клинику познакомилась с парнем, с которым хотела бы связать свою судьбу. В психиатрическую больницу пришла с надеждой полностью вылечиться и завести свою семью.

При поступлении: вес около 40 кг, истощена, кожа и видимые слизистые бледные. На коже спины большой послеоперационный рубец. Резкий тремор пальцев рук. Артериальное давление 100/70-130/90 мм рт. ст. Синусовая тахикардия, пульс 110 ударов в минуту. По органам грудной и брюшной полости патологии не выявлено. В неврологическом статусе отмечается некоторое снижение брюшных рефлексов, больше слева. Коленные сухожильные рефлексы повышены. Тонус в конечностях несколько снижен. Вегетативная нервная система: стойкий красный дермографизм, при волнении — игра вазомоторов на лице и туловище, гипергидроз. Показатели клиноортостатической пробы и пробы Ашнера умеренно повышены. Обращают на себя внимание некоторые черты дизрафического статуса: видимый сколиоз, множество родимых пятен, обильное оволосение на ногах.

При поступлении в психиатрическую клинику тосклива, подавлена, астенизирована, подробно рассказывает о своем состоянии, во время беседы часто покрывается красными пятнами. Рассказывая о страхе перед тошнотой и рвотой, делает постоянные глотательные движения, давится слюной. Стойко фиксирована на своих переживаниях, склонна к «самокопаниям». Постоянно прислушивается к своим внутренним ощущениям, не исключает возможности наличия у нее рака желудка. В отделении на незначительные раздражители (неприятная соседка по палате, недостаточно проветренная комната, болезненный укол и пр.) дает стереотипные реакции в виде тошноты и рвоты или скандалит до «спазма в горле». Длительное время не могла одна выходить на улицу за пределы больницы: появлялось сердцебиение, ощущала дрожь во всем теле, судороги в конечностях, «подкашивались» ноги, слабели руки, наступала рвота.

В течение нескольких недель лечилась небольшими дозами нейролептиков в сочетании с различными видами патогенетической психотерапии. К моменту выписки была спокойной, страхи полностью исчезли (в том числе и канцерофобия), поправилась на 5 кг, рвоты не испытывала, хотя периодически при волнении отмечалось легкое подташнивание. Хорошо и без напряжения ела.

После выписки еженедельно получала по одному сеансу гипнотерапии, в дальнейшем — один сеанс в две недели. Через некоторое время после выписки у больной произошел полный разрыв с человеком, за которого она собиралась выходить замуж. Состояние резко ухудшилось: появилась депрессия, отказ от еды, тошноты, сильная рвотная готовность. В амбулаторном лечении был использован плацебо-эффект, больная, кроме гипноза, получала нейтральный препарат под видом новейшего японского препарата «антирватина». Сеансы гипноза участились до трех раз в неделю. Через месяц такого лечения больная полностью освободилась от всех неприятных ощущений, у нее выровнялось настроение, полностью прекратились тошноты и рвоты.

Катамнез спустя 10 лет. Через год после выписки из больницы встретила человека, за которого вскоре вышла замуж. Во время беременности подташнивало, самостоятельно принимала аминазин. Родила здорового ребенка. Тошноты полностью прошли. Рвоты возникают однократно только в сильных стрессовых ситуациях. Жалуется на свой трудный характер, стала излишне возбудимой, раздражительной, конфликтной, при ссорах с мужем часто бьет посуду, а иногда и мужа. С критикой относится к своим характерологическим изменениям, старается снять излишнюю возбудимость нерегулярным приемом транквилизаторов.

