Понятие о психосоматических циклах
В определенной степени эти проблемы может решить гипотеза о формировании и последующем саморазвитии психосоматических циклов в рамках психофизиологических синдромов (заболеваний). Данные о психосоматических циклах получены на примере изучения таких разнообразных психосоматических расстройств, как функциональные и органические заболевания желудочно-кишечного тракта, артериальная гипертония, некоторые формы нервной анорексии, инсулинонезависимый сахарный диабет.
Во всех случаях эти заболевания начинались психогенно: у 1/3 пациентов остро, по типу удара судьбы, у остальных в результате длительной психотравмирующей ситуации. При этом сила стрессового воздействия (по DSM-111-R) соответствовала в первом случае 5-му и 6-му коду, т. е. стресс был выраженным или чрезмерным (как правило, это смерть близкого человека, известие о неизлечимой болезни ребенка, распад семьи, полученное на работе тяжелое физическое увечье с перспективой выраженной инвалидности и т. д.). При хронической психотравмирующей ситуации стресс кодировался под номером 4, т. е. был средней выраженности. Полученные результаты подтверждались и данными так называемого теста жизненных событий, по которому показатель стрессогенных событий в течение предшествовавшего года достигал у обследованных больных 300 условных единиц, что весьма типично именно для больных психосоматического профиля.
Характерно, что зоной конфликтов у женщин были нарушения внутрисемейных отношений. Это подтверждалось не только высоким индексом нестабильности брака, в среднем составляющим 65-70% (при норме до 20%), но и тестом незаконченных предложений, где психотравмирующая ситуация наиболее отчетливо проявлялась именно в семье. Индекс же нестабильности брака у мужчин был довольно незначительным и составлял в среднем 15%. Последнее свидетельствовало о том, что психотравмирующая ситуация у мужчин чаще всего (хотя далеко не всегда) находилась вне семейных отношений. Конфликтогенной зоной у них чаще являлись производственные отношения (принципиально неразрешимые конфликты с руководителем или сотрудниками по работе, переживания по поводу якобы несоответствия должности своим возможностям при явно завышенной самооценке, непринятие работы, разочарование в специальности и невозможность ее изменения и т. д.).
Таким образом, основой конфликта у всех больных было острое или хроническое неудовлетворение значимых потребностей в сфере повышения социального или семейного статуса, что способствовало выработке соответствующего пассивно-оборонительного стиля поведения в условиях фрустрации. Результатом психотравмирующей ситуации у всех больных являлось развитие невротической депрессии. Выраженность ее была различной, в депрессивной триаде ведущим был дистимический компонент (без определенного суточного ритма), в то время как идеаторный и особенно двигательный были выражены значительно слабее (так называемая дисгармоничная депрессивная триада по О. П. Вертоградовой [4]). Формирование у обследованных больных невротической депрессии можно было с известной долей условности считать началом будущего психосоматического заболевания, так как уже с самого ее появления имелась тенденция к соматизации аффекта. Именно в этом заключалась одна из особенностей эмоционального реагирования при любом психосоматозе.
Анамнестические сведения показывают, что при этом виде патологии уже в первые годы жизни у будущих больных можно было обнаружить симптоматику желудочно-кишечного варианта детской невропатии. Другой особенностью психосоматической депрессии являлась отчетливая склонность к реактивации симптоматики детской невропатии в условиях фрустрации.
При относительно длительном сохранении депрессии или при значительной напряженности депрессивного аффекта обычно значительно интенсифицировался процесс соматизации, в результате чего появлялись более или менее устойчивые психосоматические реакции. Следует особо подчеркнуть, что эти реакции всегда появлялись на фоне дополнительной психогении, игравшей своеобразную роль «последней капли», и выражались в зависимости от типа патологии в виде единичных рвот, дисфагий, гастралгий, гипертензии, кратковременного повышения сахара в крови и т. д. По мере соматизации аффекта выраженность депрессии несколько снижалась, что способствовало переключению внимания больных с депрессии на «соматическое Я». Длительное воздействие стресса, проявляющееся в депрессии, и начинающийся процесс соматизации аффекта приводили со временем к удлинению продолжительности и учащению психосоматических реакций, которые по существу становились привычной формой реагирования на стресс. В клинической картине заболевания начинала доминировать «соматическая» патология, которая не только маскировала истинную причину страдания, но и становилась своеобразной психологической защитой личности, вытесняющей эмоционально значимую психотравмирующую ситуацию. При этом сама соматическая патология становилась источником еще одной психотравмирующей ситуации, что значительно ухудшало психическое состояние, т. е. усиливало тревогу и депрессию. Ухудшение психического состояния, в свою очередь, приводило к ухудшению соматического статуса.
