Дефицит к‑витаминзависимых факторов

Развитие данной патологии обусловлено нарушением синтеза в клетках печени (гепатоцитах), а также понижением концентрации в плазме факторов VII, X, II и IX.

По механизму развития выделяют следующие виды данного синдрома:

1) обусловленный недостаточным образованием в кишечнике витамина К (геморрагическая болезнь новорожденных, К‑гиповитаминоз при энтеропатиях и кишечном дисбактериозе медикаментозного генеза);

2) формы, связанные с недостаточным всасыванием этого жирорастворимого витамина из‑за отсутствия желчи в кишечнике, например при механической желтухе;

3) при конкурентном вытеснении витамина К из цепочки обмена веществ его функциональными антагонистами, такими веществами являются: кумарины, варфарины, фенилины;

4) формы, обусловленные поражением паренхимы печени (острые дистрофии печени, паренхиматозные гепатиты, циррозы и паразитарные поражения).

Формы, характеризующиеся недостаточностью витамина К, в том числе и действием «непрямых» антикоагулянтов, отличаются от поражений паренхимы печени тем, что при них нарушаются не все этапы синтеза факторов II, VII, X и IX, а лишь его конечная фаза.

Незавершенные предшественники факторов II, VII, X и IX обозначаются аббревиатурой PIVKA (Proteins Induced by Vitamin K Absence,  т. е. белки, индуцируемые отсутствием витамина К).

Для правильного понимания механизмов развития геморрагического синдрома необходимо учитывать значимость и динамику развития депрессии отдельных К‑витаминзависимых факторов.

Из всех факторов наиболее тяжелую кровоточивость (гематомного типа) дает дефицит фактора IX, менее выраженную смешанного типа – дефицит VII, а дефицит факторов X и II менее опасен, приводит к развитию кровоточивости синячкового типа.

Депрессия факторов VII, X, IX и II возникает при К‑гиповитаминозе не одномоментно, а последовательно.

Следует отметить, что данный факт объясняется временем циркуляции данных факторов в крови.

Период полувыведения фактора VII составляет 2–6 ч, в связи с чем он первым снижается при К‑гиповитаминозе и лечении кумаринами. В дальнейшем отмечается снижение факторов IX и X, период полувыведения которых составляет соответственно около 30–36 и 48 ч. Протромбин снижается намного позже (период полувыведения – около 4 дней). В том же порядке происходит и восстановление уровня факторов после отмены антикоагулянтов и устранения К‑гиповитаминоза: быстро нормализуется фактор VII, позже – факторы IX и X, а затем еще несколько дней сохраняется дефицит только протромбина.

Диагностика

Одним из самых распространенных методов диагностики дефицита К‑витаминзависимых факторов свертывания и контроля за антикоагулянтной терапией является протромбиновый тест.

Данный тест регистрирует выраженный дефицит факторов протромбинового комплекса. Также тест контролирует депрессию лишь 3 из 4 К‑витаминзависимых факторов (VII, X и II), тогда как уровень фактора IX, участвующего только во внутреннем механизме свертывания, на нем не отражается.

Следует отметить, что непосредственно с дефицитом фактора IX связаны наиболее тяжелые кровотечения гематомного типа.

У некоторых больных с К‑витаминной недостаточностью, особенно при приеме быстродействующих антикоагулянтов, уровень фактора IX может снижаться рано, и в этой ситуации кровотечения иногда возникают при еще достаточно высоком протромбиновом показателе.

В связи с этим при всех видах недостаточности К‑витаминзависимых факторов, а также для контроля за терапией антикоагулянтами непрямого действия используют не только протромбиновый тест, но и тест, чувствительно реагирующий на депрессию фактора IX (активированное парциальное тромбопластиновое время, или аутокоагуляционный тест).

Преимущество данного теста состоит в том, что его выполнение не требует применения специальных реактивов.