В данном наблюдении девочке с органически неполноценной почвой и детской невропатией (выражавшейся в тошноте и рвоте, особенно при насильственном кормлении) в возрасте 13 лет была проведена операция под эфирным наркозом. После наркоза активировалась та симптоматика, которая была и при невропатии ранее (тошноты, рвоты). Эти нарушения пищевого поведения появлялись только в ситуации психического дискомфорта или травматизации. Можно думать, что наркоз только спровоцировал тошноты и рвоты, но не послужил основной причиной их появления. Особенно усилились тошноты и рвоты при переезде на новую квартиру в нелюбимый район, что для ослабленного организма стало настоящим стрессом. После того как больную оставил жених, у нее развилась реактивная депрессия, на фоне чего вновь усилились прежние пищевые аномалии. Если развитие депрессии — это первый этап заболевания, то реактивация тошноты и рвоты как психосоматических реакций — это уже второй этап психосоматоза. В последующем еще одна психическая травма — непоступление в институт, привела сначала к усилению депрессии, а затем усилению тошноты и рвоты. Характерно, что тошнота и рвота всегда снимали остроту и значимость стресса, как бы замещали собой его значимость и актуальность. При этом уже отмечалась генерализация ответа на стресс всего желудочно-кишечного тракта (не только тошноты и рвоты, но и поносы, и трудности глотания), что свидетельствует о формировании моносистемного психосоматического цикла. Длительное существование различного вида страхов со временем привело к появлению функциональных нарушений других органов и систем (гипертония, тахикардия — из последней произросли будущий «инфаркт миокарда», кожный зуд и т. д.), что свидетельствовало о формировании полисистемных психосоматических циклов и, следовательно, о развитии вторичного психосоматоза (все тот же «инфаркт миокарда»). Ипохондрические переживания были стойкими и включали в себя, как уже указывалось, несколько органов и систем. Длительное течение заболевания приводило и к отчетливым характерологическим изменениям, появлялись несвойственные ранее черты: конфликтность, злобность, чрезмерная раздражительность, рукоприкладство. Кроме того, появляются типичные истерические варианты поведения. Например, за четыре дня до экзаменов открывается неукротимая рвота, которая держится ровно четыре дня (но уже не нужно решать проблему поступления в институт).

Катамнез спустя 10 лет показал, что у больной по-прежнему отмечались единичные психосоматические реакции на высоте стресса, но главными были уже характерологические изменения личности.

У другой группы больных формировался истерический вариант психосоматического развития личности. Он характеризовался усилением истерических симптомов и типично истерических форм поведения. В процессе заболевания у пациентов нарастала капризность, эгоцентризм, эгоизм, истерические стигмы, иногда бутафорские тенденции к суицидам, одновременно с этим проявлялась чрезмерная раздражительность, истерическая конфликтность с соответствующим оформлением собственных переживаний. Необходимо отметить, что эти почти психопатические реакции сопровождались тем не менее критической оценкой и стремлением в будущем как-то предотвратить их появление. Однако появление истерической симптоматики несколько смягчало состояние депрессии, но полностью ее не исключало. Подобное же описано Н. Д. Лакосиной [33] при невротическом развитии личности. В основе этого феномена лежит реализация или отреагирование эмоций вовне, т. е. экстрапунитивный вариант выхода из ситуации фрустрации.

Приведем клиническое наблюдение.

Больная К., 1950 г. р., инвалид II группы, проживала в Ленинграде. Наследственность: мать — личность выраженного истерического склада с потерей чувствительности, истерическим комом, онемением конечностей, временной потерей слуха, зрения и голоса после незначительных неприятностей. Перенесла Ленинградскую блокаду, была истощенной, кахектичной, на фоне кахексии отмечалась длительная аменорея. К болезни дочери некритична, преднамеренно скрывает анамнез. Отец конфликтный, раздражительный, злоупотребляет алкоголем, пьет ежедневно (в том числе и до рождения дочери), работает сантехником, в семье устраивает скандалы, часто хватается за топор. Во время войны более четырех лет находился в концлагере в Бухенвальде, вернулся в Ленинград с весом 30 кг. Через несколько месяцев женился на матери больной, при этом оба были в состоянии кахексии.

Через 9 месяцев родился сын, страдающий гипертонической болезнью с 25 лет, второй сын с детства страдает мигренью. Девочка родилась восьмимесячной, хотя беременность и роды матери вроде бы протекали без патологии. В детстве плохо ела, часто срыгивала. Ее также кормили насильно. В семимесячном возрасте перенесла сотрясение мозга с кратковременной потерей сознания. В школе с восьми лет, училась хорошо, всегда была на первых ролях и в учебе, и в общественной работе. Была «заводилой» в пионерской и комсомольской работе. По характеру была властной, эгоцентричной, не терпела возражений. Командовать, управлять сверстниками всегда нравилось и удавалось. Мечтала стать педагогом, любила возиться с детьми. После окончания средней школы поступала в педагогический институт, но не прошла по конкурсу. Непоступление в институт восприняла как трагедию, удар по самолюбию. Ухудшилось настроение, часто плакала, плохо спала, резко снизился аппетит. По настоянию матери поступила на завод чертежницей, где в окружении мужчин постепенно «отошла от горя».

