Синдром раздраженной толстой кишки
Это — одна из наиболее распространенных видов психосоматической патологии. На долю этого синдрома (СРТК, синонимы: возбудимая кишка, несчастливая кишка, слизистый колит, спастическая кишка, нервная диарея, невроз толстой кишки, диссинергия кишечника и пр.) приходится 50-70% от всей функциональной патологии толстого кишечника. Заболевание поражает людей в возрасте от 15 до 60 лет, преимущественно женщин. Значительная распространенность его требует комплексного изучения, включая и психиатрическое. На модели этой патологии особенно отчетливо прослеживается влияние дистресса на деятельность желудочно-кишечного тракта. В связи с этим закономерно ставится вопрос о том, что данная патология является только «частью длительного психического заболевания». Результаты исследования показывают, что у 92% больных с синдромом СРТК имеются те или иные психические расстройства: первичная депрессия или синдром тревоги.
В классическом проявлении синдром включает в себя выраженную психогенно обусловленную боль в толстой кишке, неоднократную диарею, несколько снимающую боль в кишечнике, и психогенный запор. Соответственно, выделяют диарейный, болевой или запорный варианты этой патологии, а также различные их комбинации. Так, абдоминальная боль встречается в 85-90% случаях СРТК, диарея — в 75-90%, причем последняя расценивается как разрешение конфликта на бессознательном уровне. Эти симптомы особенно выражены в дневное время и в ситуации психического напряжения или стресса. Весьма редко они возникают ночью.
Больные жалуются на боли в разных отделах толстой кишки, хотя более типична локализация их в левой подвздошной области, они могут наблюдаться в эпигастрии, в боковых отделах живота, в области левого и правого подреберья. Обычно боль появляется или интенсивность ее нарастает в связи с усилением перистальтики толстой кишки, т. е. во время приема пищи, перед дефекацией, при физическом и нервном перенапряжении. В период обострения болезни пациенты могут плохо переносить жиры, алкогольные напитки, некоторые овощи и фрукты, образующие при их усвоении выраженное газообразование. У женщин этот синдром встречается в 3-4 раза чаще, чем у мужчин. Дебют заболевания в 90% падает на возраст до 40 лет у мужчин и до 30 лет у женщин. Диарейный и диарейно-болевой варианты СРТК выявляются почти у 94% больных. На долю запорного варианта приходится всего около 6%. Наследственная отягощенность психосоматическими расстройствами желудочно-кишечного тракта и других систем составляет примерно 70%. Это свидетельствует о том, что тенденция к психосоматическому реагированию, очевидно, передается по наследству.
У всех больных, как правило, уже с первых дней жизни выявляются признаки детской невропатии в виде желудочно-кишечного ее варианта (снижение сосательного рефлекса, снижение или полное отсутствие аппетита, легкость возникновения тошноты и рвоты, а также диареи и отказа от еды). Этих детей также с первых дней кормили насильственно. Поэтому и у них пища с детства ассоциировалась с насилием и вызывала лишь негативные эмоции. Вследствие пониженного аппетита больные росли ослабленными, много и часто болели простудными заболеваниями, большую часть времени проводили дома в тепличных условиях. Соматические заболевания приводили к различным ограничениям, особенно это касалось пребывания на свежем воздухе и занятий физическими упражнениями.
Состояние невропатии купировалось у всех детей к восьми- и девятилетнему возрасту, однако эпизодические реакции со стороны желудочно-кишечного тракта сохранялись и в дальнейшем проявлялись единичными реакциями на пике эмоционального напряжения (например, перед экзаменами).
Преморбидные личностные особенности больных с СРТК всегда привлекали внимание исследователей, поскольку рассматривались как факторы предрасположения или факторы риска. Будущие пациенты еще до болезни оценивались как сверхдобросовестные, весьма пунктуальные, обязательные лица, достигающие в своей профессии определенных высот. Это крайне опрятные люди с утрированными понятиями о личной гигиене, высокими требованиями к себе. Они известные моралисты, не идущие на компромиссы даже ради явной выгоды. Их отличают выраженная гиперсенситивность, тревожность, крайняя ранимость вплоть до параноидной подозрительности к своим обидчикам. Для них также характерно неумение вербализовать свои проблемы — алекситимия, т. е. обедненная фантазиями жизнь с утилитарным мышлением, стремлением постоянно избегать конфликты, ограничением вербализации эмоций. Известно, что алекситимия наследуется как фактор предрасположенности к развитию психосоматических заболеваний.
