Таблица 9. Соотношение тревоги и других симптомов при СРТК
Пары признаков: Тревога растет
Тревога—возраст: До 30 лет
Тревога—депрессия: При депрессии больше 4 ед.
Тревога—фобии: При фобии больше 6 ед.
Тревога—обсессии: При обсессии больше 6 ед.
Тревога—соматизация: При соматизации больше 9 ед.
Тревога—невротизм: При невротизме больше 11 ед.
Таким образом, этот метод позволяет уточнить данные корреляционного анализа и вычислить величину риска одного симптома относительно другого.
Как уже указывалось, моносистемные психосоматические циклы при СРТК формировались достаточно быстро. Поэтому в клинической картине заболевания, кроме собственно симптомов СРТК, появлялись симптомы поражения верхней части желудочно-кишечного тракта. Эпизодически на фоне поносов, болей или запоров возникали тошнота, рвота, элементы дисфагии, анорексия. Другими словами, поражался весь желудочнокишечный тракт. С интенсификацией поражения желудочно-кишечного тракта начиналась психологическая переработка имеющегося заболевания и формирование модели внутренней картины болезни с выработкой соответствующего варианта отношения к болезни.
Именно в этот период больные обращаются к интернистам по поводу, главным образом, поносов и рвот. Как правило, вскоре они попадают в инфекционные отделения больницы с подозрением на дизентерию. Тщательное стационарное обследование позволяет быстро отвергнуть этот диагноз, при этом органическая патология у больных не выявляется. Однако продолжающиеся поносы и нарастающее снижение массы тела заставляют их вновь и вновь обращаться к врачам. У больных формируется реакция утрированного или гиперболизированного отношения к болезни [26] с ригидным, педантичным выполнением всех назначений и предписаний врачей, активным и постоянным поиском новейших лекарственных средств, «солидных консультаций». Болезнь становится как бы своеобразным мерилом отношения к жизни, ибо деятельность больных в дальнейшем носит характер «щажения организма». Длительное и безуспешное лечение у интернистов нередко приводит к мысли о наличии онкологического заболевания кишечника. Эти опасения сопровождаются страхом, тревогой, паническими состояниями, усилением депрессии.
Эмоциональное напряжение, сопровождаемое канцерофобию, приводит к появлению психосоматических реакций других систем, в первую очередь сердечно-сосудистой (повышению артериального давления, тахикардии, кардиалгии и т. д.). Другими словами, формируется вторичный (по отношению к желудочно-кишечному тракту) психосоматоз, в основе которого лежит развитие полисистемных психосоматических циклов. Расширение психосоматического репертуара [90] обусловлено не только снижением порога толерантности к стрессу, но и продолжающейся соматизацией аффекта.
С появлением полисистемных психосоматических циклов, как уже указывалось, в патологический процесс включаются симптомы других систем. Кроме вышеперечисленного, больные жалуются на головокружение, чувство онемения в конечностях, повышенную потливость, головные боли по типу мигрени, снижение потенции у мужчин, нарушение менструального цикла у женщин. Довольно часто поражается и кожная система в виде нейродермита, псориаза, сильного кожного зуда. Массивность психосоматического реагирования вызывает ощущение катастрофического разрушения организма и еще более усиливает канцерофобические переживания. Больные госпитализируются в терапевтические стационары, однако и там, несмотря на самые современные инструментальные методы исследования, никакой органической патологии выявить не удается. Только в этом случае с учетом «общей нервозности» больные направляются к психотерапевту (психиатру).
Следует отметить, что больные с известной критикой относятся к своим канцерофобическим переживаниям. Их состояние временно улучшается, когда они идут на новое обследование или на лечение к новому для них врачу. У пациентов одновременно проявляется выраженная готовность верить в отсутствие рака и опасение в его наличии. Этот внутренний конфликт еще более усиливает депрессию, с одной стороны, и ее соматизацию — с другой.
