Кровотечение — это истечение крови из сосудистого русла через дефект стенки сосуда. Кровотечения делятся:
а) по происхождению — на травматические, при которых сосуд разрывается, разрезается, и нетравматические, при которых сосуд разъедается болезненным процессом (туберкулез, язвенный процесс и т. д.);
б) виду кровоточащего сосуда (артериальные, венозные, капиллярные, паренхиматозные);
в) месту излития крови (наружные и внутренние);
г) времени возникновения (первичные и вторичные);
д) тяжести (молниеносные — из сердца и аорты; массивные — из крупных артерий и вен; острые — из сосудов среднего диаметра).
Артериальное кровотечение имеет следующие признаки: кровь вытекает алого цвета (насыщенная кислородом), высоким фонтаном и пульсирующей струей, что связано с чередованием сокращений и расслаблений сердечной мышцы. Опасно возможностью больших кровопотерь и быстрым обескровливанием.
Венозное кровотечение: кровь течет непрерывной струей темного цвета. При ранении крупных вен есть вероятность всасывания воздуха в просвет сосуда (воздушная эмболия), перенос его током крови в артерию и закупорка ее.
Капиллярное кровотечение характеризуется тем, что обычно оно необильное, кровь выступает в виде росы, по цвету она темнее, чем артериальная, но ярче, чем венозная. Такие кровотечения хорошо останавливаются давящей повязкой.
Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждении органов, имеющих паренхиматозное (губчатое) строение: легких, почек, печени, селезенки, поджелудочной железы и др. Это один из наиболее опасных видов кровотечения. Губчатые органы имеют развитую сеть кровеносных сосудов, которые заключены в ткань органа и не спадаются. Поэтому возникает обильное кровотечение артериально-венозного характера, самопроизвольно почти никогда не останавливающееся. Иногда может помочь только операция.
При наружном кровотечении кровь сразу же, в момент нанесения раны, вытекает на поверхность тела.
Внутреннее кровотечение имеет следующие виды:
• в просвет полого органа — желудка, кишечника, мочевого и желчного пузырей, матки. Они сообщаются с внешней средой, поэтому такие кровотечения называют еще скрытыми наружными, так как выделение крови наружу происходит, но не сразу, а через некоторое время. Однако оказывать помощь необходимо еще до выделения крови наружу, поэтому логичнее отнести эти кровотечения к внутренним;
• в замкнутую полость (плевральную, полость сердечной сорочки, брюшную, полость черепа). Оно может быть опасно большим количеством излившейся крови (например, в брюшной полости легко может поместиться вся кровь, циркулирующая в организме) и сдавливанием излившейся кровью внутренних жизненно важных органов (сердца, мозга), что может явиться причиной смерти;
• внутритканевое кровотечение — в межтканевые пространства и ткани. При этом образуются припухлости (гематомы) или кровоподтеки (синяки). Обширные скопления крови могут нагнаиваться, вследствие чего повышается температура тела.
При кровотечении возникают субъективные и объективные признаки, знание которых позволяет своевременно поставить правильный диагноз, что особенно важно при наличии у пострадавшего внутреннего кровотечения.
К субъективным признакам относятся ощущения, которые испытывает пострадавший (субъект) при кровотечении. Они зависят от понижения содержания кислорода в головном мозге (головокружение, мелькание и потемнение в глазах, звон в ушах и голове). Возникают жажда, тошнота, иногда — рвота, нарастает общая слабость.
Объективные признаки определяются с помощью органов чувств, приборов и аппаратов. К ним относятся типичный внешний вид пострадавшего (бледная кожа и слизистые оболочки, холодный пот, заостренные черты лица, запавшие глаза). Артериальное давление падает; пульс учащается (компенсаторная тахикардия), слабого наполнения и напряжения (иногда нитевидный, т. е. едва уловимый). Дыхание также учащается. Затем пострадавший теряет сознание. Смерть наступает в результате паралича дыхательного центра и остановки сердечной деятельности на почве тяжелой кислородной недостаточности.
Естественным следствием кровотечения является кровопотеря, т. е. состояние организма, возникающее в результате удаления из кровеносной системы какого-то количества крови и характеризующееся рядом патологических и приспособительных реакций.
Потеря 10–15 % от общего объема крови, равного 4,5–5 л, не вызывает нарушений в организме. Взрослый человек может не ощутить потерю 300–400 мл крови. Потеря 1/3 общего количества крови условно считается опасной для жизни, а потеря половины также условно считается смертельной.