Через год поступила на вечернее отделение одного из технических вузов. Продолжала жаловаться на сниженный аппетит, плохо ела, особенно при волнениях. Во время экзаменов от волнения вообще не могла есть, худела за сессию на 4-5 кг. Голода при этом не чувствовала. Плохо ела с 17 до 22 лет. В 1972 г. познакомилась с веселым и, по мнению больной, очень красивым парнем, хорошо игравшим на гитаре и имевшим хороший голос. Этот молодой человек окончил всего семь классов. Больная постоянно сомневалась, стоит ли ей связывать с ним свою судьбу, ибо наличие высшего образования считала главным в выборе супруга. Через несколько месяцев, еще не совсем оправившись от тяжело перенесенного гриппа, пошла вместе с ним на вечеринку к подруге. Там неожиданно для себя ночью она обнаружила своего молодого человека (которого, как она говорит, любила платонической любовью) в постели с посторонней женщиной. Была настолько шокирована увиденным, что у нее перехватило дыхание, «поплыло» перед глазами, стали непослушно-ватными ноги, пропал голос, появился сильный приступ тошноты, вырвало на глазах застигнутой врасплох пары.

Обладая достаточно богатым воображением, больная постоянно «домысливала» увиденное и каждый раз это сопровождалось сильной тошнотой и рвотой. Вскоре уже любое упоминание об этом человеке (с которым она «с негодованием рассталась») или половом акте, включая весьма распространенный на заводе мат, вызывало у больной приступ тошноты и рвоты, после чего отмечалось длительное снижение аппетита. Постоянно думала о «коварстве и подлости» этого человека, часто плакала, вновь и вновь обыгрывала увиденное, затем начинала рыдать и плакала часами, потом наступала рвота. Однажды, уже спустя шесть месяцев, вспомнила об этом во время очень трудного экзамена, который боялась не сдать, тут же открылась неукротимая рвота и больную прямо с экзаменов стадионировали в больницу. Было высказано предположение о «язве на нервной почве». Однако после соответствующих обследований этот диагноз был отвергнут. Для уточнения диагноза больная была переведена в терапевтическое отделение ВМА им. С. М. Кирова, где диагноз язвенной болезни не подтвердился. Была выписана с диагнозом «функциональное нервное расстройство». Рвота была прекращена на несколько дней, затем восстановилась. В дальнейшем рвота быстро зафиксировалась и возникала не только от воспоминаний о психотравмирующем моменте, но и после каждого приема пищи. Вновь была стационирована в больницу, однако эффекта от проводимого лечения не было, прогрессивно худела. Периодически появлялись поносы на нервной почве, кожный зуд, повышение артериального давления. С 1973 г. находится на учете в психоневрологическом диспансере по месту жительства. Многократно, но безуспешно лечилась в диспансере, терапевтических и психиатрических клиниках всех ленинградских медицинских институтов. Лечение было самым разнообразным: аминазин, седуксен, гипнотерапия, комбинация лечебного голодания с инсулином (?) — три дня полного голодания, после чего инъекции инсулина в амбулаторных условиях. В 1973 г. лечилась иглоукалыванием, наркогипнозом и амиталом в НИИ им. В. М. Бехтерева, где находилась восемь месяцев. Поступила в клинику с весом 37 кг, выписалась с весом 30 кг. По-прежнему рвота отмечалась после каждого приема пищи. Чтобы уменьшить возможность появления рвот и тошнот, стала ограничивать себя в приеме пищи, что было совсем не трудно, так как аппетит был сниженным и страданий от голода больная не испытывала. В НИИ им. В. М. Бехтерева больной была оформлена инвалидность II группы. В январе 1975 г. по совету лечащего врача диспансера при весе 28 кг вышла замуж за человека, которого не любила, но ценила как верного друга. Мужа считала мягкотелым, безвольным, всячески помыкала им, ни в чем не встречая даже намека на отпор. После первого поцелуя мужа долго мыла губы мылом. С замужеством состояние больной еще больше ухудшилось. С ужасом ожидала первую брачную ночь. При попытке мужа совершить коитус у больной потемнело в глазах, «перестало пульсировать сердце», перехватило дыхание, «потеряла сознание». На следующую ночь ситуация повторилась. И все последующие ночи тоже. Больная активно избегала ночного общения с мужем, когда он подходил к кровати — «всю трясло от страха», появлялся ком в горле, перехватывало дыхание, притворялась спящей или же пряталась в туалете. Иногда «читала запоем» до 3 ч ночи, дожидаясь, когда муж уснет. Если муж уходил в ночную смену, была «необычайно счастлива» и даже почти хорошо ела. Иногда во время особенно настойчивых сексуальных притязаниях мужа у больной мгновенно возникала рвота, падало давление. Приходилось вызывать «Скорую помощь». Последнее, по мнению больной, было наиболее эффективным средством сдерживания мужа. Днем с мужем была чрезмерно нежна, очень заботлива, ласкова. Была убеждена, что любит мужа «платонической любовью».