В целом психическое состояние на этапе психосоматических циклов характеризуют выраженная эмоциональная напряженность, тревога, подавленность, мнительность, плаксивость, канцерофобии и иные навязчивости ипохондрического содержания, страх смерти. Типичны также раздражительная слабость, бессонница, снижение работоспособности, повышенная утомляемость, анорексия, трудности концентрации внимания, субъективное ощущение потери памяти. Кроме канцерофобии, в процессе заболевания появлялись страх приема некоторых видов пищи, опасение не удержать кишечные газы, навязчивое стремление опорожнения кишечника перед выходом из дома, страх поноса при отсутствии туалета.
Пониженная самооценка этих больных особенно отчетливо проявляется в тесте самооценки. Известно, что самооценка является динамическим образованием, она существенно меняется в онтогенезе при изменении жизненных условий, а также при самой разнообразной психической и соматической патологии [13]. Так, женщины до заболевания оценивали свое «здоровье» в 90%, «счастье» в 90%, «ум» — в 50%, «характер» — в 70%. В процессе заболевания оценка этих параметров резко снизилась: «здоровье» — 10% (снижение на 80%), связанное с состоянием здоровья понятие «счастье» — 5% (снижение на 85%). Снижение по «уму» (на 20%) больные объясняли тем, что в процессе заболевания остановились в творческом росте, забыли многое из ранее полученного. Критическое отношение выявляли пациенты к изменению характера («стали более раздражительными и конфликтными»), что свидетельствует о нарастании у них явлений психопатизации.
Хроническое течение СРТК приводило к выработке определенных социальных ограничений, больные переставали посещать театры, концерты, библиотеки, кинотеатры, не пользовались метро, избегали людных мест, старались ездить только по тем маршрутам, где были общественные туалеты. Со временем у многих из них потребность в социальных контактах ограничивалась главным образом телефонным общением. Формировалась отчетливая социально-психологическая позиция тяжело больного человека.
По мере развития заболевания все более отчетливыми становились и характерологические нарушения. Больные становились мелочно-придирчивыми, озлобленными, часто давали гневливо-эксплозивные реакции (особенно по отношению к родственникам и медицинскому персоналу). Они были постоянно озабочены состоянием своего здоровья, прислушивались к своим ощущениям, активно разыскивали и прорабатывали соответствующую литературу, стенично посещали онкологов, рентгенологов, гастроэнтерологов, убеждая последних в наличии у них рака, но с надеждой принимали квалифицированные, по их мнению, разубеждения. Однако очередное обострение заболевания вновь бросало их в пучину сомнений, и они начинали очередной раунд обращений к врачам. В результате формировался отчетливый ипохондрический вариант психосоматического развития личности.
Необходимо подчеркнуть, что нарастание характерологических расстройств изменяло и стиль поведения больных в условиях фрустрации — он все чаще становился экстрапунитивным, когда враждебность направлена на окружающих (чаще всего, как уже указывалось, на родственников и врачей).
Таким образом, у больных с преобладанием тревожных черт характера и интрапунитивного реагирования в стрессовой ситуации, а также невропатии, отмеченной в детстве, на фоне психической травматизации происходит реактивация симптомов невропатии, которые быстро фиксируются и становятся привычным стилем поведения, что приводит к развитию СРТК. В процессе динамики СРТК можно выделить четыре этапа: депрессия (невротическая), психосоматические реакции, психосоматические циклы и этап психопатизации. При СРТК формируется только ипохондрический вариант психосоматического развития личности. Этот вариант близок так называемому вторичному развитию.
Приведем клиническое наблюдение.
