Таблица 4. Личностные особенности больных гастралгиями
Тест — Черты личности — Больные — Здоровые — Р
Айзенка:
• Экстраверсия — 9,8+0,3 — 11,0+0,6 — >0,05
• Невротизм — 20,0+0,3 — 8,8+0,6 — <0,001
M.H.Q.:
• Анксиозность — 11,9+0,4 — 3,7+0,4 — <0,001
• Склонность к фобиям — 7,6+0,4 — 4,0+0,6 — <0,05
• Склонность к обсессиям — 11,0+0,4 — 5,2+0,4 — <0,001
• Соматизация аффекта — 10,1+0,5 — 2,8+0,6 — <0,001
• Склонность к депрессии — 8,3+0,4 — 2,7+0,5 — <0,001
• Истерические черты — 6,8+0,5 — 7,9+0,3 — >0,05
Тейлор — Тревожность — 32,62+1,0 — до 13 — <0,001
H.D.H.Q.:
• Враждебность — 22,0+0,8 — 13,1+0,4 — <0,001
• Интрапунитивность — 17,1+0,7 — 8,6+0,2 — <0,001
• Экстрапунитивность — 10,75+0,7 — 8,2+0,3 — <0,05
Из таблицы следует, что почти по всем обсуждаемым личностным особенностям больные гастралгией с высокой степенью достоверности отличаются от здоровых. Одной из главных характерологических особенностей является выраженная тревожность, у мужчин она составляет 31,2, у женщин — 32,65 усл. ед. Как уже указывалось, тревожность состоит из трех составляющих — соматической, нервной и социальной. Изучение этих составляющих показало, что у мужчин соматическая тревожность составляет 53% от максимально возможной, нервная — 55% и социальная — 75%. У женщин эти показатели составляли, соответственно, 61, 65 и 75%, т. е. социальный компонент позволяет говорить о тревожности как черте личности. Это и определяет относительно низкие показатели экстраверсии, низкую коммуникабельность и более низкие, чем в норме, показатели истерии.
Важным личностным компонентом больных гастралгиями является высокий уровень враждебности, почти в 2 раза превышающий норму, интрапунитивности (Р<0,001) и направленность враждебности на себя, что соответствует активности процесса соматизации аффекта. По тесту жизненных событий показатель отрицательных событий в течение предыдущего заболеванию года составлял у пациентов примерно 300 единиц, что является типичным для больных психосоматического профиля.
Анамнез свидетельствует о том, что началу заболевания предшествовала длительная психотравмирующая ситуация. Как и у других больных психосоматозами желудочно-кишечного тракта, зоной конфликтов у женщин были внутрисемейные отношения, у мужчин — чаще производственные. При этом в первом случае доминировали трудности взаимоотношений между супругами или дисгармонические отношения с другими членами семьи, а также сексуальные проблемы между супругами. Об этом, в частности, свидетельствует индекс нестабильности брака, который в группе замужних женщин составлял 53,4+3,0%. Сложные, драматические отношения между супругами особенно отчетливо проявлялись в тесте незаконченных предложений. Приведем несколько примеров. «По сравнению с большинством других семей моя семья… не семья, а плохая коммуналка. Супружеская жизнь кажется мне… каторгой. Моей самой большой ошибкой было… это идиотское замужество. Самое худшее, что мне пришлось совершить… это мой брак. Моим скрытым желанием в жизни является… мечта избавиться от свекрови. Больше всего я хотела бы в жизни… развестись с мужем, но жалко детей».