По-прежнему после каждого приема пищи у больной возникала рвота. В связи с ухудшением состояния она вновь была стационирована в отделение неврозов НИИ им. В. М. Бехтерева, однако лечение было неэффективным. По просьбе профессоров Карвасарского и Тонконогого больная была направлена на консультацию и лечение на кафедру психиатрии Университета дружбы народов с диагнозом «Нервная анорексия». Была стационирована в больницу им. 3. П. Соловьева 20 апреля 1976 г.

Физическое состояние: резкое истощение, вес 37 кг, рост 158 см. Подкожно-жировая клетчатка полностью отсутствует. Кожа бледная, холодная. Заеды в уголках рта. Мышцы истончены. Слоятся ногти. Кариозные зубы. АД 60/30 мм рт.ст., иногда нижнее не определяется. Брадикардия, пульс 50 уд./мин. Самостоятельного стула без приема слабительных не бывает. Гастроэнтероптоз. Заключение терапевта: выраженный упадок питания, истощение, сосудистая недостаточность как следствие основного заболевания.

Заключение гинеколога: вирго, дисфункция яичников.

Нервная система: вегетососудистая недостаточность.

Психическое состояние: больная в ясном сознании, ориентирована правильно. Доставлена с Ленинградского вокзала на носилках (отмечается выраженный симптом астезии-абазии). Говорит детским голосом с модуляциями десятилетней девочки. Выглядит значительно моложе паспортного возраста. Капризна, эгоцентрична. Совершенно не верит в лечение, «мягко», но жестко диктует врачу схему своего лечения, пытается сама назначать или отменять себе лекарства и процедуры. После каждого приема пищи у больной отмечается обильная рвота. Почти ничего не ест (зачем есть — все равно вырвет). Под кроватью держит ведро для рвотных масс. Не встает с постели, объясняет это слабостью. Часто рыдает, в горле постоянное ощущение кома, который мешает есть и говорить. Периодически пропадает голос и тогда больная разговаривает драматическим шепотом. Поведение демонстративное, рассчитанное на особое к ней отношение. В отделении ей все абсолютно не нравится, «в Ленинграде все было лучше». Сопротивляется лечению, если оно противоречит ее установкам.

В начале лечения были использованы все известные для купирования истерической симптоматики методы воздействия: аминазин, этаперазин, гипноз, наркогипноз, суггестия в бодрствующем состоянии и пр. Однако эффекта от лечения не было, удалось лишь за месяц снять астезию-абазию. Однако рвоты сохранялись. В последующем был использован метод катарсиса и свободных ассоциаций с последующим анализом высказываний больной. Метод проводился ежедневно по 2-3 ч. Примерно через неделю во время анализа переживаний и высказываний больная неожиданно «вспомнила» причину своей самой первой рвоты (ранее причину рвот она понять и объяснить не могла, очевидно, полностью вытеснила в подсознательное и амнезировала), тут же последовала мощная рвотная реакция, но это была последняя рвота. Больной было объяснен и символический характер ее рвоты и то, что она таким образом выражает свое отношение к мужскому полу и половому акту. Как уже указывалось, следствием отреагирования больной было полное прекращение рвот. Однако она продолжала плохо есть, что свидетельствовало о неполной осознанности и разрешенности конфликта. В дальнейшем при помощи плацебо-эффекта улучшился аппетит, стала лучше есть и поправляться в весе. Больная сообщила врачу, что ее крайне волнует тот факт, что, прожив с мужем 1,5 года, она остается девственницей, более того, выявляла выраженную коитофобию. После соответствующих психотерапевтических бесед не столько с больной, сколько с ее мужем (с использованием анатомических атласов Синельникова) больная была частично дефлорирована.

