Депрессивный синдром
Для депрессивного синдрома характерна триада взаимосвязанных симптомов: патологически пониженное настроение (дистимия), замедление ассоциативного процесса и двигательная заторможенность.
Выраженность дистимии (основополагающего симптома) варьирует от легкой безрадостности (unlust), подавленности, грусти до глубокой тоски с душевной болью, которую пациенты переживают гораздо мучительнее, чем боль физическую. Окружающее воспринимается как бы через черные очки, все видится в мрачных, безнадежных красках, ничто не радует, не приносит удовлетворения. Полностью утрачивается интерес к окружающему, больной во всем находит мрачное для себя предзнаменование, мир воспринимает исключительно как источник страданий и бесперспективности. Единственный выход — это смерть. У больных резко снижается самооценка, они начинают считать себя неудачниками, профанами, глупыми, бездельниками, «паразитами на теле общества», не способными ни на что хорошее, дельное. Депрессивное настроение отражается и на внешнем виде больных: они выглядят значительно старше паспортного возраста, сидят в скорбных позах, руки безжизненно висят вдоль туловища, голова опущена на грудь, взор потухший или же в глазах мировая скорбь, волосы тусклые, кожа лица тускло-серая. Гнетущая, безысходная тоска переживается не только как душевная боль, но она сопровождается тягостными физическими ощущениями (витальная тоска), неприятными ощущениями в эпигастрии, тяжестью или болями в области сердца. Депрессивное настроение особенно выражено по утрам, к вечеру напряженность депрессивного аффекта несколько снижается, хотя и остается достаточно выраженной. Именно благодаря депрессивному настроению у больных часто отмечаются суицидальные мысли, тенденции и действия.
Мышление крайне замедленно, вплоть до полного исчезновения ассоциаций и ощущения «пустой головы». Думать физически трудно, мысли тяжелые, неповоротливые — «не текут, а тащатся»; больной думает исключительно о собственной никчемности, безнадежности, по существу он находится как бы в состоянии «страшного суда Господня». Речь бесцветная, односложная, голос безжизненный/тусклый.
Достаточно выражена при депрессивном синдроме и двигательная заторможенность, больные крайне медленно, с трудом переставляя ноги, двигаются. Движения им физически трудны, отличаются моторной неловкостью, неуклюжестью, большую часть времени они проводят в постели или сидят в сгорбленной позе, может даже наступить депрессивный ступор (полная обездвиженность). Иногда двигательная заторможенность по каким-то причинам сменяется приступом двигательного возбуждения, взрывом тоски (меланхолический раптус). Пациент выявляет выраженную аутоагрессию: бьется головой о стену, царапает себе лицо, ломает пальцы, пытается выброситься в окно или, разогнавшись, «ныряет» в стену. Меланхолический раптус обычно реализуется в суицид.
Практически всегда при депрессии отмечается угнетение инстинктивной деятельности. Аппетит или резко понижен, или полностью отсутствует (анорексия), как, впрочем, отсутствует и сексуальность. Значительно нарушается сон в виде трудностей засыпания, его поверхностности, сверхчуткости и наличия тревожных сновидений мрачновато-устрашающего характера. Весьма типичен и так называемый феномен «раннего пробуждения», когда больной просыпается в 2-3 часа ночи и более не может уснуть. В целом, в основе нарушений формулы сна лежит не только дисгармония между фазами медленного и быстрого сна, но и нарушения чередований отдельных составляющих медленного сна.
Нередко отмечаются депрессивные головные боли, запоры, спазмы внутренних органов, нарушение периферического кровообращения, учащение или урежение пульса, колебания артериального кровяного давления в сторону его повышения, сухость кожи и слизистых, падение массы тела, аменорея, полная импотенция. Очень характерна и так называемая «предсердечная тоска» — чувство стеснения в груди, сдавливание сердца, напряжение в области сердца. В. П. Протопопов описал при депрессивной фазе маниакально-депрессивного психоза характерную триаду в виде расширения зрачков, тахикардии и спастических запоров (триада Протопопова). Иногда при чрезвычайно выраженной депрессии отмечаются затруднения слезоотделения (тоска с сухими глазами), а также сухой вплоть до появления трещин язык. Количество выделяемой слюны снижается с 0,07 (норма) до 0,005 в 1 мин.
Описание депрессии пациентами во многом зависит от уровня интеллекта, общего развития и эмоциональной зрелости. Вот, например, как образно описывала в стихах начало депрессии больная Б., преподаватель русского языка и литературы по образованию.