Отрицательное отношение к мужу во многом базируется на сексуальной неудовлетворенности. «Если бы у меня была нормальная половая жизнь… я была бы совершенно здорова и спокойна. Считаю, что большинство мужчин… импотенты. Моя половая жизнь… совершенно меня не устраивает». У незамужних и разведенных женщин мощной психической травмой является сам факт отсутствия семьи и (учитывая пониженную самооценку) малая вероятность ее создания. «Больше всего в жизни я хотела бы… завести хорошую семью. Моим скрытым желанием является… потребность в муже и ребенке. Хотелось бы перестать бояться… остаться старой девой». У мужчин ведущим конфликтом была психотравмируюшая ситуация на работе (конфликт с начальством или сотрудниками, конфликт, обусловленный высоким уровнем притязания и невозможность его реализации, неудовлетворенность профессией, неправильная или неумелая организация труда, несоответствие занимаемой должности и т. д.). Приведем несколько примеров из теста незаконченных предложений. «Моей самой большой ошибкой был… неправильный выбор профессии. Я всегда хотел… занимать высокое положение в нашем НИИ. Больше всего я хотел бы в жизни… взаимопонимания с сотрудниками. Когда ко мне приближается мой начальник… я мысленно его четвертую. Мое начальство… сплошные свиньи в ермолках. Думаю, что достаточно способен… чтобы возглавлять отдел. Моим скрытым желанием в жизни является… желание занять место директора». Кроме того, у одной трети пациентов в качестве психотравмирующей ситуации являлось увядание половой функции. «Моя половая жизнь… — по нулям. Если бы у меня была нормальная половая жизнь… я был бы здоров, как бык». Именно у этих пациентов из-за сексуального конфликта индекс нестабильности брака составлял 38,6+3,6 усл.ед. У остальных 70% — всего 15%, что соответствует нормативным показателям. Еще раз подчеркнем, что основной зоной конфликтов у мужчин были производственные отношения.
Психотравмирующая ситуация у большинства больных носила не разовый, а хронический, длительный характер. Это, естественно, не исключало появление новых стрессовых воздействий, ложившихся на уже имеющуюся длительную конфликтную ситуацию. Результатом хронического стресса было развитие невротической депрессии в виде дистимии, нарушения сна, феномена раннего пробуждения, снижения аппетита, потребности в социальных контактах и развлечениях. Необходимо особо подчеркнуть, что моторный и идеаторный компоненты депрессии были практически не выражены (дисгармоническая триада депрессии, по О. П. Вертоградовой [7]). Не отмечалось также сезонного и суточного колебания аффекта. При этом в депрессии всегда звучала тема психотравмирующей ситуации. На фоне этой депрессии (которая по существу уже является первым этапом психосоматического заболевания) уже через несколько месяцев начинается реактивация симптоматики детской невропатии в виде единичных эпизодов рвоты, тошноты, дисфагии. Но ведущее место среди этой симптоматики с самого начала занимала гастралгия — ощущение боли в желудке, которая не связана с пищевым поведением, а напрямую зависит от эмоционального воздействия. Другими словами, отрицательные эмоции стрессового порядка вызывают появление боли в желудке, которая может сопровождаться тошнотой и рвотой, хотя чаще всего этого не бывает. У больных гастралгией этапы психосоматических реакций и психосоматических циклов практически сливаются в одно целое, при этом формирование этапа моносистемного психосоматического цикла с генерализованной реакцией всего желудочно-кишечного тракта происходит достаточно быстро.
Корреляционный анализ в группе больных гастралгиями показал четкую зависимость начала заболевания от депрессии, тревоги, обсессивно-фобических переживаний, нестабильности брака и невротизма, обусловленного психотравмирующей ситуацией в семье. Более того, эти параметры в значительной степени определяют длительность заболевания, а показатель враждебности и, в частности экстрапунитивность, свидетельствуют о нарастании психопатических особенностей характера. Данные, полученные корреляционным анализом, подтверждаются результатами обследования больных при помощи MMPI. Код больных мужчин составлял 1,2,7. Такой код чаще всего отмечается у больных с ипохондрическим развитием личности. Для пациентов характерна депрессия, затруднения в социальных контактах, тревога за свое здоровье. В соматических жалобах преломляется ощущение угрозы и недостаточности внимания со стороны окружающих, неудовлетворенная симбиотическая тенденция. Значимость этих жалоб подчеркивается их связью с жизненно важными функциями.