Больной М., 1952 г. р., инженер, обратился на кафедру психиатрии Университета дружбы народов по рекомендации гастроэнтеролога. Наследственность: отец страдает язвенной болезнью желудка, мать — истерической психопатией, младшая сестра больного здорова. Из анамнеза удалось выяснить, что беременность больным протекала с выраженным токсикозом второй половины, роды — с искусственной стимуляцией, мальчик родился в синей асфиксии. С рождения был снижен сосательный рефлекс, ел плохо, очень медленно прибавлял в весе, часто страдал простудными заболеваниями. С первых лет жизни, по выражению матери, очень впечатлительный. С двух лет ребенка по совету врача стали перекармливать, чтобы он набрал массу тела соответственно норме. Однако при насильственном кормлении у мальчика возникала тошнота и рвота. Перед необходимостью посещения детского сада от страха впервые возник понос. В дальнейшем понос повторился в первый день школы, перед трудными контрольными и экзаменами. В школе учился хорошо по всем предметам. По окончании школы поступил в один из технических вузов. По характеру был тревожный, мнительный, эмоциональный, однако свои эмоции не проявлял. Близко к сердцу принимал собственные неудачи, долго их помнил. Любил читать «романтическую литературу».
В 18 лет неожиданно для родителей и вопреки их советам женился и привел жену в дом родителей. Сразу же возникла конфликтная ситуация между женой и матерью. Больному постоянно приходилось занимать буферную позицию. В результате обе стороны его постоянно ругали, требовали сделать выбор. Однако больной никак не мог найти выхода из сложившейся ситуации и все время думал об этом. Постепенно у него снизилось настроение, стал хуже спать, ухудшился аппетит. На этом фоне все чаще стали возникать неудачи в сексуальной сфере, жена была недовольна этим, громко (чтобы слышали родители) обсуждала его несостоятельность, обзывала «несчастным импотентом». Больной стал испытывать неуверенность, со страхом ожидал «ночной неудачи», старался лечь спать попозже, якобы готовился к зачетам или контрольным. Однако никакие уловки не помогали, жена терпеливо его дожидалась. Снижение потенции со временем прогрессировало. Однажды во время очередного скандала с женой «на сексуальной почве» у больного появилась сильная боль в кишечнике, он побледнел, с трудом добрался до туалета, отмечался сильный профузный понос. По выражению больного, «жену как подменили», снова стала доброй, нежной, ласковой, по-матерински ухаживала за ним, напоила крепким чаем, уложила в постель и «стала утешать». Однако уже на следующий день, как только жена повысила голос, понос повторился. С этого времени понос стал практически ежедневным, иногда многократным. Постоянно вызывали «Скорую помощь», больного забирали в инфекционную больницу, но уже через несколько дней выписывали, так как никакой органической патологии выявить не удавалось. С началом поносов жена перестала предъявлять сексуальные претензии, ухаживала за ним, помогала во всем. Со временем поносы не только не исчезли, но к ним добавились тошнота, периодически — рвота, пропал аппетит. Другими словами, сформировался моносистемный психосоматический цикл. Больной полностью переключился на деятельность своего кишечника, обращался к различным медицинским специалистам, однако адекватной помощи нигде получить не мог. В это время сексуальная несостоятельность как бы отошла на второй план. Поскольку больной не мог получить помощи от врачей, он решил сам разобраться в своей болезни. Взял у сестры (студентки медицинского института) учебники, внимательнейшим образом их изучил и пришел к выводу, что у него, вероятно, рак толстого кишечника. Был крайне напуган своим «открытием», появилась тревога, паника, долго не мог успокоиться, выпил несколько стаканов настойки пустырника. С появлением канцерофобии стали отмечаться эпизоды повышения артериального давления, одышка, болевые ощущения в области сердца, кожный зуд в паху. Следовательно, уже сформировались полисистемные психосоматические циклы. Появление акцессорной симптоматики еще больше убедило в том, что у него тяжелое заболевание, а возможно, и сочетание нескольких заболеваний. Повторимся, что в это время он совершенно не думал о своих сексуальных проблемах и был полностью фиксирован лишь на деятельности желудочно-кишечного тракта. Вновь, уже вооруженный определенными медицинскими знаниями, стал обращаться к онкологам, хирургам, рентгенологам, терапевтам, требуя исключить онкологическое заболевание.