Для поддержания необходимого уровня кровоснабжения жизненно важных органов в организме развивается сложный механизм адаптации, включающий в себя:
• спазм сосудов;
• учащение сердечной деятельности и дыхания;
• увеличение объема циркулирующей крови за счет привлечения ее из депо и тканевой жидкости.
У детей опасны для жизни меньшие, чем у взрослого человека, потери крови. Дети хуже переносят это состояние, потому что:
• ткани растущего организма нуждаются в большем притоке крови;
• общее количество крови в детском организме по отношению к массе тела меньше (1/16), чем у взрослого человека (1/13);
• свертывающая система и другие механизмы компенсации кровопотери у детей еще находятся в стадии формирования и развития.
В связи с этим остановка кровотечения детям проводится в первую очередь, а затем — остальным пострадавшим.
Основная работа по восстановлению кровопотери падает на сердечно-сосудистую систему, поэтому в пожилом возрасте, когда сердце и сосуды уже не обладают достаточными резервами, наблюдаются худшие исходы.
Реакция организма на кровопотерю зависит:
• от скорости кровотечения (острое малокровие может наступить при сравнительно малой кровопотере, но произошедшей очень быстро, так как механизмы компенсации не успевают развиться);
• предшествовавшего состояния организма: голодание, утомление, переохлаждение или перегревание, нервно-психическая травма, механические повреждения, сопутствующие заболевания, склероз сосудов, органические пороки и функциональные нарушения сердечной деятельности являются неблагоприятными моментами. Поэтому при оценке ситуации надо исходить не столько из количества потерянной крови, сколько из состояния человека на момент кровотечения.
Кровопотеря может быть результатом травмы, инфекционного или соматического заболевания (туберкулез, язвенный процесс, рак, аневризмы сосудов); лечебных кровопусканий, применения пиявок, взятия крови у доноров (искусственная кровопотеря); имеет место также физиологическая кровопотеря во время менструального цикла, которая иногда может находиться на грани с патологией.
Наиболее частыми осложнениями кровотечения являются острое малокровие (анемия) и воздушная эмболия, так как при вдохе в зияющую вену может всосаться воздух.
Существуют следующие виды остановки кровотечения (ОК): самопроизвольная, временная и окончательная.
Самопроизвольная OK (т. е. без внешнего вмешательства) возможна при повреждении капилляров, мелких артерий и вен. Во время кровотечения усиливается работа свертывающей кровь системы, в результате образуется сгусток, закрывающий отверстие в стенке сосуда. Срабатывают также другие механизмы адаптации. Сгустки образуются и в крупных сосудах, но высокое артериальное давление, имеющееся в более близких к сердцу сосудах, выталкивает их из раны, не дав окрепнуть и осесть.
Временная ОК производится в момент его возникновения в порядке оказания самостоятельной или взаимной помощи и на короткий срок, чтобы выиграть время и подготовиться к его окончательной остановке.
Окончательная ОК проводится в условиях лечебного учреждения при оказании квалифицированной медицинской помощи. Ее методы и средства значительно отличаются от тех, которые применяются на месте происшествия.
На месте происшествия применяются следующие способы временной ОК.
1. Приподнятое положение поврежденной части тела применяется для того, чтобы уменьшить кровотечение: оно уменьшается, хотя и не останавливается. Однако дальнейшее оказание помощи облегчается. Затем применяется другой способ остановки. Приподнятое положение осуществляется при повреждении конечностей, при носовом кровотечении и при истечении крови из полости рта, при легочном кровотечении, при выделении крови из уха.
2. Пальцевое прижатие артерии за пределами раны. Артерии прижимаются к костным образованиям; в ближайшей к месту повреждения точке; двумя — четырьмя пальцами; преимущественно выше раны (за исключением сосудов на голове и шее).
Правильно выполненное пальцевое прижатие обеспечивает выключение артерии достаточно полное, но кратковременное, не дольше 15–20 минут. Более длительная остановка кровотечения при помощи пальцевого прижатия сосуда невозможна, так как это требует большой физической силы, утомительно и практически исключает возможность транспортировки. Этот прием важен при подготовке к наложению повязки, жгута, при его перенакладывании. За это время сосуд часто тромбируется, тогда временная остановка может оказаться окончательной.
На рисунке 8.1 показано, в каких местах и к каким образованиям прижимаются артерии.
