4. Диагностическая карта
Использование предложенной специальной диагностической карты целесообразно для исследования ребенка первого и второго года жизни.
Приведенные вопросы добавляются к традиционному психиатрическому либо патопсихологическому анамнезу в случае, если основные жалобы родителей либо данные сопутствующих документов вызывают предположение о возможности РДА.
Такой прецедент в клинической, в частности психоневрологической, клинике, не единственный. Известны специальные схемы анамнеза и статуса детей и взрослых, страдающих эпилепсией и другими заболеваниями. За рубежом имеется и ряд схем для обследования детей с РДА. Одна ко диагностические критерии РДА у детей первых лет жизни представлены в них значительно менее подробно, во многих выпадают сведения об отдельных сферах раз вития (эмоциональной и т. д.).
Естественно, что у данного аутичного ребенка будут проявляться не абсолютно все признаки РДА, западения в отдельных сферах будут выступать в разной степени. Поэтому представленная ниже подробная диагностическая карта, фиксирующая особенности развития всех нервно-психических сфер ребенка, должна способствовать не толь ко ранней диагностике и терапии РДА, но и выбору методов психологической коррекции, адекватных клинико-психологическому варианту РДА и индивидуальным особенностям ребенка.
Вегетативно-инстинктивная сфера
Неустойчивость ритма «сон – бодрствование». Длительность сна. Длительность периода засыпания и сна. Засыпание лишь в определенных условиях (на улице, балконе, при укачивании). Поверхностность, прерывистость сна днем. «Спокойная бессонница». Ночные страхи. Крик и плач при пробуждении. Связь нарушений сна с психогениями, экзогениями.
Трудности взятия груди, задержка формирования автоматизма сосания; вялость, недостаточность времени сосания.
Срыгивания, рвоты, желудочно-кишечные дискинезии. Склонность к запорам.
Отсутствие пищевого рефлекса. Анорексия. Возможность кормления лишь в особых условиях (ночью, в просоночном состоянии и т. д.). Избирательность в еде. Гиперсензитивность к твердой пище, употребление только протертой. Привычные рвоты.
Малоподвижность, пассивность. Слабость или отсутствие реакции на мокрые пеленки, холод, голод, прикосновение.
Двигательное беспокойство, крик и сопротивление при пеленании, прикосновении, взятии на руки, купании, массаже и т. д.
Аффективная сфера
Особенности общего эмоционального облика: отрешенность, обеспокоенность, тревожность, напряженность, индифферентность. Периодические «уходы в себя». Запаздывание формирования, слабость или чрезмерность выраженности эмоций удивления, обиды, гнева. Слабая эмоциональная откликаемость. Трудность вызывания эмоциональной реакции, заражения эмоцией взрослого.
Преобладание повышенного либо пониженного фона настроения. Выраженность и характер суточного ритма.
Немотивированные колебания настроения. Дистимические расстройства с капризностью, плаксивостью, «нытьем», эмоциональной пресыщаемостью. Дисфорические расстройства с напряженностью, негативизмом, агрессивной готовностью. Склонность к эйфории с монотонным двигательным возбуждением, дурашливостью, булимией. Субдепрессивные состояния с малоподвижностью, гипомимией, длительным плачем, потерей аппетита, нарушением сна, большей выраженностью аффективных расстройств по утрам.
Невротические реакции на неудачу, отношение близких: самоагрессия, тики, вегетативные расстройства.
Психопатоподобные реакции: негативизм, агрессия к близким, детям. Истерифоричные реакции.
Первый возрастной криз. Время появления, и длительность психомоторной возбудимости, страхи, тревога, нарушения сна и питания, пресыщаемость в игре. Явление негативизма: сопротивление умыванию, одеванию, стрижке, агрессивность.
Страхи. Время появления. Страхи животных. Страхи бытовых шумов (звуков пылесоса, полотера, электробритвы, фена, шума в водопроводных трубах и т. д.), тихих звуков (шелеста бумаги, жужжания насекомых и т. д.). Боязнь изменения интенсивности света, предметов определенного цвета и формы, прикосновения, влаги.