Собственно СРТК возникает в большинстве наблюдений после сильной психической травмы (психосоциальный стресс у больных, согласно DSM-III-R (1987), чаще соответствовал кодам 5 и 6, т. е. был выраженным или чрезвычайно выраженным; значительно реже он кодировался под номером 4, т. е. был средней выраженности) и быстро закрепляется вследствие особенностей личности этих больных. По так называемому тесту жизненных событий показатель отрицательных событий в течение предшествовавшего заболеванию года достигал у больных 300 ед., что, кстати говоря, типично для больных психосоматического профиля. Следует отметить, что до острого стресса все больные находились длительное время в состоянии хронического стресса, и острый стресс, очевидно, сыграл роль «последней капли».
Зоной конфликтов у женщин являются чаще всего внутрисемейные отношения (смерть близкого человека, уход из семьи мужа, супружеская измена, тяжелое заболевание ребенка или другого члена семьи, сексуальные проблемы и конфликтные отношения со свекровью). Хронический стресс развивается на фоне длительных бытовых микроконфликтов с мужем.
У мужчин психотравмирующая ситуация чаще всего объясняется сексуальной несостоятельностью в виде снижения потенции и либидо и психологической переработкой этого (по принципу бегства в болезнь как вариант психологической защиты). Кроме того, у половины пациентов конфликт локализуется в нарушенных отношениях на работе (конфликт с начальством, сотрудниками, собственная несостоятельность при явно завышенной самооценке).
Наличие конфликтной ситуации демонстрируют психологические тесты. Так, индекс нестабильности брака у замужних женщин варьирует от 30 до 96%, составляя в среднем 57%. Особенно отчетливо тема внутрисемейного конфликта у женщин выявляется в тесте незаконченных предложений. Приведем несколько примеров: «По сравнению с другими семьями моя семья… самая несчастная. Моей самой большой ошибкой было… замужество. Моя наибольшая слабость заключается в том… что не могу из-за детей выгнать ненавистного мужа. Считаю, что большинство мужчин… скоты. Моя половая жизнь… оставляет желать лучшего. Самое худшее, что мне случилось совершить… это выйти замуж без любви. Будущее кажется мне… семейной каторгой. Хотелось бы мне перестать бояться… за здоровье сына. Я всегда хотела… иметь детей, а их никогда не будет. Сделала бы все, чтобы… забыть смерть сына. Моей самой большой ошибкой было… плохо устроить свою жизнь. Супружеская жизнь кажется мне… слишком тяжелой и неблагодарной ношей. Моя половая жизнь… отсутствует при живом муже».
Как уже указывалось, у мужчин зоной конфликтов часто являются сексуальные нарушения. Индекс нестабильности брака у них составляет 52%, у остальных мужчин — только 13% (Р<0,05). Приведем примеры из теста незаконченных предложений: «Моя половая жизнь… — на нулях. Если бы у меня была нормальная половая жизнь… в моей семье воцарился бы мир». Конфликты на работе так проявляются в этом же тесте: «Мое начальство… сплошные невежды и бездари. Хотелось бы мне перестать беспокоиться… о ситуации на работе. Я думаю, что способен… заменить начальника цеха. Люди, с которыми я работаю… меня раздражают из-за тупости и неумения. Если бы я занимал руководящий пост… то покончил бы со всеми безобразиями на нашем предприятии. Когда ко мне приближается мой начальник… мне хочется сказать ему, что он круглый дурак и идиот».
