Прямокишечно–влагалищные свищи
Этиология.
Прямокишечно–влагалищные свищи наиболее часто формируются в результате акушерской травмы – разрыва промежности III степени при родах (крупный плод, тазовое предлежание, наложение акушерских щипцов, плодоразрушающие операции). Возможно возникновение прямокишечно–влагалищных свищей вследствие гинекологических, проктологических операций, насильственной травмы.
Клиническая симптоматика.
Наиболее часто прямокишечно–влагалищные свищи травматического генеза бывают низкого и среднего уровня, располагаются на задней или заднебоковой стенке влагалища и открываются в анальном канале или области сфинктера прямой кишки. Свищи бывают малых (точечные) и больших (более 1 см) размеров.
При точечных свищах больных беспокоит непроизвольное отхождение газов из влагалища, при свищах больших размеров – недержание газов и кала, жжение, зуд во влагалище вследствие мацерации слизистой оболочки вокруг свища, а также кольпита. Часто прямокишечно–влагалищные свищи сочетаются с грубой рубцовой деформацией промежности и задней стенки влагалища, несостоятельностью тазового дна и сфинктера прямой кишки.
Высокие прямокишечно–влагалищные свищи образуются на 7–9–е сутки после гинекологических или проктологических операций вследствие несостоятельности швов на кишке. Проявляются подобные свищи отхождением газов и кала из влагалища, болями внизу живота, лихорадкой, интоксикацией, гнойными обильными выделениями из влагалища. Свищевой ход может располагаться в инфильтрате.
Диагностика
Для диагностики прямокишечно–влагалищного свища применяют три способа:
1. осмотр влагалища с помощью зеркал
2. ректовагинальное двуручное исследование
3. зондирование свищевого хода.
При осмотре необходимо определить локализацию свищевого хода во влагалище, состояние тканей вокруг него, выраженность рубцовых изменений стенки влагалища, промежности, анальной области. Влагалищное исследование позволяет уточнить, расположен ли свищевой ход в инфильтрате, его размеры, консистенцию. Зондирование помогает определить направление свищевого хода и его отношение к сфинктеру прямой кишки. Для более точного определения локализации свища используют ректороманоскопию.
Фистулография необходима при прямокишечно–влагалищных свищах с затеками.
Лечение.
Выбор метода лечения прямокишечно–влагалищных свищей зависит от совокупности основных характеристик: состояния окружающих тканей, анатомической и функциональной состоятельности мышц тазового дна, включая сфинктер прямой кишки.
Рис. 19.1. Прямокишечно–влагалищные свищи: 1 – высокого уровня; 2 – низкого уровня
При прямокишечно–влагалищных свищах низкого и среднего уровня показано хирургическое лечение. При прямокишечно–влагалищных свищах высокого уровня предпочтительна консервативная тактика: высокие клизмы, мазевые тампоны во влагалище, местная санация влагалища, общеукрепляющая, иммуностимулирующая терапия. После консервативного лечения свищ может закрыться самостоятельно. При отсутствии эффекта от консервативной тактики проводится хирургическое лечение хирургами–проктологами.