Страхи остаться одному, потерять мать, чужих, высоты, лестницы, огня. Отсутствие страха темноты.
Страхи, обусловленные ситуационно. Психогенные иллюзорные расстройства. Страхи с идеями толкования: отношения, угрозы, пере воплощения и т. д.
«Феномен тождества». Трудности при введении прикорма, приверженность узкому кругу еды, отвергание новых видов пищи. Ритуальность к атрибутике еды. Жесткое следование усвоенному режиму. Болезненная реакция на его изменение. Приверженность привычным деталям окружающего (расположение мебели, предметов, игрушек). Негативизм к новой одежде.
Уровень патологической реакции на перемену обстановки (помещение в ясли, переезд): нарушение вегетативных функций, невротическое, психопатоподобные расстройства, регресс приобретенных навыков, психотические явления.
Нарушение чувства самосохранения. Отсутствие «чувства края» (свешивание за борт коляски, стремление выбраться из манежа, выбежать на проезжую часть улицы, убежать на прогулке и т. д.). Отсутствие страха вы соты, закрепления опыта контакта с горячим, острым.
Сфера влечений
Агрессия. Ее проявления к близким, детям, животным, стремление ломать игрушки.
Легкое возникновение агрессии в аффекте. Агрессия как стремление привлечь внимание, вступить в игру. Агрессия при страхе. Влечение к ситуациям, вызывающим страх. Агрессия при радости. Самоагрессия: спонтанная, при неудачах. Брезгливость. Понижение и повышение. Их сочетание.
Сфера общения
Визуальный контакт. Отсутствие фиксации взгляда на лице человека. Отсутствие фиксации взгляда на глазах человека (взгляд вверх, «мимо», «сквозь»). Активное избегание взгляда человека. Характер взгляда: неподвижный, застывший, испуганный и т. д.
Комплекс оживления. Слабость реакции на свет, звук, лицо, погремушку. Отсутствие какого-либо компонента – двигательного, голосового, улыбки.
Первая улыбка. Слабость, редкость. Особенности внешней характеристики: «неземная», «лучезарная». Отнесенность не к человеку, а к неодушевленному предмету, возникновение на звук, ощущение. Отсутствие заражаемости от улыбки, интонации, смеха взрослого.
Узнавание близких. Задержка в узнавании матери, отца других близких. Слабость эмоциональной насыщенности узнавания (отсутствие улыбки, движения на – встречу при приближении). Реакция на приход и уход близких.
Формирование наибольшей привязанности к кому-либо из близких. Малая потребность в матери, слабость реакции на ее уход, отсутствие позы готовности при взятии на руки. Сопротивление при взятии на руки. Симбиотическая связь с матерью: непереносимость ее самого кратковременного отсутствия (патологические вегетативные реакции, невротические, психопатоподобные реакции, регресс навыков). Симбиоз с другими членами семьи, няней.
Появление слов «мама», «папа» после других. Их неотнесенность к родителю. Другие необычные вербальные обозначения родителей. Эпизоды страха кого-либо из родителей. Смена симбиоза на индифферентность, избегание, враждебность.
Реакция на нового человека. Непереносимость: тревога, страхи, сопротивление при взятии на руки, агрессия, игнорирование. Сверхобщительность.
Контакт с детьми. Игнорирование: пассивное, активное. Стремление лишь к физическому общению. Обследование как неодушевленного предмета. Импульсивные действия. Игра «рядом». «Механическое» заражение поведением детей. Амбивалентность в стремлении к контакту, страх детей. Сопротивление при попытке организации контакта извне. Агрессивность к детям. Избирательность контактов с детьми. Особенности их круга.
Отношение к физическому контакту. Стремление, неприязнь. Гиперсензитивность, переносимость лишь «малых доз» прикосновения, поглаживания, кружения, тормошения и т. д.
Реакция на словесные обращения. Отсутствие отклика на имя. Слабость, замедленность, отсутствие реакции на другие обращения. «Псевдоглухота». Избирательность ответных реакций на речь. Отсутствие адекватного жеста.