Результатом психотравмирующей ситуации становится развитие реактивной (невротической) депрессии у всех больных. Выраженность ее бывает различной, но в депрессивной триаде ведущим является дистимический компонент, в то время как идеаторный и особенно двигательный выражены значительно слабее (так называемая дисгармоническая депрессивная триада, по О. П. Вертоградовой). У больных значительно снижается «витальная жизнерадостность» — витальный энергетический тонус. В депрессии постоянно звучит тема психотравмирующей ситуации. Длительность депрессии составляет около шести месяцев. Она выражается в снижении настроения, ограничении социальных контактов, ухудшении аппетита, феномене раннего пробуждения, нарушении формулы сна. Несмотря на некоторую затрудненность и замедленность темпа мышления, все больные продолжают работать или учиться, а появляющиеся неуспехи объясняют конфликтной ситуацией и отсутствием отдыха.
Следует отметить, что в самом начале депрессивного этапа болезни не происходит соматизации аффекта (т. е. превращения психологического в соматическое), так как депрессивный аффект достаточной напряженности отсутствует. На этом депрессивном фоне все больные, как правило, переносят обострение рутинной психотравмирующей ситуации в несколько большем объеме. Только после этого начинает реактивироваться симптоматика детской невропатии. Главным симптомом заболевания становятся боли в области толстого кишечника, поносы или запоры. Как уже указывалось, такие проявления отмечались у больных и раньше в особых стрессовых ситуациях (например, перед экзаменом), но тогда они были кратковременными и редкими.
На депрессивном фоне они возникали поначалу также в виде единичных реакций, но затем быстро учащались. Период психосоматических реакций и психосоматических циклов можно разделить весьма условно. К боли в кишечнике, поносу и другим проявлениям СРТК быстро присоединялись другие симптомы поражения желудочно-кишечного тракта (тошноты, рвоты, гастралгия). Моносистемный психосоматический цикл на фоне депрессии длительное время был изолированным. Корреляционный анализ показал, что, когда появились психосоматические реакции, больные уже находились в выраженном невротическом состоянии. Именно поэтому начало заболевания у пациентов положительно коррелировало с анксиозностью (R = 0,48), обсессиями (R = 0,34), соматизацией аффекта (R = 0,39), депрессией (R = 0,4), тревожностью (R = 0,36), невротизмом (R = 0,39), интрапунитивностью (R = 0,36) и индексом нестабильности брака (R = 0,52). Начало заболевания и вариант СРТК находились в отрицательной корреляционной связи (R = -0,32), это значит: чем раньше начинается заболевание, тем вероятнее появление поноса и поноса с болью; чем позже возникает заболевание, тем вероятнее появление запорного варианта СРТК. Другими словами, молодые пациенты отвечают на стрессовую ситуацию поносом или поносом с болью, а более пожилые — запором.
Статистический анализ свидетельствует также о том, что в самом начале заболевания у больных преобладал пассивно-оборонительный стиль поведения с интрапунитивным (т. е. самонаказывающим) реагированием в условиях фрустрации. Следует отметить, что вариант СРТК (болевой, диарейный, запорный, смешанный) определялся многими факторами, выявленными при помощи корреляционного анализа. Он положительно коррелировал с анксиозностью (R = 0,8), фобиями (R = 0,36), обсессиями (R = 0,39), тревожностью (R = 0,47), экстраверсией (R = 0,4), враждебностью (R = 0,34) и экстрапунитивностью (R = 0,36). Отрицательно вариант СРТК коррелировал с длительностью заболевания (R = -0,7), это свидетельствует о том, что болевой и диарейный варианты протекают менее длительно, чем запорные. Кроме того, отмечена отрицательная корреляционная связь с уровнем образования (R = -0,6): лица с высшим образованием часто дают диарейный вариант, а со средним — запорный. Отрицательные корреляции также связывают вариант СРТК и индекс нестабильности брака, т. е. чем выраженнее семейный конфликт, тем чаще отмечается диарея в чистом виде или с болевым синдромом.
Во многом вариант этого синдрома определяется и преморбидными особенностями. Качественная клиническая характеристика преморбида дана выше. Количественный анализ личности (табл. 5) проведен уже в состоянии заболевания, поэтому трудно сказать, преморбидная это личность или уже измененная болезнью.
