7. Психомоторные расстройства
К этой группе расстройств относят проявления ступора (кататонического, депрессивного, психогенного), кататонического возбуждения, гебефренического синдрома (все это описано выше) и различного вида припадки.
Припадок — это кратковременное, внезапно возникающее болезненное состояние в виде потери сознания и типичных судорог. Чаще всего в психиатрической практике встречается большой судорожный припадок (grand таl). В динамике большого судорожного припадка можно выделить следующие этапы: предвестники, аура, тоническая фаза судорог, клонические судороги, постприпадочное состояние, переходящее в патологический сон.
Предвестники наступают за несколько часов или дней до припадка и выражаются в общем физическом и психическом дискомфорте, головной боли, крайней раздражительности, слабости, головокружении, пониженном настроении с недовольством и брюзжанием, иногда — дисфории. Эти расстройства еще не припадок, а, скорее, предтеча его.
Аура (дуновение) — это увертюра припадка, его фактическое начало, сознание остается ясным и больной отчетливо помнит состояние ауры. Аура обычно длится доли секунды или одну-две секунды, но больному кажется, что за это время пронеслись столетия (как это было у князя Мышкина в «Идиоте» Ф. М. Достоевского). По клиническому содержанию аура, которая, кстати, отмечается далеко не при каждом припадке, бывает различной, но у каждого больного она, как правило, одна и та же. Ее характер указывает на локализацию патологического очага.
Сенсорная аура выражается в различных парестезиях, нарушениях сенсорного синтеза, изменениях восприятия схемы тела, деперсонализации, обонятельных галлюцинациях, видении огня, дыма, пожара.
Двигательная аура проявляется в резких движениях тела, повороте головы, стремлении куда-то убежать или в резком изменении мимики лица.
Психическая аура чаще выражается в появлении страха, ужаса, чувства остановки времени или изменении скорости его течения, больной может видеть сцены массового убийства, обилие крови, расчленение трупов. Крайне редко больной, наоборот, испытывает невероятное чувство блаженства, экстаза, своей полной гармонией с Вселенной (также описана у князя Мышкина).
Висцеральная аура проявляется неприятными и болевыми ощущениями в области конкретных внутренних органов (желудка, сердца, мочевого пузыря и др.).
Вегетативная аура выражается в появлении вегетативных расстройств (резкая потливость, чувство одышки, ощущение сердцебиения). Учитывая кратковременность ауры, не все пациенты способны воспринять и, главное, осознать ее содержание, часто они говорят: «Что-то произошло, а что — не понял, а дальше вообще ничего не помню».
Тоническая фаза судорог начинается внезапно после ауры и выражается в мгновенном нарушении сознания по типу комы, тоническом сокращении всех мышц тела, при этом больной падает наотмашь, получая дополнительные травмы черепа. Нередко перед началом тонической фазы больной издает «крик раненого зверя», обусловленный прохождением воздуха через голосовую щель при мощном сокращении мышц речевого аппарата. При тонической фазе дыхание полностью отсутствует, она продолжается в среднем 20-40 с и никогда больше 1 мин. В этой фазе больной может прикусить язык или внутреннюю часть щек, нередко отмечается непроизвольное мочеиспускание и иногда даже дефекация. Больной совершенно не реагирует на внешние раздражители, зрачковые и прочие рефлексы отсутствуют (кома). Судороги выгибают больного в дугу, в этой позе он опирается лишь на затылок и пятки.
Тоническая фаза сменяется клонической в виде быстрых сокращений отдельных групп мышц. Сознание в клонической фазе по-прежнему нарушено, больной не реагирует на внешние раздражители, у него отсутствуют зрачковые рефлексы, но восстанавливается дыхание (шумное, хриплое). С силой выдыхаемый воздух смешивается со слюной и кровью от прикушенного языка, образуя розовую пену на губах. Длительность клонической фазы — не более 3-4 мин. Постепенно судороги стихают, но еще некоторое время больной продолжает оставаться в коме, постепенно переходя через сопор и обнубиляцию в патологический сон на несколько часов. В состоянии патологического сна больного невозможно разбудить, он не проснется, даже если рядом с ним будут стрелять из пушки. Иногда патологического сна не бывает — после обнубиляции сознание постепенно проясняется, но больной еще некоторое время остается дезориентированным в месте и времени.
И тонические, и клонические судороги вызывают сильнейшие болевые ощущения, кома как бы ограждает пациента от переживания этой боли, этим же объясняется и некоторое продолжение комы и после прекращения пароксизмов.
Весь припадок, за исключением ауры, больным полностью амнезируется. Иногда большой судорожный припадок может ограничиваться только аурой и тонической фазой, или аурой и клонической фазой. Такая разновидность конвульсий называется абортивным припадком.