Поведение в одиночестве. Отсутствие реакции. Непереносимость, страх. Предпочтение. Стремление к территориальному уединению.
Отношение к окружающему. Необычность первоначального объекта фиксации внимания (яркое пятно, деталь одежды и т. д.). Индифферентность к окружающему, отсутствие активности исследования предметов.
«Отсутствие» дифференциации одушевленного и неодушевленного. «Механическое» использование руки, туловища взрослого. Диссоциация между отрешенностью и эпизодами, указывающими на хорошую ориентацию в окружающем.
Восприятие
Зрительное восприятие. Взгляд «сквозь» объект. Отсутствие слежения взглядом за предметом. «Псевдослепота». Сосредоточенность взгляда на «беспредметном» объекте – световом пятне, участке блестящей поверхности, узоре обоев, ковра, мелькании те ней. Завороженность таким созерцанием. Задержка на этапе рассматривания своих рук, перебирания пальцев у лица. Рассматривание и перебирание пальцев матери. Упорный поиск определенных зрительных ощущении. Стой кое стремление к созерцанию ярких предметов, их движения, верчения, мелькания страниц. Длительное вызывание стереотипной смены зрительных ощущений (при включении и выключении света, открывании и закрывании, дверей, двигании стекол полок, верчении колес, пересыпании мозаики и т. д.). Раннее различение цветов. Рисование стереотипных орнаментов.
Зрительная гиперсензитивность: испуг, крик при включении света, раздвигании штор; стремление к темноте.
Слуховое восприятие. Отсутствие реакции на звук. Страхи отдельных звуков. Отсутствие привыкания к пугающим звукам. Стремление к звуковой аутостимуляции: сминанию и разрыванию бумаги, шуршанию целлофановыми пакетами, раскачиванию створок двери. Предпочтение тихих звуков.
Ранняя любовь к музыке. Характер предпочитаемой музыки. Ее роль в осуществлении режима, компенсация поведения. Хороший музыкальный слух. Гиперпатическая отрицательная реакция на музыку.
Тактильная чувствительность. Измененная реакция на мокрые пеленки, купание, причесывание, стрижку ногтей, волос. Плохая переносимость одежды, обуви, стремление раздеться. Удовольствие от ощущения разрывания, расслоения тканей, бумаги, пересыпания круп. Обследование окружающего преимущественно с помощью ощупывания.
Вкусовая чувствительность. Непереносимость многих блюд. Стремление есть не съедобное. Сосание несъедобных предметов, тканей. Об следование окружающего с помощью облизывания.
Обонятельная чувствительность. Гиперсензитивность к запахам. Обследование окружающего с помощью обнюхивания.
Проприоцептивная чувствительность. Склонность к аутостимуляции напряжением тела, конечностей, ударами себя по ушам, зажиманием их при зевании, ударами головой о бортик коляски, спинку кровати. Влечение к игре с взрослым типа верчения, кружения, подбрасывания.
Моторика
Нарушение мышечного тонуса на первом году жизни. Гипертонус. Гипотонус. Время выявления, проявления. Длительность и эффективность применения массажа.
Моторный облик: двигательные заторможенность, вялость или расторможенность, возбудимость.
Медлительность, угловатость, порывистость, марионетичность движений. Неуклюжесть, мешковатость. Необычные грациозность, плавность движений, ловкость при лазании, балансировании.
Задержка в формировании навыка жевания.
Слабость реакции на помощь взрослого при формировании навыков сидения, ползания, вставания.
Задержка в развитии ходьбы (длительный интервал между ползанием и началом ходьбы). «Внезапность» пере хода к ходьбе. Активность в ходьбе. Страх ходьбы. Начало бега одновременно с началом ходьбы.
Особенности бега: импульсивность, особый ритм, стереотипное перемежение с застываниями. Бег с широко расставленными руками, на цыпочках. Особенности поход ки: «деревянность» (на негнущихся ногах), порывистость, некоординированность, по типу «заводной игрушки» и т. д.
Разница моторной ловкости в привычной обстановке и вне ее.