Когда ему говорили, что рака у него нет и ему надо лечить нервную систему, давал эксплозивные реакции, обвиняя врачей в низкой квалификации, кричал или громко рыдал. Однако дома радостно сообщал жене, что опухоли опять не нашли и «возможно, ее и нет». Но критическое отношение к своему заболеванию сохранялось лишь до очередного обострения СРТК. На работе (а во время болезни больной успешно окончил институт и получил работу инженера) постоянно вел беседы с сотрудниками на медицинские темы. Неоднократно обращался к экстрасенсам, народным целителям, колдунам, пил заряженную Чумаком воду. Несколько раз ходил в церковь, хотя веры в Бога не испытывал, но «надеялся на чудо». Чуда не произошло. Стала нарастать раздражительность, конфликтность, несдержанность. Трудно было контролировать свои эмоции (особенно в поликлинике и в семье). В таком состоянии был направлен на консультацию на кафедру психиатрии Университета дружбы народов (лечился амбулаторно).
Психическое состояние при поступлении: настроение сниженное, несколько тревожен, не очень понимает, почему нужна консультация психиатра. Речь изобилует медицинскими терминами, подробно, с массой деталей рассказывает о всех своих многочисленных обследованиях и консультациях, показывает папку различных анализов. Легко дает убедить себя в отсутствии у него рака, сам добавляет, что за эти годы он бы уже давно умер, если бы действительно был рак. Добавляет при этом, что тем не менее мысли о раке никогда не оставляют его. Крайне ипохондричен, подробно описывает мельчайшие ощущения в кишечнике и других органах. В беседе быстро истощается и дает реакции раздражительной слабости. Психологическое обследование выявило у пациента высокий уровень тревожности, составляющий 39 ед. при норме до 13. При этом социальная тревожность составила 84% от максимально возможной, соматическая — 80%, нервная — 77%. По данным M.H.Q., анксиозность — 11 ед. (норма 3,07+0,52; Р<0,001), склонность к фобическим реакциям — 9 (норма 3,6+0,85; Р<0,001), склонность к обсессиям — 10 (норма 4,92+0,9; Р<0,001), соматизация аффекта — 10 (норма 2,4+1,0; Р<0,001), склонность к депрессии — 8 (норма 2,6+0,7; Р<0,001), истерические черты выражены в меньшей степени, чем в норме, и составляли всего 6 ед. (норма 6,9+0,5; Р>0,05). Экстраверсия была значительно снижена и составляла 8 ед. (норма 12,0+0,3; Р<0,05), а невротизм, наоборот, повышен до 20 ед. (норма 10,0+0,25; Р<0,001). Общая враждебность составляла 22 ед. (норма 14,1+0,42; Р<0,001), интрапунитивность — 18 (норма 8,3+0,9; Р<0,001), экстрапунитивность — 11 (норма 9,2+1,1). Враждебность была направлена на себя. Индекс нестабильности брака составлял 37%. На MMPI первая шкала составила 85 Т, третья — 80 Т, вторая — 75 Т. Отмечался также пик по седьмой шкале — до 69 Т. Эти данные в целом соотносятся с преморбидными особенностями личности. В тесте незаконченных предложений отчетливо звучит тема психотравмируюшей ситуации. Приведем несколько примеров: «Хотелось бы мне перестать бояться… смерти от рака. Больше всего в жизни я хотел бы… избавиться от своих болячек. Моя семья обращается со мной… как с очень больным человеком. Знаю, что глупо, но… боюсь умереть от рака. Большинство моих товарищей не знает, что я… боюсь умереть от рака толстой кишки. Моя половая жизнь… сейчас это не актуально».
Больной лечился патогенетической психотерапией с подключением амитриптилина, френолона и фенозепама. Ему объяснили связь СРТК с его импотенцией, были выяснены причины импотенции; проведен ряд бесед с женой больного в его присутствии, где прямо ставились и делались попытки разрешения внутрисемейных проблем, моделировались и решались различные психотравмирующие ситуации, с которыми он может столкнуться. Комплексное лечение в течение трех месяцев привело к снятию СРТК, после чего пациент был направлен на лечение к сексопатологу.