На высоте депрессивного состояния могут возникнуть бредовые и бредоподобные идеи из группы бреда самоуничижения.
Выделяют варианты депрессивного синдрома.
Меланхолическая депрессия в основном соответствует описанному выше состоянию. На первый план выступает угнетенное настроение, медленное течение мыслей и двигательная заторможенность. Инстинкты и влечения нарушены. Для меланхолической депрессии не характерны тревога и страх.
Тревожная депрессия характеризуется аффектом не только тоски, но и выраженной тревоги, страха, когда больной испытывает огромное внутреннее беспокойство, связанное с ожиданием неизбежного несчастья или трагедии для себя и родственников. Больные двигательно расторможены, не находят себе места, постоянно по пустякам обращаются к медперсоналу с просьбой о помощи или немедленном умертвлении. Если двигательное возбуждение достигает максимума, больные мечутся по отделению, громко стонут, наносят себе повреждения (ажитированная депрессия с высоким суицидальным риском).
Ипохондрическая депрессия — на фоне тоскливого или тоскливо-тревожного аффекта возникают выраженные ипохондрические идеи о наличии у больных неизлечимых тяжелых заболеваний или необратимых патологических процессов внутренних органов вплоть до полного их отсутствия (нигилистический бред). Довольно часто ипохондрическая депрессия реализуется в синдром Котара. Например, больной И. так образно определил свою ипохондрическую депрессию: «Если долго смотреть во Тьму, то Тьма посмотрит на тебя». Ипохондрическая депрессия в клинической практике часто сочетается с тревожной или ажитированной.
Анестетическая депрессия — больные начинают жаловаться на чувство потери любви к самым близким людям (родителям, детям, братьям, сестрам). Кроме того, теряют способность удовлетворения познания в широком смысле. У больных, по их мнению, теряются все чувства, остается лишь чувство потери чувств (чувственная бесчувственность — anaesthesia psychica dolorosa).
Апатическая депрессия — значительное ослабление всех побуждений и желаний. Пациенты отличаются выраженной вялостью, безразличием к себе и окружающим, уклоняются от любых контактов, ничем не занимаются, сутками находятся в постели, лишь иногда с видимым неудовольствием вставая в туалет. Они безразличны к еде из-за резкого снижения пищевого инстинкта, могут неделями ничего не есть, не испытывая при этом каких-либо страданий. Единственное их желание — чтобы их оставили в покое и не трогали.
Маскированная депрессия — этот депрессивный синдром проявляется в различных вегетативных и соматических симптомах, усиливающихся по утрам и относительно ослабевающих в вечернее и ночное время. Тоска внешне не выражена, больные постоянно посещают соматологов, предъявляя массу жалоб на расстройство сердечно-сосудистой системы, различные болевые ощущения в области желудочно-кишечного тракта и т. д. Эти жалобы и маскируют депрессивную симптоматику, уводя врачей от лечения основного заболевания. Известно, что при депрессии всегда есть те или иные соматические проявления как ее следствие. При маскированной депрессии причина и следствие как бы меняются местами. При этом тщательное клиническое обследование не выявляет у больных наличия какой-либо соматической патологии. Тем не менее больные упорно продолжают лечиться у интернистов, хотя эффект, как правило, нулевой. Больные объясняют это низкой квалификацией терапевтов и обращаются за консультацией и лечением к следующей группе врачей, впрочем также безрезультативно. Только назначение антидепрессантов способствует редукции подобной «соматической патологии».
Меланхолическая и апатическая депрессия чаще всего отмечается при эндогенных заболеваниях, тревожная и ажитированная — при сосудистых и инволюционных психозах, маскированная — при аффективных и психосоматических расстройствах.
Больная Р. обратилась к психиатру с жалобами на плохое настроение и «отвратительное» самочувствие. На приеме тосклива, подавлена, постоянно плачет, жалуется на то, что уже давно не радуется жизни, не может получать удовлетворение ни от чтения, ни от просмотра телепередач, читать «стало трудно», ибо не понимает смысла прочитанного, думать стало физически трудно, мышление заторможено, не может включиться даже в разговор на банальные житейские темы, хотя раньше «любила посплетничать». Любое движение дается с большим трудом, невыносимо трудно просто встать и подогреть чай. Аппетита нет никакого. Настроение несколько улучшается к вечеру, но все равно остается безрадостным. Сон плохой, долго не может уснуть, крайне чуткий, поверхностный с кошмарными сновидениями и частыми пробуждениями. Просыпается в 2-3 часа ночи и больше уснуть не может (феномен раннего пробуждения).