Малый судорожный припадок (petit mal) также может, хотя далеко не всегда, начаться аурой и характеризуется внезапной потерей сознания на несколько секунд, но больной не падает, так как нет стадии тонических судорог, отмечается лишь клоническое подергивание отдельных мышц или ограниченной группы мышц. Припадок в целом кратковременен, затем у больного наступает амнезия всего времени приступа. К малым припадкам относятся так называемые кивки, клевки — судорожные движения головой вперед и вниз, больной может разбить лицо, сознание полностью выключено. К малым припадкам некоторые авторы относят и салаамовы судороги, которые выражаются во внезапном сгибании тела (поза полупоклона), голова опущена, руки сведены в традиционном мусульманском приветствии. Кивки, клевки и салаам-судороги, как правило, отмечаются у детей раннего возраста и характеризуются, кроме судорожного компонента, кратковременным выключением сознания с последующей амнезией.
Катаплектический припадок выражается во внезапном падении мышечного тонуса во время смеха, плача или при неожиданном воздействии резкого звука или очень яркого света. При этом больной как бы оседает, медленно опускаясь на пол. Сознание остается ясным, амнезии его не отмечается. Катаплектическим расстройствам родственны припадки особого вида — припадки клооса. Они выражаются во внезапном перерыве течения мыслей с чувством пустоты в голове, исчезновением опоры под ногами и невесомости всего тела или только нижних конечностей. Сознание полностью сохраняется, воспоминание об этом мимолетном необычном состоянии полное, что и отличает их от абсанса (см. ниже). Такие припадки иногда наблюдаются в начальном периоде психоза, обычно шизофрении.
Абсанс — кратковременная потеря сознания с отсутствием судорожного компонента.
Пикнолептический припадок — мгновенное застывание на одном месте с выключением сознания, запрокидыванием назад головы, закатыванием глазных яблок, слюнотечением. Припадки подобного рода характерны для детей младшего возраста.
Нарколептический припадок (одна из составляющих частей так называемого синдрома Пиквикского клуба) — характеризуется внезапно возникающей непреодолимой сонливостью в неподходящем месте и времени, в неудобных для сна позах, например во время ходьбы, поездок в транспорте, выступления на сцене, во время подвижных игр. Сон, как правило, продолжается около часа, после чего больной просыпается бодрым, активным. Такие припадки отмечаются в молодом возрасте, проходят внезапно, как и начались, не оставляя никакого следа.
Как у взрослых, так и у детей нередко отмечаются так называемые очаговые конвульсии, к которым относят джексоновские припадки, адверсивные приступы и кожевниковские судороги.
Джексоновский припадок — это эпилептический припадок в виде тонических или клонических судорог мышц пальцев рук и ног, локализованных или распространяющихся лишь на одну половину тела. При этом сознание не нарушено, оно утрачивается лишь в том случае, когда генерализованные судороги переходят на другую половину тела. Джексоновский эпилептический припадок свидетельствует о наличии патологического очага в коре головного мозга.
Адверсивный (адверзивный) припадок выражается поворотом головы или туловища в сторону, противоположную очагу поражения в головном мозге.
Кожевниковский припадок (эпилепсия Кожевникова) — клонические судороги в мышцах конечностей без выключения сознания. Если их интенсивность достаточно выражена, они могут переходить в генерализованные судороги. Чаще всего является следствием вирусного клещевого энцефалита.
Все эти эпилептические припадки могут также провоцироваться и внешними факторами, такими как переутомление, недосыпание, умственные перегрузки, астения после перенесенного соматического заболевания.
Любой эпилептический пароксизм необходимо дифференцировать с так называемым истерическим припадком. Последний всегда возникает на фоне психотравмирующей ситуации в присутствии «зрителей». При этом больная (чаще встречается именно у женщин) никогда не падает плашмя, как при эпилепсии, она всегда мягко опускается не на пол, а на кушетку, диван, кресло, стараясь не помять костюм, не испортить прическу. Даже находясь в состоянии истерического припадка, больная сохраняет красивую позу с маской страдания на лице. Сознание глубоко не нарушено, оно лишь сужено, больная воспринимает окружающее, понимает, что происходит. При истерическом припадке нет последовательной смены тонических и клонических фаз, длительность истерического припадка всегда больше 5 мин, движения и позы всегда выразительны, демонстративны, рассчитаны на «зрителей», фотореакции сохранены, никогда не бывает непроизвольного мочеиспускания, припадок самопроизвольно прекращается, когда окружающие оставляют больную одну, без зрителей.
Н. Д. Лакосина [25] предлагает следующую градацию различий между эпилептическим и истерическим припадками (см. табл. 1).