У женщин код MMPI составлял 2,1,3. У больных с таким профилем отмечаются жалобы на боли в эпигастральной области, склонность к ипохондрической фиксации, напряженность, подавленное настроение, тревожность.
Эти данные соответствуют результатам теста самооценки. Если до заболевания больные оценивали свое «здоровье» на 90%, «счастье» — 90%, «ум» — 60%, «характер» — 70%, то в процессе заболевания количественные оценки указанных параметров резко снизились (соответственно — 30, 20, 50 и 40%). В первом, втором и четвертом случаях разница статистически достоверна на уровне Р<0,05. И хотя ясно, что на эти результаты накладывает свой отпечаток депрессия, несомненно, что у всех больных параметр «здоровья» во время болезни стал доминировать над всеми остальными. Особенно связано со здоровьем понятие «счастье», показатель которого снизился с 90 до 20%.
Само «здоровье» сократилось с 90 до 30%.
Следовательно, все больные оценивали состояние своего здоровья как чрезвычайно тяжелое, несущее угрозу жизни. Больные также снизили оценку своего «ума». Они говорили об интеллектуальном снижении, что, по их мнению, выражалось в отсутствии творческого роста, сокращении интересов, обусловленных наличием болезни. Несомненно, что реального снижения интеллекта у больных не было, а «творческий рост» у них в это время наблюдался в сфере приобретения все новых и новых медицинских знаний, связанных со своим заболеванием. Статистически значимо снизились цифры по оценке своего «характера» (70 и 40%). Сами больные отмечают ухудшение характера в виде нарастания злобности, агрессивности, повышенной раздражительности, потери самоконтроля, «дотошности» (паранойяльности), стремлении пойти на все ради своего здоровья. Это в реальности соответствует нарастанию психопатизации, весьма характерной для психосоматического развития личности.
Появление болей в желудке, острых и продолжительных, вызывало у больных подозрение о наличии у них онкологического заболевания или, по меньшей мере, язвенной болезни. Однако многочисленные обследования, анализы и консультации в лучшем случае позволяли обнаружить у больных банальный гастрит, который хотя и может давать болевые ощущения, но значительно отличающиеся от гастралгических. В большей же части случаев гастроскопическое и рентгенологическое обследования не выявляли никакой органической патологии желудка или двенадцатиперстной кишки. Тем не менее больные, испытывая гастралгические боли, настаивали на дополнительных обследованиях, требовали все новых и новых консультаций, не верили врачам. В подавляющем большинстве, как уже указывалось, пациенты подозревали у себя злокачественную опухоль. Наличие канцерофобии сопровождалось колоссальным внутренним напряжением, тревогой. Больные с надеждой шли на очередную консультацию и, получив заверение в отсутствии у них рака, успокаивались, но лишь до следующей гастралгической боли, которая нередко возникала по механизмам невроза ожидания. Появление боли вновь актуализировало мысль о наличии тяжелого неизлечимого заболевания. Сильное эмоциональное напряжение приводило в ряде случаев вначале к кратковременному, а затем и стойкому повышению артериального давления или другим проявлениям вторичного психосоматоза (нейродермит, кожный зуд, снижение либидо, импотенция и т. д.).
Появление вторичного психосоматоза свидетельствует о формировании полисистемных психосоматических циклов, когда в патологический процесс вовлекается уже не только желудочно-кишечный тракт, но и сердечно-сосудистая, мочеполовая и другие системы. Это происходит вследствие того, что длительное течение первичного психосоматоза приводит к снижению толерантности к стрессу, в результате чего индифферентные ранее раздражители становятся для личности патогенными, что в свою очередь приводит к расширению репертуара психосоматического реагирования.