Вследствие этого у больных формировался отчетливый психогенно-соматогенный (М. В. Коркина) или психосоматический (В. В. Марилов) цикл, в котором психогенное и соматогенное поочередно выступали то в форме причины, то в виде следствия.
Появление психосоматических циклов свидетельствовало о снижении так называемого психосоматического иммунитета, значительно снижался порог реагирования на стресс и его толерантность, в результате формировалась высокая готовность к психосоматическому реагированию. Именно поэтому патогенными становились стрессоры из числа обычных, ранее индифферентных. Формировалась так называемая «послестрессовая психосоматическая беззащитность» [37], когда личность начинает реагировать исключительно психосоматическими реакциями на патогенное воздействие окружающей среды.
Появившийся вследствие функционирования психосоматических циклов первичный психосоматоз поражал в первую очередь наиболее уязвимую в биологическом отношении систему у конкретного человека (например, пищеварительную). В рамках этой системы патологический процесс претерпевал определенную динамику, имея конечной целью органическое поражение этой системы. Однако из-за разной степени «прогредиентности» психосоматического процесса, во многом обусловленной личностными и микросоциальными факторами и темпом соматизации аффекта, этот процесс мог остановиться на функциональной стадии (реализуясь в функциональные психосоматозы в виде неврозов органов) или же быстро приводил к органическим поражениям определенной системы. В том или ином случае поначалу формировался «линейный» моносистемный вариант психосоматического цикла, в котором происходило количественное усиление патологии в рамках одной пораженной системы. Например, вследствие психотравмирующей ситуации у больной возникала функциональная дисфагия, длительное сохранение которой приводило к усилению тревожно-обсессивного радикала личности, что, в свою очередь, не только «закрепляло» дисфагию, но и способствовало появлению рвот, гастралгии или синдрома раздраженной толстой кишки.
В целом оформление устойчивого «линейного» моносистемного психосоматоза свидетельствовало о тотальном психосоматическом поражении той или иной системы. С формированием моносистемного психосоматоза психопатологическая картина заболевания значительно усложнялась: тревога и депрессия усугублялись выраженной ипохондричностью, появлением фобических реакций (главным образом, канцерофобий). Возникновение первичного психосоматоза способствовало, как уже указывалось, усилению навязчивых страхов, тревоги, депрессии, панических состояний.
На фоне такого эмоционального напряжения у больных могли отмечаться и другие психосоматические симптомы различных систем и органов. У больных с уже сформированными психосоматозами желудочно-кишечного тракта чаще всего это была сердечно-сосудистая система, а также поражения кожной и сексуальной сферы. Другими словами, появлялись вторичные по отношению к первично пораженной системе дисфункции органов и систем (гипертоническая болезнь, кожный зуд, тахикардия, синдром гипервентиляции, снижение либидо и импотенция и т. д.). Возникновение вторичного психосоматоза свидетельствовало о расширении спектра психосоматического реагирования и формировании полисистемных психосоматических циклов.
Таким образом, ведущим механизмом развития (и саморазвития) психосоматического заболевания становилось формирование (через этап психосоматических реакций) моно- и полисистемных психосоматических циклов, ответственных за образование первичных и вторичных психосоматозов в рамках единого психосоматического континуума. На фоне невротической депрессии вначале формировался первичный психосоматоз, в котором происходило количественное увеличение психосоматической патологии в рамках единой пораженной системы. В дальнейшем по мере трансформации моносистемного психосоматического цикла в полисистемный (за счет феномена «послестрессовой психосоматической беззащитности») появлялся вторичный психосоматоз, включавший в себя психосоматическую патологию других органов и систем человека.