Рис. 8.1. Места прижатия артерий: 1 — височной; 2 — локтевой; 3 — лучевой; 4 — наружной челюстной; 5 — сонной; 6 — подключичной; 7 — плечевой; 8 — подмышечной (подкрыльцовой); 9 — бедренной; 10 — тыльной артерии стопы; 11 — задней большеберцовой
Височная артерия прижимается (ниже раны) к височной кости впереди ушной раковины на уровне или чуть выше козелка в случае кровотечения на виске или волосистой части головы.
Наружная челюстная артерия прижимается (ниже раны) к нижней челюсти примерно в середине ее нижнего края в случае кровотечения из мягких тканей лица.
Общая сонная артерия прижимается к шейным позвонкам ниже раны в бороздке на шее между кивательной мышцей и трахеей под углом нижней челюсти.
Подключичная артерия прижимается в надключичной ямке по задней поверхности ключицы вниз к первому ребру в случае кровотечения в области надплечья или верхней трети плеча.
Плечевая артерия прижимается к плечевой кости в верхней трети внутренней поверхности плеча в случае кровотечения в области нижней и средней трети плеча и локтевого сгиба.
Артерия локтевого сгиба прижимается по внутреннему краю локтевого сустава (в том месте, куда прикладывается наконечник фонендоскопа при измерении артериального давления) в случае кровотечения в области предплечья. В этих случаях чаще применяется сгибание руки в локтевом суставе.
Лучевая артерия прижимается к лучевой кости на запястье (нижняя треть предплечья на стороне большого пальца, там, где обычно прощупывается пульс) в случае кровотечения в области кисти.
Локтевая артерия прижимается к локтевой кости на том же уровне, что и лучевая артерия, но на стороне мизинца в случае кровотечения в области кисти.
Бедренная артерия может быть прижата в следующих точках:
а) в паховой области к тазовой кости — при кровотечении в верхней трети бедра (рис. 8.2);
б) к бедренной кости в верхней трети внутренней поверхности бедра при кровотечении в средней и нижней части бедра.
Рис. 8.2. Прижатие бедренной артерии
Подколенная артерия прижимается к задней поверхности коленного сустава, т. е. в подколенной ямке, при кровотечении в области голени (чаще применяется сгибание в коленном суставе).
Задняя большеберцовая артерия прижимается сзади или сбоку внутренней лодыжки при кровотечении из тканей ступни.
Тыльная артерия стопы прижимается в первом межпальцевом промежутке примерно на середине тыльной поверхности стопы при кровотечении в области пальцев стопы.
Брюшная аорта прижимается кулаком к позвоночнику на уровне пупка в случае внутреннего кровотечения. Возможность эффективного прижатия ограничена органами и тканями, прикрывающими аорту: кишечником, мышцами передней брюшной стенки, подкожным жировым слоем, как правило, хорошо выраженным на животе, в случае беременности — увеличенной маткой.
3. Максимальное сгибание конечностей. Для остановки кровотечения на время транспортировки применяют прижатие артерий путем фиксации конечности в определенном положении (рис. 8.3). При ранении подключичной артерии остановить кровотечение можно максимальным отведением рук назад с фиксацией их на уровне локтевых суставов с помощью косынки, другого мягкого материала или брючного ремня (не путать с использованием брючного ремня в качестве импровизированного жгута для остановки кровотечения!). Прижать подколенную артерию можно, согнув ногу в коленном суставе и связав бедро с голенью. Для прижатия бедренной артерии ногу необходимо согнуть дважды: в коленном и тазобедренном суставах и фиксирующим материалом «связать» ее с туловищем.
Рис. 8.3. Способы форсированного сгибания конечности и фиксирование ремнем
Этот способ ОК можно дополнить применением валика.
Останавливая кровотечение из ран на предплечье, плече, бедре или голени, в сгиб кладут валик из ваты, скатки бинта или туго свернутой ткани, конечность максимально (до отказа) сгибают и закрепляют в таком положении с помощью платка, ремня, бинта, полотенца и т. д. Оставлять конечность в таком положении можно на те же сроки, что и жгут. В таких случаях валик применяется для усиления давления на сосуд, но можно обойтись и без него.
Валик (индивидуальный перевязочный пакет, неразвернутый бинт и др.) применяется при ранении крупных суставов (плечевого, локтевого, тазобедренного, коленного). Он вкладывается в сустав, конечность сгибается и дополнительно фиксируется с помощью косынки, полотенца и пр.
Этот способ ОК непригоден при переломах костей или сильных ушибах.