Необходимо подчеркнуть, что длительное течение заболевания заметно сказывается на характерологических особенностях больных. Постепенно они становятся излишне раздражительными, злобными, конфликтными, недоверчивыми, подозрительными, агрессивными. В ситуации фрустрации вместо обычных интрапунитивных все чаще дают экстрапунитивные реакции с направленностью враждебности уже вовне, т. е. на других, чаще всего на медицинский персонал, а еще точнее — на врачей, которые «по небрежности или незнанию» не могут обнаружить у больных онкологическое заболевание. Таким образом, формируются патохарактерологические нарушения личности (психопатизация является четвертым этапом психосоматического развития личности).
У этой группы больных формируется только один вариант психосоматического развития (клиника которого описана выше), а именно — ипохондрический. При этом, как уже указывалось, больные убеждены в наличии у них злокачественной опухоли. Утверждения эти сопровождаются цепью формально логических доказательств, ипохондрические переживания при этом полностью овладевают человеком. Поведение также определяется патологической идеей, больные постоянно посещают онкологов, рентгенологов, хирургов, проводят различные анализы и обследования. Отрицательные результаты анализов приносят им некоторое облегчение, но только до очередного приступа гастралгии. Они также погружаются в соответствующую медицинскую литературу, где, как правило, находят подтверждение своим подозрениям. Однако следует особо подчеркнуть, что, несмотря на канцерофобическую охваченность, больные проявляют определенную критику к своим переживаниям и своим личностным изменениям.
Приведем клиническое наблюдение.
Больная С., 1953 г. р., работает диспетчером в одном из московских НИИ. Поступила в Клинику неврозов 16/XI 1984 г. по направлению из Онкологического центра.
Анамнез: родилась в Москве в семье служащих. Единственный ребенок. Мать страдала холециститом, миомой матки, ИБС, умерла от сердечной недостаточности в 1981 г. Отец жив, страдает язвенной и гипертонической болезнями, появившимися у него после смерти жены. Беременность матери нашей больной протекала с выраженным токсикозом во время всего срока. Роды длительные, сухие, девочка родилась в синей асфиксии, но закричала сразу. Был снижен сосательный рефлекс, плохо ела, часто срыгивала, плохо набирала вес. Кормили насильно. В детстве много и часто болела, особенно простудными заболеваниями. В школе с семи лет, училась хорошо. По характеру была замкнутой, стеснительной, тревожной, мнительной, послушной, робкой. В школе перед экзаменами нередко появлялась одномоментная тошнота, рвота или понос (особенно перед выпускными экзаменами).
По окончании школы работала сначала библиотекарем, а затем диспетчером в НИИ. В 22 года вышла замуж, живет с мужем, сыном и свекровью в двухкомнатной квартире.
Считает себя больной с 1981 г., когда у нее внезапно умерла мать. Сразу же снизилось настроение, плохо спала, почти ничего не могла есть, испытывала тошноту и нерезкую боль в желудке. Часто плакала, во сне постоянно видела живой свою мать, обвиняла себя в том, что была плохой дочерью. Перестала ходить на работу, лежала на диване, отвернувшись к стене, ни с кем не разговаривала. Окружающие расценивали все это как проявление тоски по умершей матери. Однако время шло, а состояние не улучшалось. Более того, болезнь усложнилась дополнительными симптомами: появились головные боли, боль в сердце, тахикардия. Больная обратилась к терапевту, но никакой патологии выявлено не было. Со временем боли в желудке стали усиливаться и учащаться. Они впервые, как уже указывалось, появились после смерти матери и усиливались, когда больная вспоминала об обстоятельствах ее смерти (мать умерла на руках больной в течение нескольких минут). Кроме того, учащение боли в желудке совпало со значительным ухудшением отношений со свекровью, всегда недолюбливавшей жену сына. Свекровь считала ее симулянткой и говорила об этом всем, в том числе и врачам.
В конфликтной ситуацией со свекровью больная пыталась опереться на мужа, но он занял нейтральную позицию, так как не хотел ссориться с матерью. После этого состояние больной еще более ухудшилось, часто, особенно в ночное время, вызывала «Скорую помощь». Несколько раз ее забирали в стационар, но уже через 2-3 дня после проведения соответствующих обследований выписывали с рекомендациями обратиться к невропатологу. Боль в желудке была интенсивной, не зависела от приема и качества пищи и всегда провоцировалась скандалом со свекровью или мужем. Уже не могла сдерживаться, сама первая начинала ссору, кричала на свекровь, топала ногами, угрожала ей так, что свекровь стала ее бояться.