Перед этим больная, никогда ранее не принимавшая алкоголь, выпила стакан коньяка, чтобы «нейтрализовать страх» (кстати, другой стакан, но с той же целью выпил ее муж). Во время полового акта больная «теряла сознание», под утро вызвала «Неотложную помощь» из-за приступа рвоты и общей слабости. Утром некоторое время также выявлялись элементы астезии-абазии. После отъезда мужа (он специально вызывался из Ленинграда) у нее вновь улучшилось настроение и состояние, хорошо ела, рвот и тошноты не было. Поправилась на 5 кг. В таком состоянии была выписана из клиники и вернулась домой. Больная была вынуждена жить в квартире свекрови, властной, жесткой, грубой женщины, активно вмешивающейся во все ее дела. Свекровь постоянно упрекала больную в хилости, слабости, решительно пресекала попытки занять позицию лидера в новой семье.

Уже само присутствие свекрови, а не только ее слова, раздражали больную. Муж в конфликтных ситуациях занимал нейтральную позицию. Половая жизнь у больной не сложилась. Вновь испытывала выраженные коитофобические переживания, придумывала различные отговорки, специально долго читала или до полуночи сидела в туалете, ссылаясь на запоры. В то же время переживала это, хотела иметь детей (при этом постоянно завидовала Деве Марии, зачавшей «без постели»).

Катамнез спустя семь лет. Больной удалось-таки забеременеть и родить сына. Полностью переключилась на ребенка, воспитывает его как кумира семьи. По-прежнему конфликтует с мужем, которого не любит, но вынуждена терпеть. После того как умерла свекровь, стала периодически бить мужа, особенно, если он выявлял какие-то сексуальные притязания. Стала грубой, раздражительной, при этом сама страдает от своей грубости, понимает, что это не ее стиль жизни и поведения. Рвот больше не отмечает.

Анализируя данное наблюдение, следует обратить внимание на патологическую наследственность по обеим линиям и перенесенное в семь месяцев сотрясение мозга с потерей сознания. Подобный органический фон во многом определял в дальнейшем особенности истерической симптоматики. У больной с детства проявлялись отчетливые истерические черты личности. После непоступления в институт развилась депрессия, во время которой плохо ела, жаловалась на сниженный аппетит и плохой сон (первый этап психосоматоза). На фоне вялой депрессии повторная психическая травма (измена молодого человека) оказалась для больной сверхсильной. Она не только интенсифицировала функциональные нарушения желудочно-кишечного тракта (появление выраженной тошноты и рвоты), но и способствовала возникновению пышной истерической симтоматики (перехватило дыхание, на некоторое время ухудшилось зрение, пропал голос, появились элементы астезии-абазии). С того времени любое воспоминание об этом человека вызывало у нее тошноту и рвоту. А поскольку думала она об этом постоянно, в том числе и во время приема пищи, рвота замкнулась именно на приеме пищи (этап психосоматических реакций). В дальнейшем больная полностью амнезировала эпизод с изменой и связывала рвоты только с приемом пищи.

Рвота, как водится, стала привычной формой реагирования на стресс. Кроме того, стали появляться боли в сердце, кожный зуд, повышение артериального давления (полисистемные психосоматические циклы). Происходило и усиление симптоматики истерического типа поведения, особенно после неудачного замужества: останавливалось сердце, теряла сознание, т. е. отмечались истерические припадки, астезия-абазия, афония, вирилизм, коитофобия.

Кроме усиления истерических характерологических черт появились и новые для нее особенности личности — конфликтность, злобность, агрессивность, особенно по отношению к мужу, которого она после смерти свекрови периодически избивала (этап психопатизации).