Двигательные стереотипии: раскачивания в колыбели, однообразные повороты головы. Ритмические сгибания и разгибания пальцев рук. Упорное, длительное раскачивание: стенки манежа, на игрушечной лошадке, качалке. Кружение вокруг своей оси. Машущие движения пальцами либо всей кистью. Разряды прыжков и т. д. Вычурный рисунок двигательных стереотипий.
Отсутствие указательных жестов, движений – головой, означающих утверждение либо отрицание, жестов приветствия или прощания.
Затруднения в имитации движений взрослого. Сопротивление в принятии помощи при обучении двигательным навыкам.
Мимика (в том числе по фотографиям в данном возрасте). Гипомимичность: бедность мимических комплексов (улыбки, испуга, плача и т. д.). Напряженность, неадекватные гримассы.
Интеллектуальное развитие
Впечатление необычной выразительности, осмысленности взгляда в первые месяцы жизни.
Впечатление «тупости», непонимания простых инструкций.
Плохое сосредоточение внимания, его быстрая пресыщаемость. «Полевое» поведение с хаотической миграцией, неспособностью сосредоточения, отсутствием отклика на обращение. Сверхизбирательность внимания. Сверхсосредоточенность на определенном объекте.
Беспомощность в элементарном быту. Задержка формирования навыков самообслуживания, трудности обучения навыкам, отсутствие склонности к имитации чужих действий.
Отсутствие интереса к функциональному значению предмета.
Большой для возраста запас знаний в отдельных областях. Любовь к слушанию чтения, влечение к стиху. Преобладание интереса к форме, цвету, размеру над образом в целом. Интерес к знаку – тексту книги, букве, цифре, другим обозначениям. Условные обозначения в игре. Преобладание интереса к изображенному предмету над реальным. Сложность фабулы фантазий, игр, сверхценные интересы (к отдельным областям знаний, природе и т. д.).
Необычная слуховая память (запоминание стихов, других текстов). Необычная зрительная память (запоминание маршрутов, расположения знаков на листе, грампластинке, ранняя ориентация в географических картах).
Особенности временных соотношений: одинаковая актуальность впечатлений прошлого и настоящего.
Разница «сообразительности», интеллектуальной активности в спонтанной и заданной деятельности.
Речь
Слабость или отсутствие реакции на речь взрослого. Отсутствие фиксации взгляда на говорящем. Диссоциация между отсутствием реакции на слово и гиперсензитивностью к невербальным звукам, между «непониманием» простых бытовых инструкций и пониманием разговора, не обращенного, к ребенку.
Лучшая реакция на тихую, шепотную речь.
Запаздывание или отсутствие фазы гуления. Его неинтонированность. Запаздывание или отсутствие фазы лепета. Его необращенность к взрослому.
Запаздывание или опережение появления первых слов. Их необращенность к человеку, необычность, малоупотребимость. Эхолалии. Динамика накопления словаря: «плавающие» слова, регресс речи на уровне отдельных слов.
Запаздывание или опережение появления фраз. Их необращенность к человеку. Комментирующие, аффективные фразы. Фразы-аутокоманды. Фразы-эхолалии. Отставленные эхолалии. Эхолалии-цитаты. Эхолалии – обобщенные формулы.
Склонность к вербализации: игра фонематически сложными, аффективно насыщенными словами. Неологизмы. Монологи и аутодиалоги. Слова-отрицания.
Страхи эффективно насыщенных метафор. Склонность к декламации, рифмованию, акцентуации ритма. Отсутствие речи, о себе в первом лице (при хорошей фразовой речи). Неправильное употребление других личностных местоимений. Регресс фразовой речи; факторы, его провоцирующие.
Вычурность интонаций. Повышение высоты голоса к концу фразы. Невнятность, скомканность, свернутость речи, произношение лишь отдельных слогов. Разница развернутости речи, внятности произношения в спонтанной и заданной деятельности. Мутизм тотальный. Мутизм избирательный.