Не получив помощи от врачей, больная решила сама заняться своим здоровьем, многократно посещала платные поликлиники, много раз делала гастро- и дуоденоскопию, рентгенографию желудка.
Поскольку результаты всех обследований были негативные, а боль в желудке не проходила и даже усиливалась от малейшей неприятности, больная решила, что у нее не язвенная болезнь, о чем она вначале думала, а какая-то необычная локализация рака желудка, который не может быть обнаружен рутинными методами. Купила учебник онкологии, тщательно изучала раздел новообразований желудка и двенадцатиперстной кишки, находила у себя многие из описанных там симптомов. В таких случаях возникали состояния паники, тревоги, во время которых у нее открывался понос, который, кстати говоря, больная также расценивала как один из симптомов рака. Еще с большим упорством стала посещать врачей, доказывать им, что у нее рак желудка. После беседы с врачами успокаивалась, понимала беспочвенность своих опасений и страхов, с критикой относилась к своим переживаниям, допускала мысль о том, что у нее, возможно, расстроена нервная система, однако идти к психиатру опасалась, боясь дать новое оружие свекрови против себя. Однако новый приступ гастралгии вновь приводил ее в отчаяние, и начинался очередной цикл хождения по онкологам и рентгенологам. В результате постоянного нервного напряжения у больной стали появляться приступы повышения артериального давления, тахикардия и вновь боли в сердце. Стала раздражительной, несдержанной в выражениях, в скандалах со свекровью и мужем начинала одерживать победы, нарастала злобность, мстительность. Ранее чуткая и деликатная, стала кричать на врачей, обвиняла их в низкой квалификации, писала на них жалобы руководству больницы и Минздрава. Постоянно прислушивалась к своим внутренним ощущениям, все их интерпретировала как проявление рака.
При поступлении: соматическое состояние из-за пониженного питания (за последний год похудела на 8 кг — «один из главных признаков рака»), кожные покровы бледные, серовато-землистого цвета. Тоны сердца приглушены. Артериальное давление 150/100 мм рт.ст. В остальном — без патологии.
Психическое состояние: настроение подавленное, выражение лица грустное, в глазах — отчаяние. Охотно вступает в беседу, подробно рассказывает о своих многочисленных обследованиях и консультациях. Опасается, что у нее, возможно, рак, так как «все симптомы совпадают». Вместе с тем страстно хотела бы, чтобы ее в этом разубедили. Испытывает боль в желудке, которая провоцируется неприятностями, постоянно прислушивается к своим ощущениям, всегда односторонне их объясняя. В конце беседы раздражается, повышает голос, пытается диктовать врачу свои условия. В отделении конфликтует с больными, медицинским персоналом, хотя через некоторое время просит у них прощения. Требует к себе особого отношения, как к тяжелой больной. Вне приступов боли с критикой относится к «своему раку».