Таким образом, данное наблюдение можно квалифицировать, как истерический вариант психосоматического развития личности.

Как уже указывалось, у 50% мужчин в основе неврогенной рвоты лежали сексуальные проблемы (главным образом, снижение потенции). Примером может служить следующее наблюдение.

Больной Р., 1957 г. р., выходец с Кавказа. Поступил в Клинику неврозов (больница им. 3. П. Соловьева) 24 марта 1980 г. переводом из гастроэнтерологического отделения Центральной республиканской больницы Минздрава РСФСР с диагнозом: привычная рвота.

Анамнез собран со слов больного, плохо знающего русский язык. Наследственность якобы не отягощена, раннее развитие без особенностей, за исключением того, что иногда отмечались рвоты. В детстве перенес тяжелую глистную инвазию со стойкой рвотой. В школе с семи лет, окончил 10 классов, 6 месяцев учился в строительном техникуме, но учебу оставил, так как будущая специальность не нравилась. В армии не служил — «откупился». По характеру злобный, мстительный, долго помнит обиды, вспыльчивый. Считает себя больным с 1975 г., когда по договору уехал из г. Нальчика в Магаданскую область, в артель золотоискателей. Работа не нравилась, но «хотелось заработать большие деньги». В конце 1975 г. после незначительного конфликта на работе возникла неукротимая рвота, длившаяся в течение 20 дней. Рвота купировалась раствором «какого-то крепкого чая». Продолжал работать на севере. В ноябре 1979 г. приехал домой в отпуск. Родственники обратили внимание на его необычную тоскливость. Спустя несколько дней на фоне перенесенного гриппа вновь возникла рвотная реакция, которая повторялась после каждого приема пищи. Худел на 1 кг в день. Все дни находился в постели, собиравшиеся вокруг него женщины по традиции голосили, что он умирает. Настроение еще более ухудшилось, появилась выраженная слабость, бессонница, феномен раннего пробуждения. Похудел на 23 кг.

Лечился в местной терапевтической больнице, но эффекта от лечения не было. Был направлен в Москву в ЦРБ Минздрава РСФСР, где кроме хронического гастрита и колита никакой патологии не выявили. Был консультирован психиатром и с диагнозом «возможно рефлекторный характер рвоты» был переведен в Клинику неврозов. При поступлении жаловался на рвоту и большую вспыльчивость, не столь характерную для него раньше. Настроение снижено, подавлен, тревожен, ищет помощи, настроен на лечение. Тем не менее анамнестические сведения сообщает крайне неохотно, формально, односложно: «все нормально». В течение нескольких дней, несмотря на ежедневную гипнотерапию, применение аминазина и этаперазина, рвотная реакция сохранялась. Больной оставался недоступным. Создавалось впечатление, что истинную причину рвоты больной или амнезировал или же скрывает. Наконец, примерно через месяц, во время сеанса гипноза (вторая стадия по Форелю) ему было императивно предложено вспомнить самый неприятный эпизод 1975 г. Больной вздрогнул и схватился за горло, как он обычно делал перед рвотой. Он императивно был выведен из гипноза, начавшаяся рвотная реакция тут же прекратилась и больной начал говорить. Оказалось, что в начале 1975 г. (17 лет) после первого, неудачного для него полового акта он подвергся грубому осмеянию со стороны более опытной партнерши, которая стала называть его импотентом. Очень переживал случившееся, снизилось настроение. Постепенно стала исчезать утренняя эрекция, пытался мастурбировать, но эрекция не вызывалась. Несколько раз, чтобы проверить себя, пытался вступить в половые контакты с более пожилыми одинокими женщинами, но достаточной эрекции не было ни разу. Стал думать о себе как об импотенте, «а для него как для кавказца это подобно смерти». Именно тогда и появилась первая рвота и запор. Специально завербовался на север, чтобы «время все вылечило», перестал курить и принимать алкоголь, пытался самостоятельно лечиться медом и настоями трав, но эффекта не было. О своих проблемах никому не говорил, так как для него это как для мужчины — «позор». Рвоты на севере прошли, но оставался сильный запор, который усиливался при стрессовых ситуациях. Постоянно психологически перерабатывал свою «главную проблему», не мог найти выхода. Настроение было постоянно подавленным.