Поскольку механизм формирования психосоматических синдромов идентичен при поражении разных систем организма, рассмотрим их возникновение и развитие на примере заболеваний желудочно-кишечного тракта/
В последнее время отмечается резкое возрастание психосоматических синдромов именно со стороны желудочно-кишечного тракта, который настолько интимно связан с эмоциями, что получил название «звучащего органа эмоций». Большинство современных исследователей выделяют психосоматические реакции и психосоматические заболевания. Первые по существу еще не являются точно очерченной патологией и встречаются в здоровой популяции как единичные изолированные реакции организма на те или иные стрессовые моменты. Примером этих реакций служит учащение мочеиспускания и диарея у студентов перед трудными экзаменами. В то же время при определенных условиях (особенно на фоне депрессии) эти единичные психосоматические реакции могут стать началом психосоматического синдрома.
В последнее время стали выделять функциональные и органические психосоматические заболевания (психосоматозы). Первые ранее определялись как неврозы органов, при которых отсутствовала какая-либо органическая патология. Ко вторым относятся классические психосоматозы с отчетливым звучанием в клинической картине органического поражения той или иной системы (язвенная и гипертоническая болезнь, неспецифический язвенный колит и т. д.).
Психосоматозы, являясь по существу психогенными расстройствами, составляют наряду с неврозами и психопатиями самый большой удельный вес среди патологии, традиционно относимой к малой или пограничной (внебольничной) психиатрии.
Страдающие этой патологией пациенты никогда не обращаются к психиатрам и длительное время (иногда годами) безуспешно лечатся у интернистов, психологов, специалистов по нетрадиционной медицине.
Как известно, психосоматические заболевания возникают под действием острого или хронического стресса, биологическая адаптация к которому у человека сильно запаздывает. При этом стресс далеко не всегда может быть осознаваемым. Решающее значение приобретает «внутренне скрытое накопление» афферентных импульсов — бесчисленные следы интеллектуальных, аффективных и сенсорных раздражений, общий эмоциональный фон которых не всегда осознанно воспринимается человеком.
Однако при одинаковой силе и выраженности стресса у одних возникают психосоматозы, а у других — нет. Более того, вопрос, почему психическая травматизация у одних людей вызывает появления заболеваний сердечно-сосудистой системы (ИБС, стенокардия, инфаркт миокарда), у других — желудочно-кишечного тракта (язвенная болезнь, синдром раздраженной толстой кишки и пр.), а у третьих — дыхательного аппарата (бронхиальная астма и др.), требует, хотя и не находит пока, своего разрешения. Возможно, в этом процессе играют роль определенные наследственные факторы, включая наличие некоей врожденной слабости тех или иных органов, через которые и реализуется будущий психосоматоз. Конституционная предрасположенность может проявляться в критический период (например, в период полового созревания) по генетическим или рефлекторным механизмам. При стрессе, как известно, при общем усилении защитных сил организма происходит и реактивация подавленных и вытесненных эмоций и конфликтов в виде вегетативно оформленных образований, являющихся начальным этапом психосоматоза.
Хотя статистически достоверных кросскультуральных исследований психосоматозов до сих пор нет, многие исследователи убеждены в том, что эти заболевания широко распространены во всех странах мира. В то же время в некоторых африканских племенах, изолированных от западной цивилизации, этих заболеваний, по-видимому, нет. А экономически развитые страны с каждым годом все более превращаются в «психосоматически ориентированное общество» [94].
Отмечена большая подверженность психосоматическим заболеваниям женщин. Это объясняется, возможно, тем, что у них и в норме, по сравнению с мужчинами, выявляются более высокие показатели по шкалам тревоги, соматизации тревоги, фобий и депрессии, достигающие своего максимума на третьем, четвертом и пятом десятке жизни. Эти данные были получены при эпидемиологическом обследовании жителей одного из английских городов.
Таким образом, частота психосоматических заболеваний зависит от многих факторов, они чаще отмечаются в возрастном отрезке между пубертатным периодом и зрелым возрастом, поражают чаще женщин, преимущественно регистрируются в городах.
В качестве примера формирования и динамики психосоматического синдрома рассмотрим так называемые функциональные психосоматозы (синдромы) желудочно-кишечного тракта.