При психологическом обследовании выявлены высокие цифры анксиозности (15 ед. при норме 3,7+0,4, Р<0,001), склонности к образованию фобий (11,0 ед. при норме 4,0+0,6, Р<0,001) и обсессий (13 ед. при норме 5,2+0,4, Р<0,001), соматизации аффекта (9,0 ед. при норме 2,82+0,62, Р<0,001), депрессии (7,0 при норме 2,67+0,45, Р<0,001). Истерические черты были ниже нормативных показателей (6,0 ед. при норме 7,9+0,23, Р<0,05). Тревожность по методике Тейлор составляла 36 уcл. ед., что почти в 3 раза превышает показатель нормы. Характерно, что из трех составляющих тревожности (соматическая, нервная и социальная) первая составляла 90% от максимально возможной, вторая — 65%, а третья — 77%. Из этого следует, что больная больше всего озабочена своим соматическим состоянием, что соответствует тематике ее патологических переживаний. У больной выявлен также высокий невротизм (20 ед. при норме 8,8+0,6, Р<0,001), сниженная экстраверсия (7 ед. при норме 11,0+0,6, Р<0,05). Был достаточно высоким и индекс нестабильности брака (56%), что отражает актуальность психотравмирующей ситуации в семье. Такая черта, как враждебность, оценивалась в 20 ед. (норма 13,1+0,39; Р<0,05). Интрапунитивность составляла 19 ед. (норма 8,6+0,2; Р<0,001), экстрапунитивность — 9 ед. (норма 8,2+0,2). Обращала на себя внимание направленность враждебности на себя (10 ед.), что в 20 раз превышает нормативные показатели.
На MMPI отмечен пик по первой (ипохондрия) и второй (депрессия) шкалам, что свидетельствует об ипохондрическом профиле личности.
В тесте незаконченных предложений звучит тема конфликта в семье, страх умереть от рака желудка, негативное отношение к мужу, врачам и пессимистическая оценка своего будущего. Тест самооценки выявил снижение во время болезни «здоровья» на 50%, «счастья» — на 60%, «ума» — на 10%, «характера» — на 30%.
В процессе лечения нейролептиками (этаперазин, аминазин), транквилизаторами (фенозепам) и патогенетической терапии (включая и семейную психотерапию) боль в желудке постепенно прошла, выравнялось настроение, однако оставались трудности поведения и адаптации, выражавшиеся в повышенной конфликтности, повышенной раздражительности и словесной агрессии.
Таким образом, больная с определенной наследственной отягощенностью психосоматическими заболеваниями (язвенная и гипертоническая болезни) и детской невропатией с детства реагировала единичными психосоматическими реакциями в условиях напряжения или сильного волнения. Однако, когда она перенесла выраженный стресс (смерть матери), у нее развилась типичная реактивная невротическая депрессия, на фоне которой психосоматические реакции стали учащаться. Особенно они усилились и стали генерализованными с образованием сначала моно-, а затем и полисистемных психосоматических циклов, когда больная попала в хроническую практически неразрешимую стрессовую ситуацию (конфликты со свекровью, которая называла больную симулянткой, и нейтральная в этой ситуации позиция мужа). Быстрое формирование полисистемных психосоматических циклов объясняется патогенным воздействием суммированного стресса — острого и хронического. Бессознательной попыткой разрешения этого конфликта и явилось психосоматическое реагирование.
Появление острой боли в желудке, отсутствие адекватной помощи со стороны врачей быстро привели больную к мысли о наличии у нее рака желудка. С этого времени начинается не только «интоксикация» медицинской литературой онкологического содержания, но и многочисленные обследования и консультации в различных медицинских учреждениях. Занятость своим здоровьем как бы отодвинула на второй план конфликт, который больная не могла разрешить. Избегание конфликта через уход в болезнь оказалось возможным еще и потому, что у больной в ситуации стресса реактивировались симптомы детской невропатии, т. е. болезнь пошла по уже проторенному пути.
Выраженная ипохондрическая фиксация, канцерофобические переживания и канцероманическое поведение несомненно отражались на изменениях характера. Появилась несвойственная больной чрезмерная раздражительность, конфликтность с родственниками и медицинским персоналом. Кроме того, сам уход в болезнь осуществлялся по истерическим механизмам, что также было ранее не характерным для нее. Следует отметить, однако, что и к изменениям характера, и к мыслям о раке у больной имелась определенная критика.
После проведенного лечения основная жалоба — боль в желудке, как и все сопутствующие ей переживания, полностью прошли, однако характерологические изменения остались, хотя и в несколько смягченной форме. Их полной редукции мешает неразрешенная конфликтная ситуация в семье.
У этой больной также отчетливо прослеживаются все этапы психосоматического развития личности.