Игра
Игнорирование игрушки. Рассматривание игрушки без стремления к манипуляции. Задержка на стадии манипулятивной игры. Манипулирование лишь с одной игрушкой. Манипулирование с неигровыми предметами, дающими сенсорный эффект (зрительный, звуковой, тактильный, обо нятельный, проприоцептивный). Стереотипность манипуляций. Сохранение манипуляций, свойственных более раннему возрасту (щелкание пальцами, перебирание ими перед глазами). Символизация, одушевление неигровых предметов в сюжетной игре. Группировка игрушек и неигровых предметов по цвету, форме, размеру. Склонность к выкладыванию рядов, орнаментов.
Некоммуникативность игры. Игра в одиночку, в обособленном месте. Аутодиалоги в игре. Игры-фантазии, с перевоплощением в других людей, животных, предметы. Спонтанность сюжета игры, трудности введения и изменения ее фабулы извне.
Навыки социального поведения
Трудности усвоения режима. «Собственный» режим. Запаздывание формирования навыков: пользования ложкой, удержания чашки, одевания. Диссоциация между владением навыками в заданной и спонтанной деятельности. Затруднения в имитации действий взрослого. Отказ от помощи либо, наоборот, ее охотное использование. Регресс навыков еды и одевания.
Время появления навыков опрятности. Способ сообщения взрослому о потребности мочеиспускания или дефекации. Отсутствие сообщения, длительное «терпение» до высаживания. Страх горшка. Склонность к регрессу навыков. Связь с невротическими и психопатоподобными явлениями. Патологические привычки.
Психосоматические корреляции
Предрасположенность к аллергическим заболеваниям, аллергическим компонентам при общих инфекциях, аллергической реакции на лекарственные препараты. Связь ухудшения психического состояния с соматическим неблагополучием: тревоги, страхи, другие аффективные расстройства, стереотипии; временный регресс приобретенных навыков.
Манифестация проявлений аутизма после соматического заболевания.
Поэтому серьезное внимание следует уделить восприятию у ребенка ловкости движений. Важно учить бегать, прыгать, ходить, не шаркая ногами, без стука переставлять стулья и т. п.
Что должны сообщить родители специалистам. Для обследования детей с предположительным РДА существует ряд схем. Одной из наиболее известных и распространённых является диагностическая карта, предложенная К.С. Лебединской и О.С. Никольской. Её данные позволяют специалистам комплексно оценить нервно-психическое развитие ребёнка первых двух лет жизни и используются ими не только в целях диагностики, но и для определения содержания коррекционной работы. Для того, чтобы специалисты получили необходимую полную и объективную информацию, родители сообщают им сведения о развитии ребёнка в указанный период (согласно К.С. Лебединской, О.С. Никольской).
Для того, чтобы уточнить свои наблюдения и составить впечатление о ребенке родителям можно задать следующие вопросы:
1.
а) как ребенок засыпает: быстро или медленно, требует ли, чтобы с ним сидели, чтобы не гасили свет или что-то другое;
б) как спит: крепко, спокойно или мечется, вскрикивает, плачет, разговаривает во сне;
в) как просыпается: сразу или нет, в каком настроении: веселый, спокойный, раздражительный, в слезах.
2.
а) как предпочитает есть: охотно или нет, выбирает пищу или нет;
б) быстро ест или медленно;
в) как предпочитает есть: сам или с помощью взрослых;
г) как действует похвала или порицание, или ваша оценка ничего не меняет.
3. Замечаете ли вы проявления страха у ребенка:
а) в темной комнате;
б) при наказаниях, окриках, недовольстве взрослых его поведением или при других обстоятельствах (каких?);
в) как проявляется страх: ребенок плачет, убегает, зовет взрослых, справляется с этим сам (как?).
4. Чему радуется Ваш ребенок и что вызывает у его огорчение, недовольство, обиду; какова длительность его переживаний.
5. Умеет ли ребенок выразить сочувствие своим близким.
6. Какие эмоции наблюдаются в его игре, как он их проявляет: жалеет или наказывает куклу, доброжелателен он или нет к сверстникам.
7. Умеет ли ребенок отстаивать свои интересы перед родителями, братьями или сестрами, сверстниками.
8. Какими способами отстаивает свои интересы: находит аргументы, требует, плачет, упрашивает.