4. Тугая тампонада раны — это плотное введение стерильных марлевых тампонов в полость раны. Она показана при кровотечениях из глубоких ран и при повреждениях областей с мощными мышцами, когда трудно наложить жгут, а также при носовых и маточных кровотечениях, но возможна и при других его локализациях.
Нельзя тампонировать поврежденную подколенную ямку, так как это обычно приводит к омертвению конечности; рану в области головного мозга, так как это может привести к его повреждению тампоном, осколком кости или обломком ранящего предмета. Нельзя вводить тампон в ухо. Следует избегать тампонирования глубоких ран внутренней поверхности плеча и бедра, чтобы не передавить плечевую и бедренную артерии.
5. Наложение давящей повязки применяется при капиллярном, венозном кровотечении и при кровотечении из мелких артерий. Она наиболее эффективна при повреждении мягких тканей, лежащих тонким слоем на костях. При этом на рану накладывается стерильная салфетка, сверху — валик и все туго прибинтовывается.
6. Применение жгутов. Этот способ ОК вполне надежный, но весьма травматичный. Наложение жгута опасно значительным нарушением кровоснабжения конечности, вследствие чего после его снятия могут развиться трофические изменения, вплоть до омертвения и потери конечности.
Жгуты бывают матерчатые и резиновые, стандартные (типовые) и импровизированные, т. е. из подручных средств — косынки, полотенца, шарфа, ремня для брюк и др.
Основные правила наложения жгута на артерию:
• жгут накладывается при кровотечении из крупной артерии, в основном на конечности — на плечи и бедра; возможно наложение жгута восьмиобразно на надплечье и паховую область; в исключительных случаях жгут можно наложить на шею с хорошей защитой противоположной стороны и обязательным индивидуальным наблюдением;
• жгут накладывают выше раны и возможно ближе к ней поверх тканевой прокладки (одежда, косынка, полотенце и др.), чтобы не прищемить кожу;
• жгут должен быть виден, т. е. его нельзя закрывать шиной, одеждой;
• замок жгута должен быть легко доступен;
• через каждые 30 минут необходимы 15—20-минутные перерывы для отдыха конечности;
• на время перерывов жгут полностью снимают и заменяют пальцевым прижатием;
• у детей его разрешается применять с трехлетнего возраста, до этого рекомендуется использовать давящую повязку;
• жгут держат летом у взрослого человека не более двух часов, исключая перерывы, у ребенка — не более одного часа. Зимой время наложения жгута уменьшается у взрослых и детей в 2 раза;
• под один из витков жгута вкладывают записку с указанием точного времени наложения (дата, час с минутами и учетом части суток) и фамилии человека, наложившего жгут (последнее — наличие фамилии — желательно, но не обязательно).
Если без жгута нельзя обойтись, а время транспортировки превышает предельную длительность его наложения, необходимо сокращать время наложения, удлиняя перерывы, чаще заменять жгут пальцевым прижатием. Если и этого будет недостаточно, то, видимо, придется пожертвовать конечностью ради спасения жизни пострадавшего.
Жгут наложен правильно, если:
• кровотечение немедленно прекратилось;
• исчез периферический пульс на поврежденной конечности;
• конечность стала бледной и прохладной.
При наложении жгута чаще всего допускаются следующие ошибки:
• применение без достаточных показаний;
• наложение без тканевой прокладки и далеко от раны;
• плохое закрепление концов жгута;
• отсутствие записки о времени наложения;
• чрезмерное либо недостаточное затягивание жгута.
При чрезмерном затягивании жгута конечность становится очень холодной и резко бледной, есть опасность омертвения тканей и развития параличей.
При недостаточном затягивании жгута кровотечение не останавливается, а усиливается, возможна большая кровопотеря. Поврежденная конечность теплеет и приобретает синюшную окраску из-за венозного застоя: сдавливаются более поверхностно расположенные вены, а артерии остаются широкими.
7. Использование холода (носовое, внутреннее кровотечение) или груза, который накладывается на повязку, закрывающую рану.
Оказание первой помощи при некоторых видах кровотечений
Носовое кровотечение. Причинами могут быть ранения и ушибы носа, расчесы, язва перегородки носа, сильное сморкание, переломы черепа, повышение артериального давления, чрезмерная физическая нагрузка, многократное чихание, грубая прочистка носа, употребление лекарств, снижающих свертываемость крови (например, аспирина), перегревание, заболевания печени, крови, некоторые инфекции — грипп, скарлатина и др.