Таким образом, больной с наследственной отягощенностью по психосоматическому заболеванию (язвенная болезнь у отца и психопатия у матери), родившийся в асфиксии, с детства выявлял отчетливые симптомы желудочно-кишечного варианта невропатии. С детских лет прием пищи ассоциировался у него с насилием и отрицательными эмоциями. В школьные годы перед экзаменами были единичные психосоматические реакции в виде поносов. Во всем остальном больной развивался правильно. По характеру всегда был тревожным, ранимым, мнительным, впечатлительным. Первый раз попадает в длительную психотравмирующую ситуацию, когда в 18 лет вопреки советам родителей женится и приводит в дом жену. Несложившиеся отношения между женой и матерью, конфликты и ссоры прямо отражались на состоянии больного, который в этой ситуации вынужден был занимать буферную позицию. Вследствие этого у него развилась типичная картина невротической депрессии с подавленностью настроения и снижением витальности ряда функций. На этом фоне появилась первая сексуальная неудача, которая с учетом его личностных особенностей и некорректного поведения жены быстро зафиксировалась. Нарастающая сексуальная несостоятельность явилась дополнительной психотравмирующей ситуацией, которая особенно тяжело переживалась больным, ему было в это время всего 19 лет. Со временем нарастающая импотенция стала главным психотравмирующим фактором. На этом фоне (напомним, что больной находился в состоянии невротической депрессии) и произошла реактивация симптоматики детской невропатии в виде поносов в ситуации фрустрации. Надо сказать, что появление психосоматоза (уход в болезнь) несколько дезактуализировало стрессовую ситуацию, отодвинуло основную проблему больного на второй план. Появившееся заболевание стало основной мишенью воздействия, вокруг которого объединились и родители, и жена. В то же время поносы как бы объясняли имевшуюся импотенцию. Такой уход в болезнь от основной проблемы несомненно осуществлялся по принципу «условной желательности» (И. П. Павлов).
Присоединение к поносам симптомов поражения верхней части желудочно-кишечного тракта (тошноты, рвоты) свидетельствовало о генерализованном ответе желудочно-кишечного тракта на стресс, т. е. о формировании моносистемного психосоматического цикла. Появление его свидетельствовало об утяжелении состояния больного и усилении поисков лечения этой патологии у разных медицинских специалистов. Негативные результаты обследований и продолжающиеся поносы привели больного к мысли о наличии у него рака толстого кишечника. Именно канцерофобия превратила жизнь в хождение по врачебным кабинетам. Вегетативные компоненты страха, особенно на фоне сниженной толерантности к стрессу, приводили к повышению артериального давления, одышке, сердцебиению, кожному зуду, т. е. формированию вторичного (по отношению к желудочно-кишечному тракту) психосоматоза, что свидетельствует о развитии полисистемных психосоматических циклов. Ипохондрические переживания при этом получают новую почву для своего развития. С этого времени отмечаются уже отчетливые характерологические нарушения (раздражительность, конфликтность с медицинским персоналом, гневливость, повышенная требовательность, выраженная ипохондричность — новые для больного черты характера). В результате у него все чаще стали появляться несвойственные ранее экстрапунитивные типы реакций на стресс с направленностью враждебности вовне.
Таким образом, в данном случае четко прослеживаются все этапы описанного выше ипохондрического варианта психосоматического развития личности. Особенностью его является соматизированная выраженность депрессивной симптоматики (импотенция), которая сама по себе послужила мощным психотравмирующим моментом. Произошло суммирование первичной психотравмирующей ситуации (конфликт родителей и жены и неспособность его осознанного решения) и ее последствий. Особенность состояла также в «смещении» конфликта только на себя, что и привело к некоторой консолидации конфликтующих сторон. Уход в болезнь, таким образом, способствовал восстановлению мира и согласия в семье больного.