В 1979 г., по приезде в отпуск в Нальчик, уже на следующий день пытался вступить в половую связь, но потерпел неудачу, так как эрекции вообще никакой не было. Сразу после этого появилась рвота и вновь усилились запоры. Значительно интенсифицировалась депрессия. Появились мысли о самоубийстве. В то же время боялся смерти, требовал от родственников помещения его в стационар Нальчика, а потом и в Москву. Свое состояние не связывал с сексуальными расстройствами, никому об этом не говорил, в том числе и врачам. Более того, по всей вероятности вытеснил эту информацию в подсознательное.

В отделении в процессе комплексного медикаментозного и психотерапевтического воздействия рвоты были практически сняты. Однако, когда больной получил воскресный отпуск, он попытался вступить в половой акт, но вновь потерпел неудачу. Рвотная реакция возобновилась. После ее купирования настроение ровное, состояние удовлетворительное. Поправился в весе на 7 кг, появились утренние спонтанные эрекции. После прохождения курса лечения направлен на продолжение лечения к сексопатологу.

Катамнез спустя год (по телефону). К сексопатологу не обращался, так как «это позор для мужчины». Эрекция не восстановилась, поэтому вновь появились рвоты, которые больной купирует этаперазином.

За год несколько раз «умирал» — отнимались руки и ноги, терял зрение и слух, отмечались явления астезии-абазии.

Для коррекции характерологических нарушений (взрывчатость, раздражительность, истерическое реагирование), к которым, кстати сказать, относится с критикой, принимает аминазин.

Диагноз: психосоматическое развитие личности, истерический вариант.

В данном случае у молодого человека после первого неудачного полового акта и психогении по этому поводу развилась одновременно депрессия и психогенная импотенция. Последняя, учитывая культуральные особенности, оказалась сверхзначимой для личности.

Вероятно, поэтому она достаточно быстро вытесняется в подсознательное. Ее неприятие, негативное отношение к импотенции выражается чисто символически — рвотой, с одной стороны, и запорами (т. е. «крутым стулом»), с другой. Несомненно рвота является неосознанным криком, воплем о помощи, а крутой стул и его задержка символизируют желание иметь достаточно хорошую эрекцию. Тем не менее вытеснение очевидно не было полным, так как у больного появилась депрессия, которая в общей сложности держалась около четырех лет. На этом фоне постоянно отмечался психогенный запор (запорный вариант синдрома раздраженной толстой кишки, весьма интимно связанной именно с проблемами сексуального порядка) и психогенные рвоты. В процессе заболевания проявлялись и характерологические нарушения в виде усиления имевшихся и появления новых (истерических) патохарактерологических расстройств. Это говорит об изменении личности, однако к этим изменениям у больного есть критика, что говорит против патохарактерологического или психопатического развития.

Психосоматическое развитие личности в данном случае происходит на фоне психогенной депрессии, быстро развиваются полисистемные психосоматические циклы, нередко минуя стадию психосоматических реакций. Или же эта стадия была достаточно кратковременна. В психосоматический процесс оказалась вовлеченной сексуальная сфера и желудочно-кишечный тракт. При этом основной патологией, естественно, следует считать сексуальное расстройство, ибо рвота и запоры являлись своего рода воплем личности о помощи (своего рода языком органов) и проявлением неприятия основного заболевания и «рвотного» отношения к нему.

Отнесение этого варианта к истерическому основано на механизмах истерического вытеснения и замещения, истерической полуамнезии этого расстройства и возможной актуализации и осознания его при перенесении в сознательное в гипнотическом состоянии.

Таким образом, длительные психогенные тошноты и рвоты являются проявлением психосоматического развития личности, в динамике которого выделено четыре этапа: этап (невротической) депрессии; этап психосоматических реакций; этап психосоматических циклов (моно- и полисистемных); этап психопатизации. По последнему этапу выделены ипохондрический (чаще) и истерический (в 3,5 раза реже) варианты психосоматического развития личности. По своей динамике и критическому отношению к характерологическим изменениям психосоматическое развитие личности сближается с невротическим.