Первая помощь при носовом кровотечении:
• больного (пострадавшего) следует усадить с наклоном головы вперед и в сторону кровотечения;
• ввести в ноздрю марлевый тампончик, слегка смоченный водой, сосудосуживающим препаратом (например, нафтизином), раствором перекиси водорода или адреналина;
• положить на переносицу и область носа холод — пузырь со льдом, снег в пакете, холодные примочки;
• пальцами прижать крыло носа на стороне кровотечения к носовой перегородке;
• успокоить пострадавшего;
• убедить пострадавшего в том, что разговор, напряжение, резкие движения, кашель и сморкание усилят кровотечение;
• при перегревании перевести человека в тень;
• положить холодные компрессы на голову и грудь;
• кровь, попадающую в рот, пострадавший должен выплевывать.
Скорую помощь необходимо вызвать, если:
• кровотечение сильное, не останавливается в течение 30 минут;
• сочетается с травмой головы или шеи;
• наблюдается спутанность речи;
• сопровождается головной болью.
В случае повторных и частых носовых кровотечений следует обратиться за консультацией к врачу.
При носовом кровотечении не следует:
• укладывать пострадавшего;
• запрокидывать его голову;
• разрешать глотать кровь, попавшую в рот;
• давать горячую пищу и питье;
• разрешать сморкаться;
• оставлять пострадавшего одного.
Кровотечение из уха может быть вызвано повреждением ушной раковины, разрывом барабанной перепонки, переломом костей черепа, распадающейся опухолью.
Первая помощь при кровотечении из уха:
• пострадавшему надо помочь занять полулежачее положение с наклоном головы в больную сторону;
• наложить на ухо рыхлую повязку;
• в случае ранения рану обработать и наложить стерильную повязку;
• при полной или частичной ампутации ушной раковины ампутированный фрагмент надо сохранить — возможно приживление;
• при подозрении на перелом костей черепа необходимо срочно вызвать скорую помощь;
• при удовлетворительном состоянии пострадавшего возможна его транспортировка в лечебное учреждение собственными силами и средствами.
При кровотечении из уха нельзя:
• вводить в ухо тампон;
• греть его, чтобы снять боль;
• оставлять больного одного.
Кровотечение из полости рта возможно при травме ротовой полости; после удаления зуба; при раннем извлечении тампона из лунки; при переломе челюсти; при распаде опухоли.
Первая помощь при кровотечении из полости рта:
• положить в кровоточащую лунку комочек ваты и плотно сжать зубы;
• пострадавшего усадить;
• на место кровотечения положить марлевую салфетку, смоченную раствором перекиси водорода;
• по мере пропитывания салфетки кровью менять ее.
Пострадавшего необходимо доставить в больницу, если:
• есть глубокая рана на языке, губах или внутренней поверхности щеки;
• после удаления зуба кровотечение из лунки не прекращается;
• есть подозрение на перелом челюсти;
• у пострадавшего выбит зуб;
• выбитый зуб надо сохранить.
При кровотечении из ротовой полости нельзя:
• полоскать рот (это препятствует остановке кровотечения);
• давать горячую пищу и питье в течение 12 ч после прекращения кровотечения (оно может возобновиться);
• оставлять пострадавшего одного.
Кровотечения из половых органов могут быть вызваны следующими причинами: обильная менструация, выкидыш, заболевания матки (фибромиома, туберкулез, рак и др.), отслойка плаценты во время беременности. Во время беременности любое кровотечение опасно как для будущего ребенка, так и для самой женщины. Признаки: умеренное или сильное истечение крови из половых органов; боль внизу живота; другие симптомы острого малокровия, описанные ранее.
Первая помощь при кровотечении из половых органов:
• выяснить, не беременна ли пострадавшая;
• если женщина беременна, срочно вызвать скорую помощь или отвезти женщину в больницу;
• в ожидании скорой помощи уложить больную спиной на щит, приподняв его ножной конец, с чуть согнутыми в коленях ногами (для уменьшения напряжения мышц живота);
• нельзя давать аспирин, так как он может усилить кровотечение;
• если беременности нет, больную надо уложить в описанную ранее позу;
• постараться обеспечить полный покой;
• дать гигиенические прокладки или полотенце;
• если кровотечение вызвано обильной и очень болезненной менструацией, дать болеутоляющее и спазмолитическое средство;
• кровотечение любой другой природы требует консультации с врачом-гинекологом.
Нельзя игнорировать даже незначительные кровотечения во время беременности.
